Вторичные сифилиды весьма заразны, так как содержат большое количество бледных трепонем.

Вторичный свежий сифилис характеризуется обильными симметричными, небольшой величины, яркой окраски высыпаниями, элементы сыпи располагаются беспорядочно, без тенденции к группировке и переферическому росту и слиянию. При вторичном рецидивном сифилисе элементы сыпи более крупные, их меньше, они бледнее, склонны к группировке и образованию дуг, по
лудуг, фигур, колец и т. д. Почти у 80% больных вторичным свежим сифилисом сохраняются остатки твердого шанкра.

Серологические реакции крови (РВ, МРП и др.) резко положительны в 99—100% случаев при вторичном свежем сифилисе и в 97—98% случаев при вторичном
рецидивном сифилисе.

Сифилитическая розеола. Это одна из наиболее частых разновидностей сыпи при вторичном свежем сифилисе. Клинически она представляет собой бледно-розовые пятна округлой формы, нерезких очертаний, размером до 1 см в диаметре, обычно не возвышающиеся над уровнем кожи. Появляясь постепенно, достигает полного развития к 7—10-му дню. Временно исчезает при надавливании, не шелушится. Излюбленная локализация: боковые поверхности туловища, кожа живота, внутренние поверхности конечностей. При розеолезных высыпаниях субъективные ощущения отсутствуют. Розеолы через 2—4 недели исчезают бесследно и без лечения. Рецидивная розеола крупнее, часто располагается в виде колец. Кроме классической сифилитической розеолы существуют следующие ее разновидности: возвышающаяся, сливная, зернистая, шелушащаяся.

Сифилитическую розеолу следует отличать от лекарственной токсидермии, укусов насекомых, сыпей при кори, скарлатине, краснухе, тифе и др.

Папулезный сифилид. Чаще наблюдается у больных вторичным рецидивным сифилисом. Встречаются следующие разновидности папулезного сифилида:

1) по величине: милиарный, лентикулярный, монетовидный;

2) по поверхности: сухой, псориазоформный, мокнущий, вегетирующий (широкие кондиломы), роговой;

3) по локализации: себорейный, ладонно-подошвенный.

Чаще других на коже туловища и конечностей встречаются лентикулярные папулы. Они имеют правильные округлые очертания, резкие границы, полушаровидную форму, плотноэластическую консистенцию, размером 0,3—0,7 см в диаметре, возвышаются над уровнем окружающей кожи. Цвет их меняется от розового до медно-красного или синюшно-красного. Шелушение их начинается с центра, заканчивается раньше, чем на периферии (краевое шелушение в виде "воротничка" Биетта). Они высыпают толчкообразно в течение 10—14 дней и затем стойко держатся в течение 1,5—2 месяцев. Количество папул и их локализация весьма разнообразны. Лентикулярные папулы нередко сочетаются с розеолами.

Милиарный папулезный сифилид встречается редко и имеет размеры 1—3 мм в диаметре (с просяное зерно), а монетовидный или нуммулярный папулезный сифилид — свыше 12 мм в диаметре с выраженным инфильтратом в основании. Обе эти разновидности встречаются преимущественно у больных вторичным рецидивным сифилисом. После лечения остаются пигментные пятна.

При псориазоформном сифилиде на поверхности лентикулярных папул отмечается обильное пластинчатое белесоватое шелушение, а вокруг папулы имеется венчик медно-красного цвета. Псориатическая триада не вызывается.

Мокнущий папулезный сифилид является самым заразным проявлением болезни. Если лентикулярные папулы располагаются в естественных складках кожи и постоянно подвергаются действию влаги, тепла и трению, то роговой слой набухает, разрыхляется и происходит его отторжение с поверхности папулы. В результате формируется мокнущая эрозия правильной округлой формы. Под влиянием длительного раздражения и.вторичной инфекции она может изъязвляться. Эти высыпания имеют синюшно-красный цвет с обильным серозным отделяемым, в котором содержатся бледные трепонемы в огромном количестве, что и делает их особо контагиозными для окружающих.

Длительно существующие эрозированные папулы нередко гипертрофируются, разрастаясь вверх и вширь, что приводит к образованию широких кондилом. При продолжающемся раздражении поверхность широких кондилом становится бугристой, покрывается серозным клейким налетом, бородавчатыми разрастаниями, т. е. они превращаются в вегетирующие папулы. Эти папулы могут существовать очень долго, а носители их являются исключительно контагиозными для окружающих.

