Сочетание кардиогенного и гиповолемического шока.

 

Факторы риска:

 

1) кардиогенный шок вследствие тампонады полости перикарда, ранения коронарных сосудов (травматический инфаркт миокарда) или извращения работы миокарда;

 

2) гиповолемический шок в результате кровопотери;

 

Диагностические критерии:

 

1) наличие раны в проекции сердца или паракардиальной зоне на передней, боковой и задней поверхности грудной клетки;

2) кратковременная или пролонгированная потеря сознания (обморок, спутанность сознания) с момента травмы;

3) чувство страха смерти и тоска;

 

4) затруднение дыхания различной степени выраженности;

 

5) тахипноэ (ЧДД до 30-40 в 1 мин);

 

6) пальпаторно * – ослабленный или отсутствующий сердечный толчок;

 

7) перкуторно * – расширение границ сердца;

 

8) аускультативно * - глухие или неопределяемые тоны сердца;

 

9) патологические шумы - «шум мельничного колеса», «журчащий шум» и т. п.;

 

 

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

10) тахикардия;

 

11) низкое АД;

 

12) ЭКГ - признаки: снижение вольтажа зубцов, конкордатное смещение интервала ST вверх или вниз, сглаженность или инверсия зубца Т; при ранении венечных артерий – изменения, характерные для острого инфаркта миокарда; нарушения внутрижелудочковой проводимости – глубокий зубец Q, зазубренность и расширение комплекса QRS; при повреждении проводящих путей – признаки блокады.

* наличие подкожной эмфиземы, наличие крови в перикарде и средостении, пневмоторакс могут скрыть указанные физикальные признаки.

Для тампонады полости перикарда характерны:

 

1) триада Бека: падение АД, увеличение ЦВД, глухость тонов сердца;

 

2) набухание и напряжение шейных вен в сочетании с гипотонией;

 

3) парадоксальный пульс (часто пульс бывает малым и аритмичным);

 

4) расширение границ сердечной тупости в поперечнике;

 

5) систолическое АД обычно менее 70 мм рт. ст.;

 

6) снижение систолического АД при вдохе на 20 и более мм рт. ст. 4

 

7) диастолическое давление крайне низкое или не определяется;

 

8) ЭКГ - признаки: снижение зубца R, инверсия зубца Т, признаки

 

электромеханической диссоциации.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1) визуальная ревизия раны и определение траектории раневого канала;

 

2) перкуторное определение границ сердечной тупости;

 

3) перкуссия грудной клетки для установления факта наличия сопутствующего пневмоторакса и / или гемоторакса;

4) аускультация для выявления нарушения функции сердца и легких на стороне поражения;

5) измерение АД и подсчет ЧСС;

 

6) подсчет ЧДД;

 

7) визуальное выявление признаков высокого ЦВД (набухшие поверхностные шейные вены, одутловатость лица);

8) определение уровня ЦВД после катетеризации магистральных вен;

 

9) определение уровня сознания.

Тактика оказания неотложной помощи:

1) при бессознательном состоянии пострадавшего – восстановление проходимости дыхательных путей (тройной прием Сафара, воздуховод);

2) при тампонаде перикарда – пункция перикарда по Ларрею и эвакуация жидкой крови из полости перикарда; допускается дренирование полости перикарда подключичным катетером;

 

3) инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов: если АД не определяется, то скорость инфузии должна составлять 300-500 мл / мин; при шоке I-II степени вводят в / в струйно до 800-1000 мл полиионных растворов; при более выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в / в введение декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5-10 мл / кг до стабилизации АД на уровне 90-100 мм рт. ст.;

4) обезболивание

 

5) при психомоторном возбуждении – седативные препараты;

 

6) кислородотерапия;

 

7) при выраженной гипоксии – интубация трахеи, ИВЛ;

 

8) в случае, если в сердце находится ранящий предмет (холодное оружие), то последний удаляют *

9) при остановке эффективного кровообращения – ресусситационные мероприятия *;

 

 

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

10) транспортировка пострадавшего в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом.

 

* бытующая рекомендация оставлять холодное оружие в полости сердца при транспортировке имеет серьезные, а порой смертельные недостатки:

1) инородное тело в сердце отнюдь не обладает ролью тампона; опасность кровопотери при удалении холодного оружия сильно преувеличена, ибо сердце при систоле само «замыкает» раневой канал, т. к. три мышечных слоя миокарда сокращаются в противоположных направлениях;2) неудаленное холодное оружие несет реальную опасность повреждения коронарных

 

сосудов и проводящих путей при каждом сокращении сердца;

 

3) при остановке сердца неудаленное холодное оружие существенно затрудняет проведение реанимационного пособия.

* единственным противопоказанием для удаления холодного оружия из сердца является форма ударного конца (типа «рыболовного крючка» или «гарпуна»), повреждения которыми наблюдаются крайне редко.

 

* при тампонаде перикарда до производства ресусситации необходима пункция перикарда по Ларрею и эвакуация жидкой крови.

Перечень основных медикаментов:

 

1) 0,85% раствор натрия хлорида;

 

2) декстран -60

 

3) 0,25% раствор новокаина

 

4) диазепам

 

5) оксибутират натрия

 

6) допамин

 

9) наркотические анальгетики