Клиника генитального эндометриоза

Клинические проявления эндометриоза зависят от ло­кализации, степени распространенности, длительности за­болевания. В течении заболевания важное значение имеет изменчивость признаков в зависимости от фазы менструаль­ного цикла и возраста женщины. Заболевание характеризует­ся медленным, но последовательным развитием, неуклонным нарастанием выраженности симптомов, ухудшением течения после воздействия провоцирующих факторов. Основными клиническими симптомами эндометриоза являются: боле­вой синдром, нарушение менструального цикла, бесплодие, нарушения функции смежных органов, неврологические рас­стройства.

Болевой синдром наблюдается у 50—60 % больных гениталь-ным эндометриозом. Чаще всего он проявляется альгодисме-нореей. Боли начинаются за 1—2 дня до начала менструации и достигают максимальной интенсивности на 1-3 день, а затем постепенно проходят к концу менструации или продолжаются еще несколько дней после ее окончания в виде постоянных ною­щих болей. Альгодисменорея может быть обусловлена менстру­альным кровотечением в эндометриоидную кисту, увеличением ее размеров, напряжением и давлением на соседние органы и ткани, их смещением (мочевой пузырь, кишечник). Боли также

426 Практическая гинекология

могут быть связаны с ретроградным забросом менструальной крови в брюшную полость и раздражением брюшины, а также из-за спаечного процесса, который сопровождает эндометриоз. Интенсивность боли не соответствует тяжести эндометриоза. Боль может отсутствовать при распространенном эндометрио-зе и быть очень сильной при минимальной форме заболевания. Немаловажную роль в развитии болевого синдрома играет уве­личение выработки простагландинов в эндометриоидных гете-ротопиях, в связи с чем возникает местный сосудистый спазм и гипоксия тканей, нарушается двигательная активность маточ­ных труб и матки, усиливаются ее сокращения. Тазовая боль у 15—20 % женщин бывает не связана с менструальным циклом, принимая постоянный характер. Это обусловлено сопутствую­щим вторичным воспалительным процессом, развивающимся в пораженных эндометриозом органах и тканях. У некоторых больных возникает диспареуния — боль и дискомфорт при по­ловом акте.

Нарушение менструальной функции проявляется в виде мено-и метроррагии. Характерно появление скудных темных кровя­нистых (иногда коричневых или черных дегтеобразных) выде­лений из половых путей до и после менструации, а также после полового акта. Нарушения менструальной функции могут при­водить к развитию вторичной железодефицитной анемии.

Может наблюдаться предменструальный синдром, иногда галакторея. Перед началом и во время менструации нередко от­мечается субфебрилитет.

Бесплодие— частый симптом генитального эндометриоза. Одинаково часто встречается как первичное, так и вторичное бесплодие. Причины бесплодия при эндометриозе:

♦ нарушение транспортной функции маточных труб (на­рушение анатомии труб, вызванное развитием спаечно­го процесса в малом тазу, повреждение функциональной активности труб);

♦ перитонеальное бесплодие;

♦ нарушение функции гипоталамо-гипофизарно-яични-ковой системы (ановуляция, синдром лютеинизации неовулированного фолликула, недостаточность лютей-новой фазы, гиперпролактинемия);

Глава 9. Эндометриоз 427

♦ развитие аутоиммунной реакции, повреждающей имп­лантацию бластоцисты;

♦ инактивация сперматозоидов активированными макро­фагами;

♦ прерывание беременности на ранних сроках ее развития (чрезмерное повышение сократительной способности миометрия, индуцированное Pg F_2a);

♦ нарушение половой функции (диспареуния, затрудняю­щая регулярную половую жизнь).

Наступление беременности сопровождается высоким рис­ком осложнений, таких как: внематочная беременность, само­произвольные аборты, предлежание плаценты, слабость ро­довой деятельности, гипотоническое маточное кровотечение, плотное прикрепление и истинное приращение плаценты. При аденомиозе в родах возрастает риск разрыва матки.

Нередко у больных с генитальным эндометриозом к опи­санным основным симптомам присоединяются нарушения фун­кции смежных органов (мочевого пузыря, кишечника): запоры, явления колита, цистита. У многих больных проявляются не­врологические расстройства: радикулоневрит, кокцигодиния, раздражительность, быстрая утомляемость, головная боль, ас­тения, депрессия.

