Клінічна психологія в ендокринології

Психопатологічні зміни, які відзначаються при ендокринних захворюваннях, М.Блейлер об’єднав у рамки ендокринного психосиндрому (він включає тільки ті психічні порушення, які спричинені ендокринною патологією): розлади настрою, порушення спонук і психічної активності, змінені інстинкти і потяги.

У ендокринологічній клініці на формування ВКХ значно впливають зміна соціального статусу хворого, необхідність тривалого (інколи пожиттєвого) лікування, тривалі госпіталізації, зміна зовнішності і тіло- будови.

Цукровий діабет. Зміна поведінки, настрою та ставлення до оточуючого. Підвищена дратівливість і швидка стомлюваність, підвищена емоційність. Типовими є сексуальні проблеми (психогенна імпотенція, імпотенція, пов’язана з судинними та ендокринологічними чинниками); тривожність і депресивні переживання; астено-іпохондричні, обсесивні та істеріоформні розоади.

При гіпоглікемії частіше відзначаються тривога, занепокоєння, агресивність стосовно оточуючих. Гіпоглікемією також зумовлені когнітивні розлади: послаблення пам’яті, недостатня критичність до свого захворювання, відсутність ініціативи.

Серед психотерапевтичних заходів найбільш ефективною виявляється поведінкова психотерапія, яка спрямована на покращення самоконтролю над захворюванням.

Тиреотоксикоз (базедова хвороба). Для хворих властива тривожність, розлади сну, вдавана веселість, метушливість. Основні психічні порушення носять неврозопідбний характер: непосидючість, дратівливість, недостатня здатність до концентрації, поспішність, швидка втомлюваність, лякливість, відсутність наполегливості к досягненні цілей, схильність до коливання настрою. Хворі погано переносять очікування, відзначається підвищена потреба у русі, погано переносять спеку.

При акромегалії багато дослідників відзначають апатію і астенію. У хворих часто відзначаються сонливість, в’ялість, відсутні реакції на зміну своєї зовнішності, що, на думку Б.А.Целібеєва, пов’язано з емоційним потьмянінням, котре, при цьому не призводить до байдужості за долю своїх близьких, щодо своєї роботи. Періодично у цих хворих можуть спостерігатися стани дисфорії. У багатьох спостерігаються розлади пам’яті близькі до аменстичного синдрому. Мають місце психросенсорні порушення за типом порушення "схеми тіла".

3.2.

Психіка хворого може травмуватися на всіх етапах хірургічного лікування. Тому доцільно розглядати динаміку переживань відповідно до етапів лікування.

Діагностичний етап.

Повідомлення пацієнту про необхідність операції може викликати розгубленість і навіть шок. Особливо часто це відбувається тоді, коли пацієнту, який має відносно хороше соматичне самопочуття, раптово повідомляють максимум негативної інформації про його діагноз, щоб одразу схилити його до прийняття рішення про операцію.

Найчастіше зустрічаються такі реакції на повідомлення про необхідність операції:

- тривожні стани з ажитацією,

- депресивні реакції (інколи з ризиком суїциду),

- недовіра і гнів,

- заперечення хвороби.

Тут потрібно враховувати преморбідні особливості особистості:

§ тривожних і чутливих пацієнтів треба заспокоїти і вселити їм надію на благополучний результат;

§ ригідних і впертих, які відмовляються – переконати, використовуючи аргументовані докази, при цьому не залякуючи.

Інформація про діагноз повинна поступати до хворого у доступній формі, без надмірної медичної термінології; вона також має нести прогностичний характер, вказуючи на можливі несприятливі і, обов’язково!, позитивні можливі варіанти перебігу хвороби відповідно до обраних засобів лікування.

Передопераційний період

1 етап. Включає обстеження, уточнення діагнозу, отримання згоди пацієнта на операцію. Переважно спостерігаються емоційні реакції пацієнтів, серед яких переважає страх, який може мати різні відтінки: легке занепокоєння і тривога, жах, а інколи – ейфорія.

Переживання з приводу впливу наркозу, наступного больового синдрому, можливих ускладнень, можливою втратою певних частин тіла.

На цьому етапі хворому потрібно пояснювати кожен діагностичний та терапевтичний крок і обґрунтовувати його необхідність, а також вказувати на можливі відчуття, які він матиме під час тієї чи іншої процедури.

2 етап – безпосереднє очікування операції, коли прийняте остаточне рішення і призначений її термін. Тут психологічні зсуви, які спостерігалися на 1 етапі, можуть компенсуватися або, навпаки, підсилюватися.

