Акт медико-экономического контроля

 

Заголовочная часть:

Номер Акта, дата его составления.

Наименование страховой медицинской организации. Наименование медицинской организации.

Номер реестра счетов, период, за который он предоставлен.

 

Содержательная часть

Характеристика реестра оказанной медицинской помощи: число оказанных медицинских услуг, суммарная стоимость медицинских услуг, предоставленных к оплате.

Констатация соответствия (несоответствия) данных счета-фактуры реестру оказанной медицинской помощи.

Констатация соответствия (несоответствия) тарифов, указанных в реестре оказанной медицинской помощи, утвержденным тарифам.

Констатация соответствия (несоответствия) видов и профилей оказанной медицинской помощи лицензии медицинского учреждения.

Результаты автоматизированного медико-экономического контроля: число выявленных записей, содержащих сведения о дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи и их стоимость.

Расшифровка выявленных дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) с указанием заявленной суммы для оплаты (может представляться в табличном виде).

Сумма, исключаемая из оплаты, по результатам проведенного медико-экономического контроля.

Сумма финансовых санкций за дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи в случае заполнения по данной форме акта по результатам повторного медико-экономического контроля, проведенного территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

Итоговая сумма, принятая к оплате.

 

Заверительная часть

Должность, подпись работника, проводившего медико-экономический контроль.

Должность, подпись ответственного лица страховой медицинской организации (территориального фонда обязательного медицинского страхования), утверждающего Акт.

Должность, подпись руководителя медицинской организации, ознакомившегося с Актом.

--------------------------------

<*> По данной форме заполняется акт также и при проведении повторного медико-экономического контроля.

 

Акт медико-экономической экспертизы страхового случая (целевой)

N ___ от __________ г.

 

1. Дата проведения экспертизы _____________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта ____________________________

___________

3. Наименование проверяющей организации ___________________________________

___________

4. Наименование медицинской организации ___________________________________

___________

5. Номер счета за медицинские услуги ______________________________________

6. N полиса обязательного медицинского страхования ________________________

___________

7. Номер медицинской карты (амбулаторного или стационарного больного)

___________

8. Окончательный (клинический) диагноз основного заболевания ______________

___________

9. Диагноз сопутствующего заболевания _____________________________________

___________

10. Сроки лечения с _________________________ по __________________________

11. Стоимость лечения _____________________________________________________

12. Длительность заболевания ______________________________________________

13. Фамилия, имя, отчество лечащего врача _________________________________

14. Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация ________

___________

 

Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов медицинских услуг, предоставленных к оплате, и их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)

___________

 

ВЫВОДЫ:

Не подлежит оплате (сумма, код дефекта/нарушения) штраф (сумма, код дефекта/нарушения) ________________________________________________________

Подлежит оплате _______________________

 

"__" _______________ 200_ г. Специалист-эксперт ___________________

(подпись)

 

Руководитель СМО/ТФОМС: _______________ Руководитель МО: ______________

М.П. подпись, М.П. подпись,

Ф.И.О., дата Ф.И.О., дата

подписания подписания

 

Экспертное заключение

(протокол оценки качества медицинской помощи)

 

Наименование проверяющей организации ______________________________________

Медицинская карта (амбул./стац.) больного N ___, лечащий врач _____________

N полиса обязательного медицинского страхования _____________ Пол _________

Дата рождения _____________________

Адрес застрахованного лица ________________________________________________

 

Наименование медицинской организации ______________________________________

Счет N _______ от "__" _______________________ 201_ г.

Длительность лечения (к/дни) всего ___________ Стоимость всего _______ руб.

отделение ______________________________________ с ____ по ____, к/д. ____;

отделение ______________________________________ с ____ по ____, к/д. ____;

отделение ______________________________________ с ____ по ____, к/д. ____.

 

Эксперт качества медицинской помощи ______________________________________

Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи: "__" ______ 201_ г.

 

Поступление: экстренное, плановое.

Исход случая: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть, самовольный уход, переведен (направлен) на госпитализацию (куда), другое

___________

Операция _____________________, дата "__" ____________________ 201_ г.

Диагноз клинический заключительный:

основной __________________________________________________________________

___________

осложнение ________________________________________________________________

сопутствующий _____________________________________________________________

___________

Диагноз патологоанатомический:

основной __________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

сопутствующий _____________________________________________________________

I. СБОР ИНФОРМАЦИИ (расспрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум)

___________

Обоснование негативных следствий ошибок в сборе информации:

___________

 

II. ДИАГНОЗ (формулировка, содержание, время постановки)

основной __________________________________________________________________

___________

осложнение ________________________________________________________________

___________

сопутствующий _____________________________________________________________

___________

Обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе:

___________

 

III. ЛЕЧЕНИЕ (хирургическое, в т.ч. родовспоможение, медикаментозное, прочие виды и способы лечения)

___________

Обоснование негативных последствий ошибок в лечении:

___________

 

IV. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ (обоснованность поступления, длительности лечения,перевод, содержание рекомендаций)

___________

___________

Обоснование негативных последствий ошибок в преемственности лечения:

___________

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи:

___________

 

НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ОШИБКИ, ПОВЛИЯВШИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ:

___________

 

Представитель медицинской организации:

________________________ __________________________________________________

(должность) подпись, Ф.И.О., дата подписания

 

Эксперт качества медицинской помощи: ______________________________________

подпись, Ф.И.О., дата подписания

 

М.П.

 

 

ПЕРЕЧЕНЬ