Концепция внутренней картины речевого дефекта

Рассматриваемая здесь концепция, как и нейропсихологическая, возникла первоначально под влиянием практических задач медицины. Но если нейропсихология ориентирована на изучение связи психических функций с мозговыми структурами и ее основным понятием является синдром, то концепция внутренней картины болезни или дефекта (в данном случае речевого) ориентирована на изучение общих (целостных) адаптационных психических механизмов в условиях нарушения нормального хода жизни, а ее основным понятием, как и всех психотерапевтически ориентированных подходов, является личность.

Следует отметить, что расстройства речи являются объектом не только логопедии, но и нескольких самостоятельных медицинских дисциплин: невропатологии, психиатрии и оториноларингологии. Значит, и оказание помощи является совместным и требует единства понимания и действий.

Очевидно, что анализ сложных отношений, возникающих между психикой в целом и речевым нарушением в структуре речевого дефекта, возможен только при ориентации на соответствующую теорию. Такой теорией и является концепция внутренней картины болезни (ВКБ), направленная на описание психологии больного человека.

В 1929 г. немецкий врач А. Гольдшейдер предложил термин «аутопластическая картина болезни» для обозначения субъективной стороны заболевания или ее психического компонента. Русский терапевт Р.А.Лурия в 1939 г., опираясь на идеи, высказанные А. Гольдшейдером, сформулировал свою концепцию внутренней картины болезни и определил ее как «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений... его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах... — весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». Концепция получила развитие в работах А.В.Квасенко и Ю.Г.Зубарева, А.Е.Личко и Н.Я.Иванова, В.А.Ташлыкова, В.В.Николаевой, Л.И.Вассермана, В.Ю.Коржовой и многих других. В отношении речевых расстройств ее разрабатывали А. Б. Хавин, В.А.Калягин, Л.С.Цветкова и ее сотрудники.

Изучение психологии больных показало, что принятие своей болезни (дефекта) человеком проходит через четыре уровня осознания:

- чувствительный уровень, в который входит весь комплекс болезненных ощущений, физическое состояние недомогания и состояние дискомфорта;

- эмоциональный, когда человек начинает переживать по поводу своих физических ощущений, думать о том, какое впечатление производит он на окружающих в своем «болезненном» виде, и прочие мысли, спровоцированные ситуацией;

- интеллектуальный уровень, который включает потребность в реальной оценке тяжести своего дефекта, о прогнозе лечения.Оносуществляется в чтении литературы по проблеме заболевания, консультациях у специалистов и всяческом получении информации о своей проблеме;

- мотивационный уровень, который определяет отношение к заболеванию и принятие решения определенного типа поведения по преодолению своего дефекта и социализации в обществе.

Важно понимать, что все речевые навыки представляют собой сложнокоординированную деятельность, для которой характерна повышенная чувствительность к психическому состоянию субъекта, и прежде всего к уровню его тревоги. Одним из фундаментальных разделов современной науки является учение о стрессе, разработанное Гансом Селье и его последователями. Это учение позволило объяснить происхождение многих расстройств развитием дистресса или перенапряжением адаптивных механизмов организма. Среди этих механизмов важнейшую роль играет тревога, которая при неблагоприятном варианте развития событий может приводить к различным функциональным нарушениям организма. Убедительно показано, что наиболее чувствительны к действию тревоги сложные виды деятельности, в том числе речь. Таким образом, тревога может служить причиной функциональных нарушений речи и усугублять проявления речевых расстройств. Именно такой механизм лежит в основе феномена фиксации на речевом дефекте, описанном В.И.Селиверстовым (1994).

К факторам, определяющим ВКБ, относят сам дефект, личность страдающего человека и окружающую его социальную среду. Под воздействием этих факторов у человека формируется отношение к себе, к своему речевому дефекту, к окружающим, изменяется самооценка, появляются различные комплексы, тревоги, психосоматические нарушения.

Развернутость психической реакции на свой дефект зависит не только от самого дефекта, окружающей среды, но и от зрелости его личности. Даже поверхностное наблюдение показывает, что поведение ребенка в ответ на возникающие трудности (болезнь, речевой дефект) отличается от поведения здорового. Изменяется его активность, настроение, возникает подавленность, раздражительность, появляется тревожность. Может пропасть интерес к привычным занятиям, играм, особенно остро переживает ребенок ограничения, вызываемые этими трудностями. Дети перестают подчиняться старшим, капризничают, совершают неожиданные поступки. Зависимость реакции на имеющиеся проблемы от возраста отмечают многие авторы (В.В.Ковалев, Н.Д.Лакосина, Г.К.Ушаков, А.В.Квасенко,Ю.Т.Зубарев, А.Е.Личко, М.А.Цивилько, Д.Н.Исаев и др.).

Существует 12 типов отношения к соматическому заболеванию (см.: Методика для психологической диагностики типа отношения к болезни, 1987), такие, как гармоничный, для которого характерна трезвая оценка своего состояния, анозогнозический — активное отбрасывание мысли о болезни, тревожный — непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни и др.

Большое влияние на ребенка оказывает ограничение активности, отрыв от семьи, товарищей, изменение режима жизни, преморбидное (существовавшее до болезни) состояние, темперамент, наличие акцентуаций характера (тех или иных его искажений), незрелость самосознания и личностной самооценки, половая принадлежность. Значимы отношения в семье, тип воспитания, отношение родителей к возникшему расстройству.