М.В.Виноградов виділяє декілька типів ставлення хворого до майбутньої операції:

§ Переоцінка значущості операційного ризику – або зниження настрою з переважанням тривоги, страху смерті, ускладнень і надмірна іпохондрична фіксація; або повний зовнішній спокій, байдужість. За яким може приховувати почуття приречення, пасивне очікування смертельного виходу.

§ Недовіра до лікарів, діагнозу, обґрунтованості хірургічного втручання, що супроводжується зниженим настроєм та злобою стосовно лікарів.

§ Заперечення необхідності операції з дисимуляцією з метою її уникнення.

На практиці частіше зустрічається варіант нормонозогнозії. Однак кожен пацієнт пере операцією потребує відвідин хірурга і психотерапевтичної бесіди з ним.

Лікарі-хірурги також повинні пам’ятати, що на практиці нерідко зустрічаються пацієнти з патологічним прагненням до оперативного втручання. Подібні явища зазвичай спостерігаються в інфантильних пацієнтів, схильних до патологічного фантазування, в істеричних психопатів, рідше – у хворих на шизофренію та олігофренію легкого ступеню. У цьому випадку кажуть про нозофілію ("любов до хвороби") у хворих. Такі прояви це називають синдромом Мюнхаузена.

Причинами необґрунтованих хірургічних втручань можуть стати над цінні та маячні іпохондричні ідеї та соматичні еквіваленти маскованих депресій.

У "підозрілих" випадках необхідна консультація психіатра і психолога, які зможуть оцінити психічний статус хворого і спільно з хірургом прийняти рішення про спосіб лікування пацієнта.

Операція

Напередодні операції важлива роль у підготовці пацієнта відводиться анестезіологу та медичним сестрам. Досвідчений анестезіолог знає, що від психічного стану хворого залежить виді премедикації та анестезії, а також їхня дія на пацієнта і його поведінка у наркозі. Наслідком успішної передопераційної психологічної підготовки пацієнта є скорочення необхідної дози наркотизуючих речовин і більш сприятливий перебіг післяопераційного періоду.

Післяопераційний період

Психологічні реакції залежать від характеру хвороби, перебігу післяопераційного періоду та преморбідних особистісних особливостей. Тут також впливає больовий синдром, тому потрібна продумана знеболююча тактика терапії.

Психотичні реакції тут виникають рідко. Частіше – у людей похилого віку з явищами атеросклерозу та у хворих на алкоголізм. Психози також можуть зустрічатися у хворих з захворюваннями нирок та печінки, які супроводжуються вираженими метаболічними порушеннями.

З психотичних станів у післяопераційний період найчастіше розвивається деліріозний синдром (3-4 день після операції). Передвісниками є порушення сну, тривожне занепокоєння, страх, гіпнагогічні галюцинації. Виникає після обширних операцій, частіше у хворих похилого віку.

Другим видом психотичних станів є галюцинаторно-маячні розлади без затьмарення свідомості (через 10-20 днів після операції): тривожна, розгубленість, то пригнічення, то деяке оглушення, стають підозріло напруженими, повідомляють, що них погано ставляться, їм хотять нашкодити. Можуть переживати слухові галюцинації (чули, як сусіди по палаті обговорювали його випадок, осуджували його, у коридорі медсестра погано згадувала про пацієнта тощо.). Поступово ці явища нівелюються, у хворого з’являється критика до свого стану. Після виходу з психозу – виражена астенія, інколи – легкі прояви психоорганічного синдрому.

Ймовірність виникнення психозу зростає з важкістю операції.

Після важких багаточасових операцій спостерігаються виражені астенічні стани, які інколи досягають рівня оглушення свідомості.

У віддаленому післяопераційному періоді реакції на операцію також стають залежними й від характеру взаємостосунків пацієнта з оточуючими.

Операції, які призвели до каліцтва (видалення молочної залози, ампутація кінцівок, видалення ока тощо) можуть викликати різні реакції, зумовлені особливостями психологічного захисту: заперечення, витіснення, заміщення, фіксацію тощо. У деяких хворих можуть виникати реактивні депресивні стани з зосередженням уваги довкола наслідків операції.

Несприятлива обстановка, необхідність зміни роботи, втрата партнера утруднюють адаптацію пацієнта і сприяють розвиткові тривалих невротичних станів або й патологічного розвитку особистості.