Особенности клинической картины в зависимости от локализации очага эндометриоза

Эндометриоз тела матки. Патогномоничными клиническими проявлениями эндометриоза тела матки являются: длительные и/или обильные менструации, приводящие к возникновению вторичной анемии, появление скудных темных кровянистых (иногда коричневых или черных дегтеобразных) выделений из половых путей до и после менструации, а также после полово­го акт; боли в нижних отделах живота накануне и в первые дни менструации. При гинекологическом исследовании опреде­ляется умеренное увеличение размеров матки (70 % больных), особенно в переднезаднем размере («шаровидная» матка), тес-товатая консистенция. При этом размеры матки циклически изменяются: во время менструации отмечается ее увеличение, в межменструальный период — уменьшение, иногда до перво-

428 Практическая гинекология

начальной величины. Может определяться мелкая узловатая шероховатость поверхности матки и болезненность этих узел­ков при пальпации.

Клиническая картина при внутреннем эндометриозе опре­деляется степенью поражения мышечного слоя матки. «Симп-томными» следует считать II— III степени заболевания, а также узловую форму аденомиоза.

Эндометриоз маточных труб и яичников сочетается с аденоми-озом. Ведущим симптомом является альгодисменорея. При этой локализации эндометриоза часто развивается бесплодие. Выде­ляют 4 степени распространенности эндометриоза яичников:

1. Мелкие точечные очаги эндометриоза на поверхнос­ти яичников и на брюшине прямокишечно-маточного углубления без образования кистозных полостей.

2. Односторонняя эндометриоидная киста диаметром не более 5—6 см, мелкие очаги эндометриоза на брюшине малого таза, спаечный процесс в области придатков без вовлечения кишечника.

3. Эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр не более 5—6 см), очаги эндометриоза на серозном покрове матки, маточных труб, брюшине малого таза, выражен­ный спаечный процесс в области придатков матки с час­тым вовлечением кишечника.

4. Двусторонние кисты больших размеров (более 6 см), с переходом процесса на соседние органы — мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространен­ный спаечный процесс.

Симптомы эндометриоза яичников: постоянные, периоди­чески усиливающиеся ноющие боли внизу живота, с ирради­ацией в прямую кишку, поясницу, максимальные накануне и во время менструаций, прогрессирующая дисменорея (рвота, головокружение, похолодание конечностей), общая слабость, нарушение трудоспособности. Спаечный процесс в малом тазу может приводить к нарушению функции кишечника и мочево­го пузыря (запор, дизурия). Может наблюдаться субфебрильная температура, озноб, увеличение СОЭ, лейкоцитоз.

Эндометриоз маточных труб и яичников при гинекологи­ческом исследовании характеризуется увеличением размеров

Глава 9. Эндометриоз 429

придатков, тяжистостью, неподвижностью, они фиксированы в позадиматочном пространстве и болезненны при исследо­вании. При наличии эндометриоидных кист яичников опре­деляются опухолевидные образования овоидной или округлой формы до 8-10 см в диаметре, тугоэластической консистенции, расположеннные сбоку или кзади от матки, ограниченные в под­вижности (спайками), при пальпации резко болезненные, осо­бенно во время менструации и предменструального периода.

Эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцово- маточных связок. Как правило, процесс вторич­ный, развивается при наличии эндометриоидных кист яични­ков, при ретроцервикальном эндометриозе.

Симптомы: распирающие боли внизу живота и в пояснице.

При гинекологическом исследовании пальпируются болез­ненные узелки в виде «чёток» в этих областях, часто определя­ется фиксированный загиб матки.

Ретроцервикальный эндометриоз. При этой форме происхо­дит разрастание очагов эндометриоза в виде мелкоузловой или диффузной формы непосредственно у шейки матки в ретроваги-нальной клетчатке. Это разновидность глубокого эндометриоза.

Гинекологическое исследование характеризуется выражен­ной болезненностью при исследовании заднего свода влагали­ща, ограничением подвижности органов малого таза, снижени­ем эластичности ректовагинальной перегородки, утолщением и укорочением крестцово-маточных и кардинальных связок, наличием мелкоузловых структур позади шейки матки. Все эти изменения наиболее выражены в предменструальный период и во время менструации.

Перитонеальный эндометриоз. Симптомы: нарушение менс­труальной функции — позднее менархе, меноррагии, метрорра-гии; боли в нижних отделах живота и поясничной области; диспа-реуния; бесплодие (первичное, реже — вторичное); дисменорея.

Эндометриоз шейки матки и влагалища. Эндометриоз шейки матки наиболее часто возникает у женщин, перенесших диатер-мокоагуляцию, биопсию шейки матки. Наблюдаются скудные темно-кровянистые выделения из половых путей до и после менструации, а также контактные. Боли при этой форме от­сутствуют.

430 Практическая гинекология

Эндометриоз влагалища может быть первичным или явля­ется следствием ретроцервикального эндометриоза. Симпто­мы: пре- и постменструальные кровянистые выделения. При прорастании стенки влагалища возникает боль во влагалище и внизу живота во время менструаций, часто диспареуния. При распространении процесса на переднюю стенку влагалища на­блюдается учащенное и болезненное мочеиспускание.