Формирование внутренней картины дефекта (ВКД) у детей зависит от ситуации, обусловленной возникшим дефектом; понимание ВКД открывает путь к оценке этой ситуации. Переживание этой ситуации сопровождается у ребенка надеждами и разочарованиями по поводу возможности исправления дефекта, изменениями планов на будущее. Сама же ситуация представляет собой сплав объективных и субъективных компонентов, т.е. ситуация представляет собой человека, находящегося в определенных обстоятельствах. ВКД в зависимости от содержания может оказывать положительное или отрицательное влияние на протекание и исход расстройства речи. Она влияет на отношения в семье, успеваемость, интерперсональные отношения, может приводить к невротическим наслоениям.

Трудность выявления ВКД у ребенка зависит от его возраста: чем меньше ребенок, тем труднее определить егоВКД. Для ее раскрытия могут быть использованы беседы с ребенком и его родителями, наблюдение за его свободным поведением, интервью с педагогами, воспитателями, психологические и социльно-психологические исследования.

Построение рациональной составляющей ВКД зависит от уровня интеллектуального развития ребенка, включая его осведомленность об устройстве организма и психики, в том числе механизмов речи.

Исследование умственно отсталых детей, в том числе с нарушениями речи, показывает, что ВКД у них существенно отличается от таковой у детей с нормальным интеллектом. Для них характерны крайние варианты реакций на свой дефект (гипернозогнозический и эйфорически-анозогнозический), более высокая тревожность, неадекватность оценки своего состояния, сниженный самоконтроль. По низкой дифференцированности ВКД такие дети сближаются с детьми младшего возраста. Тех и других характеризует примитивный тип психических реакций на имеющееся у них расстройство.

Понимание роли лечения в выздоровлении наступает только к 9—14 годам,

Существенную роль в формировании ВКД играет жизненный опыт ребенка, который, чем он младше, тем больше уступает таковому у взрослого человека. Вместе с тем опыт взрослого не всегда бывает удачным и поэтому также не может быть эталоном для процесса формирования оптимальной ВКД.

Также важны источники информации о дефекте, среди которых основными являются родители, средства массовой информации, сверстники и помощь взрослых в ее правильном усвоении.

Чем младше ребенок, тем большее значение в его ВКД играет эмоциональная составляющая, которая, в свою очередь, в значительной мере зависит от собственных эмоций и поведения окружающих его взрослых.

Во многих исследованиях показано различиеВКД мальчиков и девочек, одним из универсальных факторов в этом различии является большая тревожность девочек. Известно также, что их ВКД носит большую объективность, чем у мальчиков.

Сопутствующие психотравмирующие обстоятельства зачастую могут усугубить переживания ребенка. К наиболее типичным и тяжелым относится госпитализация, сопровождаемая отрывом от привычной среды и близких.

Отношение родителей к проблеме ребенка в значительной мере определяет рациональную и особенно эмоциональную составляющие ВКД. При этом может возникать как эффект заражения эмоциями родителей, так и возникновение противоположных чувств — страх и чувство вины в ответ на гнев и обвинения.

Очень большое влияние на ребенка оказывает логопед. Его доброжелательное, теплое отношение, понятные разъяснения, забота о том, чтобы оказать ему помощь, наилучшим образом влияют на ВКД, а значит, и на результаты оказываемой помощи. Недооценка детских представлений о своем состоянии, речевом дефекте и действиях логопеда могут привести к формированию неадекватной ВКД и помешать эффективному оказанию помощи.

Контрольные вопросы и задания

1. В чем заключаются общие и специфические закономерности психического развития при нарушениях речи?

2. Охарактеризуйте речь как высшую психическую функцию.

3. Раскройте основные положения учения Л. С. Выготского о структуре дефекта.

4. Определите роль концепции внутренней картины дефекта в лого-психологии.

Рекомендуемая литература

Бюлер К. Теория языка. Репрезентативная функция языка: Пер. снем. / Общ. ред. и коммент. Т. В. Булыгиной. — М., 2000.

Виноградова Т.А. Внутренняя картина болезни при локальных поражениях мозга // Вест. Моск. ун-та. Сер. 14, Психология. — 1979. — № 2.

Калягин В.А. Внутренняя картина болезни при речевых расстройствах на примере заикания // Расстройства речи. Клинические проявления и методы коррекции. — СПб., 1994.

Корсакова Н.К., Московичюте Л.И. Клиническая нейропсихология. -М., 2003.

Лебединский В. В. Нарушение психического развития у детей: Учеб. пособие. — М., 1985.

Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. — М., 1973.

Мэгун Г.Б. Бодрствующий мозг: Пер. с англ. — М., 1965.

Селиверстов В. И. Психологическая модель феномена фиксированности на своем речевом дефекте //Дефектология. — 1994. — № 5.

Семенович А. В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте:Учеб. пособие. — М., 2002.

Сиротюк А. Л. Нейропсихологическое и психофизиологическое сопровождение обучения. — М., 2003.

Соссюр Ф. де. Курс общей лингвистики: Пер. с фр. / Под ред. и с примеч. Р. И. Шор. — 2-е изд., стер. — М., 2004.

Цветкова Л. С. Нейропсихология и афазия: новый подход. — М.; Воронеж, 2001.

Чистоградова И. А. Особенности психического развития детей с врожденной челюстно-лицевой патологией // Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения. — М., 2002.

Эльконин Д. Б. К проблеме периодизации психического развития в детском возрасте // Вопросы психологии. — 1971. — № 4.