Оценка степени тяжести ОЛБ

Доза внешнего облучения	Степень тяжести ОБЛ	Прогноз
<1Гр	Без признаков болезни	-
1 - 2 Гр	Легкая, I степень	Лечение возможно в амбулаторных условиях
2 - 4 Гр	Средняя, II степень	При лечении выживание гарантировано
4 - 6 Гр	Тяжелая, III степень	При лечении выживание вероятно
6 - 10 Гр	Крайне тяжелая, IV степень	При лечении выживание возможно
>10Гр	Крайне тяжелая «кишечная форма»	При лечении выживание сомнительно

 

В оценке степени тяжести ОЛБ используют симптомы ее первичной реакции.

В настоящее время описано много симптомов первичной реакции, но в практике, особенно при массовых поражениях, можно использовать только некоторые из них. Большое их число, таких как возбуждение, апатия, анорексия и т. д. имеют психоэмоциональную окраску и могут встречаться как при любой дозе облучения, так и без него. Кроме того, многие из них даются без фактора времени, необходимого для реализации эффекта и, тем более для гибели клеток в митозе (18 - 24 часа).

При первом контакте с пораженными наибольшую информацию могут дать время возникновения тошноты и рвоты. Эмоционально-психическая добавка в частоте возникновения этого симптома может несколько увеличить как общее число предполагаемых лиц с ОЛБ, так и отнесенных к более высокой степени поражения, но в первые часы это единственный критерий отбора. При авариях на АЭС мощность излучения, как правило, низкая или средняя и симптомы проявляются чуть позже, чем при гамма - нейтронном облучении.

Другим существенным в диагностике признаком может быть снижение артериального давления, вплоть до коллапса, шока, но это более характерно для высокой мощности излучения, типа гамма-нейтронного. То же относится и к повышению температуры тела.

 

Диагностика степени тяжести ОЛБ при первичной сортировке (средняя мощность излучения).

Показатель	Степень тяжести
I (1 - 2 Гр)	II (2 - 4 Гр)	III (4 - 6 Гр)	IV (>6 Гр)
Рвота (начало и интенсивность)	Через 2 часа и более однократная	Через 1 - 2 часа повторная	Через 30 мин. - 1 час многократная	Через 10 - 20 мин. до неукротимой
Температура тела	37,0-37,6	37,4-38,4	37,8-39,0	37,8-40,0
Снижение АД	120/80	110/80-110/70	100/70	100/70-90/60

 

Сосудистые фазы лучевых поражений радиочувствительных органов проявляются ранее клеточных, но все равно требуется определенное время для их развития.

Через 8 - 10 часов при гамма- или гамма-бета воздействии можно отметить появление гиперемии слизистых полости рта. Они становятся белесыми, опалесцирующими, позже появляются белая полоска из эпителия на щеках по линии смыкания зубов, на языке - отпечатки зубов. Пороговые дозы для возникновения лучевого мукозита оценивают в 5 - 6 Гр для слизистых щек, мягкого неба, дужек языка, в 7 - 8 Гр для твердого неба, десен, глотки, носа, около 10 Гр - для языка.

С лучевым мукозитом при облучении в дозе свыше 4 Гр часто сочетается лучевой сиалоаденит - болезненные увеличения слюнных желез, иногда с уменьшением выделения слюны. Как правило, наиболее выраженные изменения бывают в околоушных железах и, как показывает опыт аварии на ЧАЭС, процесс может быть не симметричным.

В первые 4 - 6 часов после гамма-нейтронного облучения или через 12 - 18 часов после гамма, гамма-бета облучения физикальный осмотр пациентов позволяет выявить пострадавших с отеками (доза более 15 Гр), чаще всего на конечностях. Это свидетельство крайней степени тяжести ОЛБ: в перспективе лучевой ожоговой болезни III-IV - степени тяжести при неравномерном облучении или, так называемой, «кишечной формы ОЛБ» - при достаточно равномерном воздействии, или их сочетании.

Важным симптомом для проведения первичной сортировки является выявление групп лиц с первичной эритемой кожи. Она появляется через 6 - 12 часов после гамма-нейтронного и через 12 - 20 часов после гамма-, гамма-бета облучения. Пороговыми дозами для ее возникновения являются уровни воздействия: веки – 2 Гр, лицо, шея – 5 - 6 Гр, грудь – 6 - 8 Гр, живот, спина - около 10 - 12 Гр, конечности - более 12 Гр. Хорошим диагностическим критерием подтверждающим патогенез лучевого поражения служит обнаружение участков кожи без эритемы из-за экранирования очками, брючным ремнем, ботинками, носками или перчатками и т.д. Высокоэнергетическое бета-воздействие и аппликация, что может быть при авариях на АЭС, модифицирует клиническую картину в сторону завышения дозы и соответственно, увеличения контингента с предполагаемой большой дозой лучевых нагрузок.

Первичную сортировку проводят для разделения пострадавших на два потока. Первый - лица, подвергшиеся облучению в дозах, не вызывающих ОЛБ или у которых будет легкая форма болезни. Эти лица могут находиться на амбулаторном наблюдении, эвакуироваться любым видом транспорта, самостоятельно и т.д.

Другая группа лиц, с дозой свыше 2 Гр, требует неотложной госпитализации в специализированный стационар.

В зависимости от числа пострадавших выделяют две подгруппы: со средней и тяжелой формой предстоящих проявлений ОЛБ - лица с высокой вероятностью выживания при проведении соответствующего лечения. Больные, облученные в дозе более 6 Гр, с прогнозом "при адекватном лечении выживание возможно, но не гарантировано", по возможности, также должны неотложно направляться в специализированные стационары.