Пустулезные сифилиды. Встречаются у 2—6% больных, страдающих одновременно алкоголизмом, туберкулезом, наркоманией, гипо- и авитаминозами, малярией. Чаще встречаются такие разновидности пустулезного сифилида, как импетигинозный, угревидный, оспенновидный, реже — сифилитическая эктима и сифилитическая рупия, при которых гнойное расплавление. Пустулезные сифилиды оставляют рубцы.

Проявления вторичного сифилиса на слизистых оболочках. На слизистых оболочках полости рта, зева, гортани, женских половых органов встречаются пятнистые, папулезные и пустулезные (язвенные) сифилиды во вторичном периоде сифилиса.

Пятнистый сифилид обычно располагается симметрично на мягком небе, дужках и миндалинах, язычке. Сливаясь, они образуют очаги эритемы больших размеров с резкими границами (эритематозная сифилитическая ангина). Очаги синюшно-красного цвета содержат на поверхности большое количество бледных трепонем, поэтому эти больные очень контагиозны. При поражении гортани и голосовых связок возможна осиплость голоса.

Папулезный сифилид слизистых оболочек встречается чаще, особенно при рецидивном сифилисе. Чаше речь идет о папулезной сифилитической ангине, при этом папулы в области зева, миндалин, мягкого неба часто эрозируются, поверхность их покрывается желтовато-серым налетом. Папулы на слизистых оболочках нередко рецидивируют. Кроме полости рта встречаются на конъюнктиве, шейке матки, во влагалище. Описаны катаральные, папулезные и язвенные сифилитические риниты, папулезные ларингиты с осиплостью голоса. В последние годы участились папулы языка, слизистой оболочки щек по линии смыкания зубов.

В плане дифференциальной диагностики эритематозная и папулезная сифилитическая ангина отличается от банальной ангины резкими границами гиперемии, медленным развитием, отсутствием повышения температуры и субъективных расстройств. Сифилитические папулы во рту необходимо дифференцировать с папулами красного плоского лишая, простой лейкоплакией, афтозным стоматитом, а эрозированные папулы — с герпесом, вульгарной пузырчаткой, лекарственной таксидермией.

Сифилитическая лейкодерма. Как правило, это симптом вторичного рецидивного сифилиса, появляется чаще у женщин на 6—12-м месяце болезни, иногда позже. Локализуется преимущественно на задней и боковой поверхностях шеи (ожерелье Венеры), реже в других местах. На фоне слегка гиперпигментированной кожи обнаруживаются беловатые округлые пятна _ч величиной 4—10 мм в диаметре. Лейкодерма не беспокоит больного, не шелушится, лучше видна при боковом освещении. Исчезает медленно — через 6—12 месяцев и более.

Сифилитическое выпадение волос. Чаще встречается у больных вторичным рецидивным сифилисом. Различают диффузную, мелкоочаговую и смешанную алопецию. Диффузное выпадение волос начинается с височных областей, развивается быстро, может захватить всю волосистую часть головы. Спустя 2 недели после начала специфического лечения сифилиса выпадение волос прекращается, в дальнейшем они полностью отрастают за 6—9 недель, иногда медленнее.

Поражения внутренних органов и нервной системы при вторичном сифилисе. Они носят функциональный, быстро преходящий характер, клинические симптомы выявляются при сифилитическом гепатите. При этом печень увеличена и болезненна, а в крови повышено содержание билирубина и органо-специфических ферментов. Может наблюдаться доброкачественная протеинурия, специфический гастрит. По нашим наблюдениям, у 35—50% больных выявляется скрытый сифилитический менингит, у отдельных больных — базальный или острый сифилитический менингит. Ряд больных вторичным сифилисом жалуются на ночные боли в костях. Специфическое лечение приводит к сравнительно быстрому разрешению перечисленных процессов.

Уход. Главное, о чем должен помнить средний медицинский работник, участвующий в обследовании и лечении больных вторичным сифилисом, — то, что эти больные весьма опасны в эпидемиологическом плане. Поэтому работать с ними необходимо аккуратно, помня, что при несоблюдении должных мер предосторожности можно заразиться самому. Необходимо следить за состоянием кожи рук, своевременно обрабатывать мелкие царапины и ссадины, покрывать их коллодием или лейкопластырем. Кожу кистей и запястий протирать раствором сулемы, 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата, мыть с калийным мылом.