При осмотре в зеркалах визуализируется в виде краснова­тых или синеватых точек или узелков, иногда кровоточащих спонтанно или от прикосновения. Эти образования меняют свой вид и размеры в течение менструального цикла — перед менструацией и во время нее значительно увеличиваются, час­то кровоточат, а затем уменьшаются до первоначальных разме­ров. При пальпации они определяются как болезненные узелки или мелкокистозные образования.

Эндометриоз наружных половых органов. Чаще поражаются большие половые губы, реже — малые и большие железы пред­дверия. Эндометриоидный очаг четко ограничен, мягковатой консистенции, нередко имеет вид «синюшных глазков» или кист. Кожа над очагами поражения интактная, но может под­вергаться эрозированию. Во время менструаций очаги увели­чиваются в размерах, появляется геморрагическое отделяемое шоколадного цвета.

Эндометриоз кишечника. Проявляется тупыми ноющими болями в животе, совпадающими с менструациями, сопровож­дающиеся тошнотой и усилением перистальтики. При про-грессировании процесса появляются симптомы стеноза кишки (сильные схваткообразные боли, затруднение отхождения га­зов, задержка стула, метеоризм, рвота), может возникнуть ки­шечная непроходимость.

Эндометриоз мочевого пузыря. Основными симптомами яв­ляются: учащенное, болезненное мочеиспускание во время менструаций; при распространении процесса в просвет пузы­ря — гематурия. При эндометриозе мочеточников развивается их утолщение, сужение просвета и в дальнейшем — гидронефроз.

Эндометриоз легких и плевры. Отмечается рецидивирующее кровохарканье во время менструации, может развиться пнев­моторакс и гемоторакс.

Глава 9. Эндометриоз 431

Эндометриоз послеоперационного рубца и пупка. Наблюдается боль и кровянистые выделения из пупка и рубца во время менс­труаций; образование болезненных узлов, кожа над которыми приобретает багрово-синюшную или коричневую окраску.

Диагностика эндометриоза

Важную роль в своевременной диагностике и постанов­ке правильного диагноза имеет целенаправленно собранный анамнез, знание основных симптомов, умение выявлять взаи­мосвязь их с менструальным циклом, генеративной функцией, правильная трактовка болевого синдрома, выявление и оценка провоцирующих факторов. Достаточно информативными яв­ляются вагинальное и ректовагинальное исследование, осмотр шейки матки и стенок влагалища в зеркалах. Из дополнитель­ных диагностических методов исследования наиболее часто используются: УЗИ, кольпоскопия, гистероскопия, лапароско­пия и кульдоскопия, биопсия шейки матки, реже используют ЯМР, рентгенологический метод.

Жалобы.

2. Анамнез. Роды, выскабливания полости матки, операции на органах малого таза, диатермокоагуляция шейки матки, без­результатное лечение воспалительных процессов, длительное ношение ВМК, эндометриоз у матери, сестер.

3. Гинекологическое исследование.

4. Гормональные исследования позволяет выявить прису­
щее эндометриозу нарушение функции гипоталамо-гипофи-
зарно-яичниковой системы с развитием дисбаланса половых
гормонов. Определяют в динамике концентрацию ФСГ, ЛГ,
эстрадиола, прогестерона. Характерными для эндометриоза яв­
ляются:

♦ отсутствие пика уровней ФСГ и ЛГ в крови в середине менструального цикла;

♦ увеличение концентрации эстрадиола в крови во второй фазе менструального цикла.

5. Ультразвуковое исследование
УЗИ-признаки эндометриоза матки

432 _________________________________________ Практическая гинекология

I степень аденомиоза:

1) появление эхонегативных трубчатых структур (диамет­ром около 1 мм), идущих от эндометрия к миометрию;

2) небольшие округлые или овальные гипо- или анэхоген-ные структуры диаметром 1—2 мм в базальном слое эн­дометрия;

3) неравномерность толщины базального слоя эндомет­рия;

4) зазубренность или изрезанность базального слоя эндо­метрия;

5) наличие в миометрии, примыкающем к полости матки, участков повышенной эхогенности толщиной до 3 мм.

II—IIIстепень аденомиоза:

1) увеличение переднезаднего размера матки;

2) асимметрия толщины стенок матки;

3) зоны повышенной эхогенности миометрия и обнаруже­ние в ней анэхогенных включений диаметром 2—6 мм или жидкостных полостей, содержащих мелкодисперс­ную взвесь;

4) появление на месте обнаружения патологического обра­зования множественных близко расположенных полос средней и низкой эхогенности;

5) в зоне переднего фронта образования эхогенность по­вышена, в области дальнего фронта — понижена.

