Легочная тромбоэмболия (ТЭЛА).

Легочная тромбоэмболия занимает значительное место среди причин заболеваемости и летальности у хирургических пациентов.

 

Факторы риска возникновения ТЭЛА [51]:

· генетическая предрасположенность;

· возраст;

· онкология;

· тромбоэмболии в анамнезе;

· ожирение;

· курение;

· варикозные вены;

· прием эстрогенов;

· беременность;

· общая анестезия;

· иммобилизация;

· наличие центрального венозного катетера;

· трансфузии.

 

Профилактика тромбоэмболий зависит от вида оперативного вмешательства (Табл. 13) [54].

 

Таблица 13

Профилактика ТЭЛА у хирургических пациентов

Характеристика пациентов и риск	Рекомендации
Малая хирургия, возраст менее 40 лет	Ранняя и постоянная мобилизация
Небольшая хирургия, 40-60 лет или дополнительные факторы риска	Низкие дозы НФГ 5 т.ед 2 р/сут или НМГ менее 3400 ед/сут
Большая хирургия, возраст менее 40 лет	Низкие дозы НФГ 5 т.ед 2 р/сут или НМГ менее 3400 ед/сут
Небольшая хирургия, более 60 лет или дополнительные факторы риска	Низкие дозы НФГ 5 т.ед 3 р/сут или НМГ более 3400 ед/сут
Большая хирургия, возраст более 40 лет или дополнительные факторы риска	Низкие дозы НФГ 5 т.ед 3 р/сут или НМГ более 3400 ед/сут
Хирургические пациенты, старше 40 лет, множество факторов риска, ортопедические операции, политравма, травма спинного мозга	Низкие дозы НФГ 5 т.ед 3 р/сут или НМГ более 3400 ед/сут в сочетании с компрессионными чулками или пневматической компрессией
Пациенты с высоким риском кровотечения	Механическая профилактика до снижения риска кровотечения
Пациенты высокого риска, включая большую онкохирургию	Профилактика НМГ до выписки из больницы

 

Клинические проявления вариабельны и зависят от массивности эмболизации – от бессимптомной формы до коллапса и шока [93].

 

Наиболее частые проявления

· диспноэ;

· боль в грудной клетке;

· кровохарканье.

 

Лечение и профилактика [43, 102]

· оксигенотерапия;

· инфузионная терапия;

· антикоагулянты (предпочтение отдается низкомолекулярным гепаринам);

· результаты применения тромболитической терапии противоречивы [122];

· установка кава-фильтра ограничивается пациентами, которым по каким-то причинам противопоказаны антикоагулянты [122].

 

Аспирация

• высокий риск у пациентов с замедленной желудочной эвакуацией;

• кишечной непроходимостью;

• ожирением;

• беременностью;

• слабостью гастро-эзофагального сфинктера.

 

Тяжелый пневмонит связан с аспирацией более 25 мл жидкого содержимого желудка с рН менее 2,5.

 

Профилактика аспирационной пневмонии [75]:

А. Физические методы:

- за 6-8 часов перед оперативным вмешательством прекратить прием пищи, провести эвакуацию желудочного содержимого с помощью назо- или орогастрального зонда;

- у здоровых не тучных пациентов позволительно самостоятельное опорожнение полости желудка.

- возможен прием воды не позднее 2 часов до операции;

- выход из анестезии в положении на боку.

Б. Медикаментозные средства [117]:

1. Антациды (натрия цитрат – эффективен в течение 30 минут после приема):

- ¯ рН желудочного содержимого.

2. Антагонисты Н₂-гистаминовых рецепторов (ранитидин, циметидин):

- ¯ рН желудочного содержимого;

- ¯ объема желудочного содержимого;

– при в/в введении начало действия через 30 минут, максимальный эффект – 60-90 минут, эффективен в течение 4-8 часов.

3. Ингибиторы протонной помпы (омепразол):

- ¯ рН желудочного содержимого;

- эффективны при введении 2-х последовательных доз (вечером и утром);

- эффективны в плановой анестезиологии.

4. Метоклопрамид:

- повышается тонус нижнего эзофагального сфинктера;

- активизирует перистальтику желудка;

- 10 мг в/в препарата снижает объем желудочного содержимого ч-з 15 мин;

- может вызывать экстрапирамидные расстройства.

5. Профилактическое применение антибиотиков не рационально.

В. Анестезиологическая тактика:

1. Методики проводниковой анестезии более безопасны:

- позволяет снизить риск аспирации.

2. Общая анестезия:

- необходимо использование всех профилактических методов;

- обязательна оценка наличия «трудного дыхательного пути»;

- при наличии «ТДП» – фиброоптическая интубация;

- при отсутствие признаков «ТДП» и наличии других факторов повышенного риска регургитации и аспирации:

· быстрая последовательная интубация;

· прием Селлика с начала индукции до интубации трахеи и раздувания манжетки эндотрахеальной трубки;

· отказ от масочной вентиляции после проведения адекватной преоксигенации;

· использование эндотрахеальной трубки с раздувной манжеткой - стандартный метод защиты воздухоносных путей в ходе ИВЛ;

· экстубация только после восстановления защитных рефлексов.