Работая на фельдшерско-акушерских пунктах, средние медицинские работники находятся на острие борьбы с сифилисом. Они должны своевременно заподозрить это заболевание, направить больного к врачу, при необходимости — изолировать его, постараться выявить источник заражения и привлечь к обследованию на сифилис членов его семьи, выяснить другие тесные бытовые контакты.

Многие больные вторичным сифилисом тяжело переживают, узнав о диагнозе, и задача среднего медицинского работника в этих случаях — максимально успокоить больного, дождаться полноценного обследования в специализированном учреждении, объяснить, что на этой стадии болезнь хорошо поддается лечению. Нужно уметь хранить врачебную тайну, четко соблюдать медицинскую деонтологию.

Средний и младший медицинский персонал венерологических отделений вместе с врачом должен обеспечить соответствующий санитарно-эпидемиологический режим. У каждого больного должна быть отдельная посуда и полотенце. Посуду кипятят не менее 15 мин. Уборка палат должна проводиться 2—3 раза в день с использованием горячего 2% мыльно-содового раствора. Перевязочный материал и мусор подлежат уничтожению. Верхняя одежда и все постельные принадлежности, включая матрацы, подлежат обработке по инструкции в пароформалиновых или паровых камерах. Столы, стулья, кресла в палатах, смотровых, столовой обрабатывают дезрастворами (например, 0,5% раствором фенола или 0,2% раствором хлоргексидина биглюконата). Весь мединструментарий (гинекологические зеркала, зонды, бужи, катетеры и др.) замачивают и моют в растворах водорода пероксида, порошках "Астра", "Биолот", "Триас-А", дезоксоне и других, затем стерилизуют.

Третичный сифилис.

Третичный сифилис встречается в настоящее время крайне редко, в течение последних 15 лет на территории Беларуси не регистрировался. Обычно он начинался на 4—5-м, 7—10-м годах болезни (после заражения). -Предрасполагающие факторы: старческий и детский возраст, алкоголизм, туберкулез, травмы, недостаточное лечение или полное его отсутствие в прошлом.

Проявления третичного сифилиса характеризуются следующими особенностями:

Ø высыпания третичного периода не имеют распространенного характера, число их на ограниченном участке кожи или слизистой оболочки исчисляется единицами (гуммы) или десятками (бугорки);

Ø третичные сифилиды сопровождаются деструкцией органов и тканей, в которых они локализовались, на коже всегда оставляют рубцовые изменения;

Ø в сифилидах третичного периода бледных трепонем мало, они располагаются глубоко в инфильтрате, и поэтому эти больные малозаразны; в основе третичных высыпаний лежит формирование инфекционной гранулемы;

Ø проявления на коже не сопровождаются субъективными расстройствами, а при поражении жизненно важных органов возможен летальный исход;

Ø высыпания третичного периода располагаются на коже асимметрично, развиваются медленно, отличаются длительным течением;

Ø стандартные серологические реакции бывают отрицательными почти у каждого третьего больного третичным сифилисом, а РИБТ и РИФ положительны почти у 100% больных;

Ø под влиянием специфического лечения сравнительно быстро разрешаются.

Различают сифилис третичный активный и сифилис третичный скрытый (латентный). При третичном активном сифилисе поражения кожи и слизистых оболочек проявляются бугорками или гуммами (узлами).

Бугорковый сифилид. Бугорок при третичном сифилисе представляет собой плотное, полушаровидное образование темно-красного или синюшно-красного цвета величиной с мелкую горошину или вишневую косточку, резко отграниченное от здоровой кожи и возвышающееся над ее уровнем, безболезненное при надавливании. Бугорки могут разрешаться двумя путями: "сухим" — когда они постепенно уплощаются, рассасываются, шелушатся и оставляют на месте очага рубцевидную атрофию кожи с пигментацией или изъязвлением бугорка. Образуется сравнительно глубокая язва, безболезненная, с плотными круглыми краями, неровным дном, покрытым желтовато-серым налетом. Заживление идет с образованием пигментированного рубца.