В эту группу включают также лиц с комбинированными лучевыми и термическими поражениями (возможно до 15 - 20% пострадавших), лучевыми и травматическими поражениями (до 25% пострадавших). Из-за возможного быстрого ухудшения состояния здоровья, тяжелая, крайне тяжелая формы ОЛБ и приравненные к ним группы с комбинированными поражениями требуют особого наблюдения на всех этапах эвакуации.

Сочетанные поражения (внешнее излучение и поступление внутрь радионуклидов) оценивают по степени проявления внешнего поражения.

Неблагоприятным является и сочетание любых степеней тяжести ОЛБ с инфекционными заболеваниями, что требует выделения отдельного потока, срочной эвакуации и госпитализации.

При выявлении случаев ОЛБ крайней степени тяжести необходимо назначение радиопротекторов типа РС-11. Препарат токсичен и должен быть применен через 15, в крайнем случае 30 минут после облучения и только для лиц с дозовыми нагрузками свыше 6 Гр. Для ликвидаторов, т.е. для уменьшения биологического действия предстоящего облучения применяют препарат «Б», который, практически, не имеет побочных действий и имеет значительно большую (до 50%) эффективность.

Йодная профилактика - назначение фармацевтических препаратов, содержащих стабильный йод (J¹²⁷), который конкурирует в накоплении, прежде всего, в щитовидной железе (критический орган), в органах и тканях, с радиоизотопами йода, за счет уменьшения их относительных концентрация (метод изотопного разбавления).

Наиболее значимым дозообразующим изотопом является J¹³¹, который имеет период полураспада 8,5 суток, эффективный период полувыведения из щитовидной железы - 7,5 суток, из остальных тканей - 4,8 суток.

Экстренную профилактику препаратами йода начинают уже при угрозе или при возникшем радиационном загрязнении среды обитания. Используют таблетки (порошки) йодида калия в дозах: взрослые и дети старше 2 лет по 0,125г, младше - по 0,04г, внутрь после еды вместе с киселем, молоком, водой, 1 раз в день в течении 10 суток. Можно использовать водно-спиртовой раствор йода (йодная настойка 5%) по 3 - 5 капель 1 раз в день на 1 - 1/2 стакана киселя, молока, воды для взрослых и детей старше 2 лет, и по 1 - 2 капли (3 раза день) на 100 мл. молока или питательной смеси для детей младше 2 лет. Новорожденным, находящимся на грудном вскармливании йодистый калий не назначают, они получают необходимое количества йода с молоком матери.

Максимальный защитный эффект (снижение дозы облучение щитовидной железы примерно в 100 раз) достигают при предварительном или одновременном с радиоактивным поступлением йода.

Эффективность значительно снижается при более позднем (2 часа) сроке начала профилактики. Однократный прием полной дозы обеспечивает защитный эффект на сутки. При проведение йодной профилактики возможны аллергические реакции на йод различной степени тяжести.

При авариях на атомных комплексах (как и при атомных взрывах) следующим по значимости после йода является выброс цезия.

Средством профилактики облучения от инкорпорации цезия является использование комплексообразователя феррацина по 1,0 г. 3 раза в день. Практически все соли цезия легко растворимы, легко всасываются и распределяются во всех клетках организма, и соответственно, в большей массе - в мышечной ткани. Цезий по метаболизму - аналог калия и, в основном, выделяется почками, в значительно меньшей степени – печенью, с последующим повторным всасыванием.

Феррацин не всасывается из ЖКТ и поэтому активен только в первые часы после поступления и нахождения основной массы радионуклида в кишечнике, в последующем его действие резко уменьшается. Из-за преимущественно внутриклеточного содержания цезия не эффективны различные энтеросорбенты, применение аппаратных сорбционных, фильтрационных и обменных способов детоксикации.

При поступлении внутрь организма других радионуклидов применяют хелатообразующие соединения, комплексонобразователи.

При поступлении в ЖКТ радия и стронция назначают адсобар по 25 г. в день или взвесь бария для рентгенологических исследований, назначают соли кальция (глюконат, хлористый). Для трансуранов и лантонидов антидотом является пентацин в дозе 0,25 г. (до 1,5 г/д), для полония - унитиол, при контакте с тритием - показано назначение форсированного диуреза и т.д.

 

6. Особенности формирования радиационных потерь в зонах радиоактивного заражения.

Радиационные потери среди населения в зонах радиоактивного заражения определяются в основном дозой внешнего облучения и длительностью во времени ее накопления:

При дозе облучения 1 - 2 Гр однократно или в течение 4-х суток развивается 1-я (легкая) степень лучевой болезни. (потеря трудоспособности отсутствует).

При инкорпорации в дозе 15 - 60 мКи и более однократно возможна легкая степень лучевой болезни.

При аппликации РВ на кожных покровах в дозах более 700 мрад/час по состоянию на 24 часа после заражения - легкая степень поражения.

Следовательно, в зоне радиационной опасности ("М") и на внешней границе зоны умеренного заражения ("А") при аварии на АЭС доза излучения за первый год после аварии исключает вероятность развития у населения лучевой патологии и возникновения радиационных потерь. Их возникновение вероятно, начиная с внешней границы зоны "Б" и далее по направлению к месту аварии на АЭС или ядерного реактора.

Структура радиационных потерь по тяжести будет крайне вариабельна в зависимости от многих факторов (степени защищенности населения, мощности выброса осадков, метеоусловий и др.).