Лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Лечение язвы двенадцатиперстной кишки проводится строго по назначению врача-гастроэнтеролога, самолечение недопустимо в связи с тем, что самостоятельный прием препаратов, способствующих избавлению от боли ведет стуханию симптоматики и латентному развитию заболевания, что грозит осложнениями.

Медикаментозная терапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки включает в себя меры по эрадикации Helicobacter и заживлению язвенных дефектов (чему способствует понижение кислотности желудочного сока).

Для подавления хеликобактерной инфекции применяют антибиотики широкого спектра действия (метронидазол, амоксициллин, кларитромицин), проводят антибиотикотерапию с течение 10-14 дней. Для снижения секреторной деятельности желудка оптимальными препаратами являются ингибиторы протонной помпы – омепразол, эзомепразол, ланзопразол, рабепразол. С той же целью применяют средства, блокирующие Н2-гистаминовые рецепторы слизистой желудка: ранитидин, фамотидин. В качестве средств, понижающих кислотность желудочного содержимого, применяют антациды: маалокс, альмагель, фосфалюгель, гастал, ренни. Гелевые антациды с анестетиками эффективны и в качестве симптоматически препаратов – облегчают боль, обволакивая стенку кишки. Для защиты слизистой применяют гастропротективные средства: вентер, де-нол, сайтотек (мизопростол).

При неэффективности консервативного лечения или в случае развития опасных осложнений прибегают к оперативному лечению. Операция заключается в иссечении или ушивании язвы двенадцатиперстной кишки. При необходимости для понижения секреции проводят ваготомию.

 

Лечение Язвенной болезни:

	Ни при одном другом заболевании не предложено столько лекарственных и нелекарственных методов лечения, как при язвенной болезни, причем все авторы отмечают эффективность пред- лагаемых методов. Само их обилие говорит об отсутствии идеальных средств терапии данного заболевания. Эффективным может считаться только тот метод лечения язвенной болезни, который быстро устраняет симптомы обострения, обеспечивает активное заживление язвы без нежелательных побочных проявлений, а также предупреждает развитие рецидива заболевания. Следует весьма осторожно оценивать результаты лечения и профилактики, поскольку язвенная болезнь является хроническим циклическим заболеванием, рецидивы которого могут протекать бессимптомно, а заживление язвы наступать самопроизвольно и без лечения. Очень немногие методы лечения язвенной болезни оказались эффективными при их изучении двойным слепым методом с использованием плацебо и эндоскопическим контролем. Учитывая многообразие этиологических факторов и сложность патогенеза язвенной оолезни, нельзя рассчитывать, что с помощью одного какого-либо способа лечения можно достигнуть положительного результата. Лечение язвенной болезни на всех этапах должно быть комплексным и начинаться с мероприятий общего характера. По возможности следует устранить причины, способствующие возникновению и прогрессированию язвенной болезни: стрессовые воздействия, курение, прием спиртных напитков и лекарственных препаратов, обладающих побочным ульцерогенным действием (ацетилсалициловая кислота, индометацин, резерпин, кортикостероидные препараты и др.). Современная терапия язвенной болезни должна быть патогенетически обоснована и направлена на снижение агрессивности желудочного и дуоденального содержимого, на нормализацию моторики желудка и двенадцатиперстной кишки с подавлением дуо-деногастрального рефлюкса, на повышение защитных свойств слизистой оболочки, а также на восстановление нарушенной нейро-гуморальной регуляции функций гастродуоденальной системы. В лечении больных с неосложненными формами язвенной болезни выделяют три этапа: противоязвенная терапия в период обострения заболевания, направленная на ликвидацию клинических проявлений болезни и ускорение заживления язв; восстановительное лечение (реабилитация после заживления язвы); профилактические мероприятия по предупреждению рецидива и удлинению ремиссии. При осложненных формах заболевания нередко приходится прибегать к хирургическим методам лечения.

Консервативное лечение

• Лечение обострения

В период обострения язвенной болезни должно проводиться комплексное лечение. Все методы лечения могут быть разделены на фармакотерапевтические и нефармакологические.

Режим. Существуют две точки зрения на необходимость гос- питализации и соблюдения строго ограниченного режима для больных в период обострения язвенной болезни.

До недавнего времени считалась обязательной госпитализация. В стационаре им назначался строгий постельный режим на 2 нед, с 3-4-й недели разрешалось вставать на 2-3 ч в течение суток. Целесообразность подобного подхода основывалась на более быстром купировании болевого синдрома, сокращении сроков рубцевания язв, а также на необходимости экономить энергию в связи с низкой калорийностью диеты 1а и 1б, которую получали больные в первые 3-4 нед.

В последние десятилетия появились публикации об исследованиях, в которых не было установлено существенных различий в эффективности стационарного и поликлинического лечения больных. Полученные данные позволили поставить вопрос о возможности лечения больных с обострением язвенной болезни в амбулаторных условиях, а в части случаев и с продолжением трудовой деятельности.