Бугорки могут располагаться группами, не сливаясь друг с другом (сгруппированный бугорковый сифилид), образовывать бляшковидные инфильтраты (бугорковый сифилид "площадкой"), быть мелкими и немногочисленными (карликовый бугорковый сифилид) или ползущими, когда по периферии очага появляются все новые бугорки, захватывая ползущим инфильтратом большие площади (ползущий или серпигинирующий бугорковый сифилид). После бугоркового сифилида остаются мозаичные фокусные рубцы с фестончатыми краями, существующие много лет.

Гуммозный, или узловатый, сифилид. В подкожной жировой клетчатке формируется узел величиной с лесной орех, не спаянный с кожей и окружающими тканями, безболезненный. Вначале кожа над ним не изменена. Постепенно узел увеличивается до размеров грецкого ореха или больше, спаивается с кожей, которая в этом месте становится синюшно-багровой.

Затем гумма в центре размягчается и вскрывается с выделением небольшого количества густой желтой клейкой жидкости, напоминающей гуммиарабик (отсюда и название "гумма"). После постепенного отторжения гуммозного стержня формируется глубокая язва округлых очертаний с отвесными валикообразными краями и неровным дном, покрытым желто-серым налетом. Кожа вокруг язвы застойно-синюшного цвета. Постепенно язва очищается, уплощается и рубцуется (звездчатый рубец). Обычно гуммы единичны, без лечения существуют много месяцев (более года). Отдельные гуммы могут превращаться в фиброзную гумму не вскрываясь. Гуммы, располагающиеся над надкостницей или крупным нервным сплетением, могут вызывать сильные боли.

Поражение слизистых оболочек при третичном сифилисе. У больных третичным сифилисом встречаются гуммы (диффузная гуммозная инфильтрация и бугорковые высыпания) на слизистых оболочках.

Гуммы могут встречаться на любом участке слизистой оболочки полости рта, на слизистой носа. Чаще они образуются на мягком и твердом небе и на языке.

Сформированная гумма имеет плотную консистенцию, слизистая оболочка над ней застойно-красного цвета, гладкая. После вскрытия и отторжения гуммозного стержня появляется язва кратерообразной формы с плотными краями и дном, покрытым грануляциями. Она заживает, оставляя звездчатый рубец, а при локализации на небе обычно происходит его перфорация. Гуммы носа могут сопровождаться обезображиванием его формы. Так, если разрушается сошник, то образуется седловидный нос.

Гуммозные поражения языка бывают в двух формах: в виде отдельных гумм (узловатый глоссит) и в виде диффузного склерозирующего глоссита. Гумма языка имеет типичное для гумм развитие. При склерозирующем глоссите язык вначале гипертрофируется вследствие его диффузной инфильтрации, становится плотным, тугопо-движным. В дальнейшем он приобретает неровный, дольчатый вид с многочисленными извилинами и трещинами различной длины и глубины. В дальнейшем инфильтрат замещается рубцовой тканью, что приводит к уменьшению и сморщиванию языка. Он еще больше уплотняется, сосочки на поверхности языка сглаживаются. Малоподвижный язык легко травмируется, появляются трофические изменения, очень болезненные ссадины и трещины, которые медленно заживают и могут перерождаться в рак. Своевременно начатое лечение может предотвратить сморщивание языка и нарушение его функций. Без лечения течение глоссита исключительно длительное.

Иногда гуммы локализуются на задней стенке глотки. Описаны случаи, когда гуммозные инфильтраты захватывали одновременно заднюю стенку глотки, зев и мягкое небо с последующей рубцовой деформацией зева и затруднением глотания. При перфорации твердого неба жидкая пища может попадать при глотании в полость носа, голос становится гнусавым.

Бугорки на слизистых оболочках полости рта плотные, красновато-коричневого цвета, через несколько месяцев они рубцуются; рубцы имеют фокусное расположение.

Поражение внутренних органов, костей и нервной системы. Поражение внутренних органов при поздних формах сифилиса имеет более четкую симптоматику, чем при вторичном сифилисе. Они отличаются большей ограниченностью и глубиной, что приводит к обширным разрушениям больного органа и серьезным необратимым последствиям. При этом могут поражаться печень, пищевод, кишечник, почки и др.

