Обследование детей с дизартрией

Дизартрия - это нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевого аппарата. Ведущим дефектом при дизартрии является нарушение звукопроизносительной и просодической сторон речи, связанное с органическим поражением центральной и периферической нервной системы. Нарушения произношения при дизартрии проявляются в разной степени и зависят от характера и тяжести поражения нервной системы. В легких случаях имеются отдельные искажения звуков, "смазанная речь", в более тяжелых наблюдаются и искажения, и замены, и пропуски звуков, страдают темп, выразительность речи, модуляция. В целом произношение становится невнятным.

Логопедическое обследование детей с дизартрией строится на общем системном подходе, разработанном в отечественной логопедии, с учетом специфики как речевых, так и неречевых нарушений, общего психо-неврологического состояния ребенка и его возраста. Чем младше ребенок и чем ниже уровень его речевого развития, тем большее значение в диагностике имеет анализ неречевых нарушений.

В настоящее время на основе оценки неречевых нарушений разработаны приемы ранней диагностики дизартрии. Наиболее часто первым проявлением дизартрии является наличие псевдобульбарного синдрома, первые признаки которого можно отметить уже у новорожденного. Это слабость крика или его отсутствие (афония), нарушение сосания, глотания, отсутствие или слабость некоторых врожденных безусловных рефлексов (сосательного, поискового, хоботкового, ладонно-ротоголовного). Крику таких детей длительное время остается тихим, плохо модулированным, нередко с носовым оттенком, иногда в виде отдельных всхлипываний, которые производятся в момент вдоха.

Дети плохо берут грудь, вяло сосут, при сосании захлебываются, синеют, иногда молоко вытекает из носа. В особо тяжелых случаях дети в первые дни жизни вообще не берут грудь, их кормят через зонд, при этом отмечаются и нарушения глотания. Дыхание поверхностное, нередко учащенное и аритмичное. Эти нарушения сочетаются с асимметрией лица, подтеканием молока из одного угла рта, отвисанием нижней губы, что препятствует захвату соска или соски.

По мере роста ребенка все отчетливее проявляется недостаточная интонационная выразительность крика, голосовых реакций. Звуки гуления, лепета отличаются однообразием и появлением в более поздние сроки. Ребенок длительное время не может жевать, кусать, давится твердой пищей, не может пить из чашки. Врожденные безусловные рефлексы, которые были угнетены в период новорожденности, с возрастом также проявляются в значительной степени, затрудняя развитие произвольной артикуляционной моторики. Все большее значение приобретают речевые симптомы - стойкие нарушения произношения, недостаточность произвольных артикуляционных движений, голосовых реакций, неправильное положение языка в полости рта, его насильственные движения, нарушения голосообразования и речевого дыхания, задержанное развитие речи.

Изучение речи ребенка с дизартрией в каждый возрастной период необходимо начинать с наблюдения за состоянием мимической мускулатуры. Обследование начинают с наблюдения за мимической мускулатурой в покое. При этом отмечают выраженность носогубных складок и их симметричность, характер линии губ и плотность их смыкания. Устанавливается, есть ли насильственные движения (гиперкинезы) мимической мускулатуры. У ребенка проверяют умение держать рот закрытым, закрывать глаза (оба и каждый глаз изолированно), нахмуривать брови, отмечают появление содружественных движений (синкинезий).

Обследование двигательных функций рекомендуется производить при различных нагрузках и многократном повторении. При этом отмечается качественная сторона каждого движения, его полноценность или неполноценность. В последнем случае фиксируется время включения в движение, истощаемость движения, изменения его темпа и плавности, объем, появление содружественных движений. При многократных движениях могут быть выявлены стертые формы пареза. При такой нагрузке может быть слюнотечение, которое сопутствует дизартрии.

Далее логопед переходит к изучению особенностей артикуляционного характера (неправильный прикус, короткая подъязычная связка, куполообразное нёбо и т.п.).