 

Основними видами травм, з якими випадає зустрічатися у хірургічній практиці є пошкодження опорно-рухового апарату і поранення. Особливе місце займають черепно-мозкові травми. При черепно-мозкових травмах психічні прояви опосередковуються, насамперед, характером пошкодження головного мозку (струс, забій, гематома, відкрита черепна травма тощо).

На початковому періоді травматичного ураження психічні явища залежать від характеру травм, їх локалізації та важкості. При важких травмах часто спостерігається травматичний шок: 1 фаза – еректильна – спостерігається у 10-15% випадків, характеризується збудженням хворого з ейфорією та недооцінкою важкості свого стану; 2 фаза – торпідна – супроводжується пригніченням психіки, байдужістю хворого, зниженням вияву больової реакції.

При важких травмах преморбідні особистісні характеристики не мають особливого значення, тоді як при легких травмах і травмах середньої важкості характер реакцій залежить великою мірою від особливостей психологічного захисту. Гіпонозогнозичний тип ставлення до травматизації зустрічається значно рідше, ніж інші форми.

У посттравматичному періоді, особливо, коли він пов’язаний з тривалим обмеженням рухової активності, повторними операціями, болючими процедурами і перев’язками, можуть розвиватися різні психогенні реакції: депресивні переживання, нав’язливі страхи перед можливими наслідками операції, істеричні прояви. Їхня тривалість залежить від ефективності лікування. Пролонгований період видужання після травми може призвести до стійких невротичних розладів. Особливо часто це відбувається з хворими, які внаслідок травми втратили орган чи частину тіла.

Серед віддалених психологічних наслідків травми частіше відзначається адаптація до умов "несвободи" у зв’язку з травмою: хворі знаходять свою нішу у життя чи й повністю повертаються до попереднього способу життя. Інколи спостерігаються явища патологічного розвитку особистості. Також рідко, але все ж мають місце нададптивні прояви активності травмованих осіб, які знаходять внутрішні сили для побудови активного творчого життя, і після травми воно у них наповнюється більш живим і оптимальним змістом, ніж це було до травми.

Як особливий вид захворювання хірурги виділяють опікову хворобу. Вона супроводжується важкою інтоксикацією, вираженим больовим синдромом, схильністю до розвитку обширних гнійних процесів і затяжного перебігу.

Д.Д.Федотов та І.В.Борисов виділяють 3 етапи перебігу опікової хвороби:

1 – момент отримання опіку – проявляються страх, відчай і тривога за своє життя; при значних опіках можливий опіковий шок (при легших опіках – еректильна фаза шоку, при важчих – одразу торпідна фаза); при поглиблення шоку може виникати стан оглушення і навіть коми;

2 – розвиваються ознаки опікової хвороби - тут може спостерігатися як адекватна оцінка стану, так і його недо- чи переоцінка стану; найбільше психічних розладів спостерігається у період опікової інфекції (триває близько 1 – 1,5 міс.); у випадку незначних уражень провідним являється астенічний симптомокомплекс; при важких ураженнях переважають симптоми зміненої свідомості: деліріозні, деліріозно-аментивні та стани оглушення;

3 – видужання – психотичні порушення зустрічаються рідко; переважають загальна астенія та емоційна лабільність; велике значення у виникненні психічних порушень відіграють психогенні моменти: реакція на зниження працездатності й загрозу інвалідності, на спотворюючи рубці. Усвідомлення усіх наслідків призводить до тривожно-депресивних розладів від невротичних до субпсихотичних, які виражаються частіше всього сенситивним маяченням ставлення. На цьому етапі велике значення має психотерапевтична допомога, яка покликана допомогти адаптуватися у нових умовах, зберігаючи попередні інтереси і прихильності чи переключивши їх на нові життєві задачі.

Особливе значення мають випадки опіків обличчя, які призводять до спотворення зовнішності, що спричиняє важку психотравму: хворі часто відмовляються від соціальної активності, розривають міжособистісні стосунки. Вони краще почувають себе у лікарні серед "товаришів по нещастю", після виписки можуть не виходити з дому, відмовлятися від спілкування. Гіпернозогнозія може проявлятися у вигляді депресивних та іпохондричних явищ та істеричних форм поведінки. Наявність особистісних преморбідних аномалій, вираженість косметичних дефектів та додаткові психотравми можуть сприяти патологічному розвиткові особистості за невротичним чи психопатичним типом.

Для попередження негативних психологічних наслідків потрібне створення відповідних реабілітаційних центрів та кропітка співпраця лікарів, психологів, психотерапевтів.