Часто вовлекаются в патологический процесс сердечно-сосудистая система (сифилитический аортит, миокардит), кости (негуммозные и гуммозные остеопериоститы, остеомиелиты) и нервная система (менингиты, поражение сосудов головного мозга, спинная сухотка, прогрессивный паралич, гумма мозга).

Дифференциальный диагноз. Бугорковый сифилид необходимо дифференцировать с туберкулезной волчанкой (бугорки мягкой консистенции, кирпично-красного цвета, феномен яблочного желе, положительная проба зонда, оставляют сплошной непигментированный рубец, на котором появляются новые люпомы), кожным лейшманиозом, лепрой.

Правильной диагностике способствуют хорошо собранный анамнез, знание клинических проявлений третичного сифилиса, результаты исследований крови (РВ, МРП, РИБТ, РИФ) и биопсии.

Уход. Больные третичным сифилисом практически не заразны, но это не исключает необходимости строгого соблюдения правил асептики и антисептики. Медицинскому персоналу следует придерживаться принципов медицинской деонтологии при работе с такими больными, быть к ним внимательными и заботливыми. Ведь в большинстве случаев это пожилые люди с "массой сопутствующих заболеваний. Эти больные любят тишину, покой, особо требовательны к чистоте помещений, постельных принадлежностей.

От профессионализма, чуткости и доброты медицинского работника в значительной мере зависит успех в лечении больных с такими формами сифилиса.

Скрытый сифилис. В общей структуре регистрируемых больных сифилисом на долю скрытого сифилиса в Республике Беларусь ежегодно приходится 22—28% больных. Диагноз скрытого сифилиса ставится на основании положительных серологических реакций крови (прежде всего РВ, МРП, РИФ, РИБТ, ИФА), хотя проявления сифилиса на коже, слизистых оболочках, со стороны внутренних органов, нервной системы, костно-суставного аппарата отсутствуют.

Согласно действующей классификации ВОЗ, скрытый сифилис подразделяют на ранний (до 2 лет от момента заражения), поздний (более 2 лет) и неуточненный (когда не удается достоверно установить сроки заражения). Это подразделение важно в эпидемиологическом плане, так как больные скрытым ранним сифилисом являются эпидемиологически опасной группой, что требует проведения энергичных противоэпидемических мероприятий в очагах инфекции. Больные поздним скрытым сифилисом обычно незаразны.

Подтверждают ранний скрытый сифилис следующие данные:

Ø указание больного, что у него в течение последних двух лет были высыпания на половых органах или других участках тела, которые он связывает со случайной половой связью;

Ø результаты конфронтации: у полового партнера выявлена заразная форма сифилиса;

Ø обнаружение рубца или инфильтрата на месте бывшего шанкра, увеличение паховых лимфатических узлов;

Ø высокий титр реагинов при количественной модификации реакции Вассермана (1:40 и выше);

Ø выраженная реакция обострения Яриша—Лукашевича—Герксгеймера с повышением температуры тела до 37,5—39 °С;

Ø быстрая негативация стандартных серологических
реакций в процессе лечения (обычно в течение первых 6 месяцев после окончания лечения).

Уход. Средний медицинский работник, контактирующий с больными скрытыми формами сифилиса, должен помнить, что ранний скрытый сифилис контагиозен. Он должен объяснить больному, что заболевание опасно для окружающих, и поэтому обязательно следует строго соблюдать все предписания врача. Нередко больные скрытым сифилисом не верят в выставленный диагноз, уклоняются от лечения. В этих случаях медицинские работники должны убедить их в абсолютной необходимости лечения, подчеркнуть авторитет специализированного медицинского учреждения, выставившего диагноз.

Медицинская сестра должна работать только стерильными инструментами, быть аккуратной при проведении инъекций, с тем, чтобы не поранить себя иглой после инъекции больного, строго соблюдать правила асептики и антисептики при обслуживании больных скрытыми формами сифилиса.

Медицинская сестра должна работать только стерильными инструментами, быть аккуратной при проведении инъекций, с тем чтобы не поранить себя иглой после инъекции больного, строго соблюдать правила асептики и антисептики при обслуживании больных скрытыми формами сифилиса.

Вторичные сифилиды весьма заразны, так как со­держат большое количество бледных трепонем.

Вторичные сифилиды весьма заразны, так как содержат большое количество бледных трепонем.