Обследование включает в себя изучение следующих компонентов артикуляционной моторики:

движения губ: смычка, оскал, вытягивание вперед;
движения нижней и верхней челюсти: открывание и закрывание рта;
движения языка: вперед-назад, вверх-вниз, влево-вправо, распластывание, высовывание "жалом";
состояние мягкого нёба: поднимание нёбной занавески при энергичном произнесении звука "а", наличие или отсутствие утечки воздуха через нос при произнесении гласных звуков, равномерность утечки, наличие или отсутствие глоточного рефлекса (появление рвотных движений при легком прикосновении шпателем к мягкому нёбу).

При очень тяжелых случаях бульбарного паралича могут отсутствовать произвольные движения губ, языка и других органов артикуляции; в этом случае необходимо обнаружить некоторые рефлекторные движения. Например, раздвигание губ при улыбке, отдергивание языка при прикосновении шпателем, движение мягкого нёба при покашливании, зевании и т.д.

Парез голосовых связок и мягкого нёба отражается на дыхании и голосообразовании. Может наблюдаться носовой оттенок голоса. Дыхание обычно поверхностное, неровное, вдох и выдох короткие.

Произношение звуков обследуется по общепринятой методике. При этом отмечаются особенности артикуляции, четкость движений, входящих в артикуляционный уклад звуков, плавность перехода от одного звука к другому в стечении согласных, появление призвуков. Помимо дефектов звукопроизноше-ния важно обратить внимание на уровень владения слоговой структурой слова.

После обследования звукопроизношения выявляют особенности различения звуков. Ребенку предлагают повторить за логопедом слоговые ряды с оппозиционными звуками, например: та-да-та, ша-са-ша, ра-ла-ра. Поскольку дети часто не произносят эти звуки, ребенку даются задания, исключающие проговаривание исследуемых звуков и рассчитанные на их узнавание и выделение.

При обследовании детей, страдающих дизартрией, важно выявлять особенности различения не только часто смешиваемых согласных звуков, но и гласных (они обычно плохо дифференцируются в артикуляции).

У детей школьного возраста выявляют навыки звукового анализа, умение читать отдельные буквы, слова различного слогового состава, специально подобранные тексты и осмыслять прочитанное.

Уровень развития лексико-грамматической стороны речи обследуют с помощью приемов, разработанных для детей с ОНР. При обследовании лексики необходимо учитывать значительные трудности, которые представляет для детей с дизартрией само название предметов. Поэтому если ребенок отказывается назвать какой-либо предмет, проверяют, есть ли это слово в его пассивном словаре.

В результате проведенного обследования логопед получает представление не только о нарушениях артикуляции и звукопроизношения, но и об уровне общего речевого развития.

Диагноз ставится совместно врачом и логопедом. В речевой карте ребенка с дизартрией наряду с клиническим диагнозом, отражающим по возможности и форму дизартрии, должно быть и логопедическое заключение, основанное на принципе системного подхода к анализу речевых нарушений. Например:

псевдобульбарная дизартрия, фонетический дефект;
псевдобульбарная дизартрия, фонетико-фонематическое недоразвитие речи;
псевдобульбарная дизартрия, фонетико-фонематическое недоразвитие, артикуляторно-акустическая дисграфия (такой вариант может быть у школьника);
псевдобульбарная дизартрия, общее недоразвитие речи (III уровень).

Знание структуры речевого нарушения при разных формах дизартрии, механизмов нарушения общей и речевой моторики позволят обеспечить полноценную коррекцию имеющихся нарушений.

Контрольные вопросы

Какие нарушения являются ведущими при дизартрии?
Каковы проявления дизартрии в раннем возрасте?
В чем заключается особенность изучения речевых двигательных функций при дизартрии?
Какова роль логопеда в постановке диагноза при дизартрии?

Литература

Логопедия / Под ред. Л.С. Волковой. - М., 1989.
Левченко И.Ю., Приходько О.Г. Технологии обучения и воспитания детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата. - М., 2001.
Филтева Т.Б., Чевелева H.A., Чиркина Г.В. Нарушения речи у детей. - М., 1993.