Выдано 15. 07. 2016 года Перовским отделом ЗАГС Управления ЗАГС Москвы

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ 1

УВМ ГУ МВД России по городу Москве

(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)

Регистрационный номер

(заполняется уполномоченным должностным лицом)

Разрешение на временное проживание выдано

Место для фотографии

“

”

г.

Начальник

(наименование территориального органа ФМС России)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

“

”

г.

(35 х 45 мм)

М.П.2

Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты,

 

установленной на 20

год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального

закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации” (ненужное зачеркнуть).

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением воссоединение семьи,

Муж – гражданин РФ

 

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Коновченко Мария,

(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского

Урожденная Коновченко Мария Сергеевна

(кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае

Фамилию, имя, отчество не меняла

изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений)3

KONOVCHENKO MARIIA

 

2. Число, месяц, год и место рождения 10 декабря 1993 г. р., город Харцызск,

Донецкая область, Украина

 

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) Украина по рождению

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

4. Пол женский

(мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность паспорт ** **** выдан 30 июня 2013 года, орган, выдавший паспорт ****, действителен до 30 июня 2023 года

(номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Национальность не желаю

(указывается по желанию)

7. Вероисповедание не желаю

(указывается по желанию)

8. Адрес места пребывания, номер телефона 117648, Россия, город Москва, Северное Чертаново, дом *, корпус ***, квартира ***. Телефон 8(925)-910-35-17

9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР/родились на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) нет

 

 

(если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения)

10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской Федерации
не имею

(если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дату рождения

 

и документ, подтверждающий нетрудоспособность)

11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы) не являюсь

(если да, то указывается номер

 

свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано)

12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность, название профессии, направление подготовки полное высшее образование, окончила Донецкий национальный медицинский университет им.М.Горького, г. Донецк, Украина 30 июня 2015 года. Номер диплома СВ 23******, 30 июня 2015 года, город Донецк, Украина

(какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность, где и когда

Диплом о послевузовском профессиональном образовании (интернатура), присвоена квалификация врач по специальности стоматология общей практики, окончила Ростовский государственный медицинский университет, Россия, г. Ростов-на-Дону 31.08.2016 года. Номер диплома 02**********, регистрационный номер ****. Дата выдачи 31.08.2016 года

окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи)

13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) не имею

(номер диплома, дата и место выдачи)

14. Семейное положение замужем, свидетельство о заключении брака V-МЮ № 83****,

(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),

выдано 15.07.2016 года Перовским отделом ЗАГС Управления ЗАГС Москвы

номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения	Гражданство (подданство)	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
муж	Соколов Павел Дмитриевич	4 сентября 1987 года, с. Пача, Яшкинский район, Кемеровская область, Россия	Россия	Российская Федерация, г. Кемерово, пр.-т, Химиков, д. **, кв. ***	Город Москва,
отец	Коновченко Сергей Михайлович	13 апреля 1954 года, город	Украина	Украина, Донецкая область, г. Харцызск,
мать	Коновченко Ирина Степановна	7 мая 1959 года, г. Ждановка, Донецкая область, Украинская ССР	Умерла 14.08.2008 года
брат	Коновченко Михаил Сергеевич	26 февраля 1992 года, г.Харцызск, Донецкая область, Украина	Украина	Украина, Донецкая область, г. Харцызск,	Сведениями не располагаю

 

16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет, предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу)4:

Дата (месяц и год)	Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
сентябрь 2010 год	июнь 2015 года	Студент, Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького	Украина, город Донецк, проспект Ильича, дом 16
июль 2015 год	август 2016 год	Врач-интерн стоматолог, Ростовский государственный медицинский университет	Россия, город Ростов-на-Дону, улица Суворова, дом 119
сентябрь 2016 год	по настоящее время	Профессиональная переподготовка по терапевтической стоматологии, Российский университет дружбы народов, факультет повышения квалификации медицинских работников	Россия, город Москва, улица Миклухо-Маклая, дом 21, корпус 3

 

17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) не имею

 

 

(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)

18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации

работа по специальности "врач - стоматолог"

 

19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской
Федерации Заработная плата по месту работы

 

 

 

20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации не имею

 

 

(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)

 

 

21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства 117648, Россия, город Москва, Северное Чертаново, дом *, корпус ***, квартира ***

 

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

Нотариально заверенный перевод паспортов, копия миграционной карты, копия уведомления о прибытии иностранного гражданина,нотариально удостоверенная копия свидетельства о рождении, нотариально удостоверенная копия свидетельства о заключении брака, копия паспорта мужа, личные фотографии 35×45, нотариально удостоверенная копия документа о высшем образовании, нотариально удостоверенная копия диплома о послевузовском профессиональном образовании (интернатура), квитанция об оплате государственной пошлины, сертификат об отсутствии ВИЧ, врачебное свидетельство

 

 

 

Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25.07.2002
№ 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации”.

	Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы
	Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в
	(наименование территориального органа ФМС России)
	сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 № 188 “О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации”.
	(подпись заявителя, Ф.И.О.)

 

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен.

“		”				г.
(дата подачи заявления)		(подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица)

 

Заявление принято к рассмотрению “

”

г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)		(подпись)		(фамилия, инициалы)

 

1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

2 Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.

3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя.

4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.
В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.