Очаговая форма внутреннего эндометриоза:

1) появление в миометрии зоны повышенной неоднород­ной эхогенности с нечеткими и неровными контурами;

2) увеличение одной стенки матки по отношению к дру­гой;

3) наличие внутри этой зоны отдельных округлых или овальных кистозных включений (2—6 мм) и кистозных полостей (7—15 мм).

Узловая форма внутреннего эндометриоза:

1) появление в стенке матки зоны повышенной эхоген­ности, округлой или овальной формы с небольшими (2-6 мм) анэхогенными включениями или кистозных полостей от(7—33 мм) с мелкодисперсной взвесью;

2) ровные и нечеткие контуры образования;

Глава 9. Эндометриоз ____________________________ _____________ 433

3) повышенная эхогенность возле переднего контура обра­зования и пониженная — возле заднего;

4) выявление в патологическом очаге средней и низкой эхогенности близко расположенных полос, идущих пер­пендикулярно к полости сканирования.

УЗ-критерии эндометриоидных кист яичников:

1) мелкоточечная внутренняя структура (мелкодисперсная эхопозитивная взвесь на фоне повышенного уровня зву­копроводимости);

2) округлая форма образования;

3) двойной контур образования;

4) утолщение стенок образования от 0,2 до 0,5 см;

5) утолщенная эхо-плотная капсула кисты;

6) локализация образования сбоку и кзади от матки;

7) обнаружение вблизи кисты небольших размеров ткани «неизмененного» яичника;

8) отсутствие изменений эхо-структуры при динамическом обследовании в различные фазы менструального цикла.

УЗИ-признаки ретроцервикалъного эндометриоза:

1) плотные образования в ретроцервикальной клетчатке;

2) пониженная эхогенность образований;

3) неровные и нечеткие контуры границы образования;

4) неоднородность его внутренней структуры;

5) болезненность при надавливании влагалищным датчи­ком в зоне расположения ретроцервикального эндомет­риоза;

6) эхографические признаки прорастания прямой кишки.
6. Кольпоскопия

Существуют такие варианты кольпоскопической картины эндометриоза влагалищной части шейки матки (Л.Н. Василев­ская, 1986):

1) эндометриоидные очаги разной формы (точечного типа в виде «глазков», полосок, округлой и многоугольной фор­мы) и величины (от булавочной головки до почти полного поражения влагалищной части), располагающиеся на пере­дней и задней губах шейки матки, вокруг маточного зева;

2) псевдоэрозия с закрытыми железами и геморрагическим содержимым;

434 Практическая гинекология

3) гетеротопии, имеющие вид хронического эндоцервицита;

4) участки округлой формы;

5) полипоподобные очаги в области канала шейки матки.

7. Гистероскопия проводится при подозрении на внутренний
эндометриоз тела матки не позднее 5—7 дня цикла. Обнаружива­
ются эндометриоидные ходы в виде темно-красных точечных от­
верстий на фоне бледно-розового оттенка слизистой шейки матки,
из которых изливается кровь (симптом «пчелиных сот»). Диффуз­
ная форма аденомиоза: расширение полости матки и появление
складчатости и неровного контура поверхности базального слоя
эндометрия. Узловая форма аденомиоза: увеличение и деформа­
ция полости матки вследствие локального выбухания, ее поражен­
ных стенок, появление на них эндометриоидных «глазков».

Гистероскопическая классификация аденомиоза матки (Савельева Г.М. и соавт., 2001)

1-я стадия — рельеф стенок не изменен, определяются эн­дометриоидные ходы в виде темно-синюшных глазков, крово­точащие. Стенки матки обычной плотности.

11-я стадия — рельеф стенок неровный. Имеет вид продоль­ных или поперечных хребтов или разволокненных мышечных волокон, выявляются эндометриоидные ходы.

Ш-я стадия — по внутренней поверхности матки определя­ются выбухания различной величины без четких контуров, на их поверхности видны эндометриоидные ходы. Поверхность стенки неровная, ребристая, стенки матки плотные.

Гистеросальпингография.

Проводится при подозрении на аденомиоз на 5—7 день цикла. Признаки внутреннего эндометриоза:

♦ полость матки неправильной треугольной формы с уве­личенным продольным размером, расширение истми-ческого отдела и канала шейки матки;

♦ полость матки неправильной треугольной формы с не­ровными контурами;

♦ полость матки неправильной треугольной формы с уве­личенным поперечным размером;

♦ полость матки неправильной треугольной формы с за­кругленными углами.

Глава 9. Эндометриоз 435