По данным зарубежных исследователей, госпитализация не повышает эффективности противоязвенной терапии, а больные с неосложненной пептической язвой не нуждаются в постельном режиме и должны лечиться амбулаторно, не прекращая при этом трудовой деятельности.

Диета. Диета остается важным компонентом лечения язвенной болезни. Однако взгляды на лечебное питание при этом заболевании за последние годы претерпели существенные изменения.

Основная идея диетотерапии заключалась в том, что определенный набор продуктов, способ кулинарной обработки пищи и режим питания могут ускорять заживление язвы. Пути реализации этого эффекта связывались со способностью определенного состава пищи подавлять секрецию соляной кислоты, тормозить моторику, предохранять слизистую оболочку от действия повреждающих факторов, обеспечивать организм достаточным количеством необходимых ему пищевых веществ. Для достижения этих целей было предложено большое количество диет, основанных на принципах химического, механического и термического щажения желудочно-кишечного тракта и учащения ритма приема пиши.

В настоящее время в Институте питания РАМН разработана новая противоязвенная диета с повышенным содержанием белка (125 г) и жира (130 г). Основанием для введения новой диеты явилось то, что при увеличении поступающих с пищей белков и жиров усиливаются процессы регенерации, уменьшается продукция соляной кислоты, нормализуется моторно-эвакуаторная функция желудка, что благоприятно сказывается на заживлении язвы.

При назначении лечебного питания при язвенной болезни следует также учитывать наличие сопутствующих заболеваний органов пищеварения и индивидуальной непереносимости некоторых продуктов питания, например молока.

Физиотерапия. Для лечения пациентов с язвенной болезнью разработано и внедрено в клиническую практику большое количество разнообразных физиотерапевтических методов.

Наиболее эффективными являются тепловые процедуры (грелки, припарки, согревающие компрессы, грязевые, парафиновые и озокеритные аппликации). С этой же целью используется дециметровая терапия (ДМВ). Тепло снимает спазм гладкой мускулатуры, нормализует моторику желудочно-кишечного тракта и улучшает кровоснабжение слизистой оболочки. Все это способствует устранению болевого синдрома и заживлению язвенного дефекта. Тепловое лечение противопоказано при осложненных формах язвенной болезни, а также при подозрении на злокачественный характер изъязвления.

При выраженном болевом синдроме нашли широкое применение синусоидальные модулированные токи (СМТ), обезболивающий эффект которых связан с нормализацией моторно-секреторных нарушений в гастродуоденальной системе.

В последние годы используется внутриорганный электрофорез с различными лекарственными препаратами. При этом больной принимает внутрь раствор необходимого препарата, и затем выполняется гальванизация. Применяются спазмолитические препараты (но-шпа, папаверин), а для стимуляции регенерации - алоэ.

Широкое распространение при лечении пациентов с язвенной болезнью, особенно при наличии сопутствующих заболеваний (хронический панкреатит, холецистит и др.), получила магнито-терапия. Она хорошо переносится больными и оказывает несомненный терапевтический эффект. В результате применения маг-нитотерапии быстро купируются болевой синдром и диспепсические нарушения.

Больным с выраженными функциональными расстройствами нервной системы показана гидротерапия в виде лечебных душей, хвойных, кислородных и жемчужных ванн. Положительный эффект в этих случаях достигается также назначением электросна, центральной (церебральной) электроаналгезии.

К физическим методам лечения относится и гипербарическая оксигенация. Предпосылкой к использованию кислородотерапии служит важная роль местной ишемии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в язвообразовании.

Психотерапия. Психотерапия в лечении пациентов с язвенной болезнью явно недооценивается, хотя хорошо известно, что заболевание нередко развивается при определенных психологических особенностях личности и после эмоциональных стрессов. Метод психотерапии может быть легко освоен как гастроэнтерологом, так и врачом широкого профиля. Врач должен выявлять травма-тизирующие факторы, устанавливать временные связи между стрессовыми ситуациями и началом заболевания, быть информированным об образе жизни, семейных и служебных отношениях пациента. Это позволяет лучше понять больного и оказать ему йсихологическую поддержку, что в конечном итоге может положительно сказаться на исходе заболевания.

Фармакотерапия язвенной болезни. Лекарственная терапия является основным компонентом в лечении обострения язвенной болезни. За последние 10-15 лет арсенал противоязвенных средств пополнился новыми активными препаратами.

Все фармакотерапевтические средства, применяемые при лечении язвенной болезни, можно разделить на три большие группы:

• местно-действующие средства, направленные на подавление агрессивных свойств желудочного содержимого;
• препараты, повышающие защитные свойства слизистой оболочки;
• воздействующие на центральную нейрогуморальную регуляцию гастро-дуоденальной системы. Подобное деление весьма условно, поскольку многие лекарственные препараты могут одновременно действовать на различные патогенетические звенья язвообразования.

· Восстановительное лечение (реабилитация)

Реабилитация больных должна начинаться с момента первичного выявления язвенной болезни или ее рецидива и быть направлена на достижение стойкой ремиссии и восстановление структурно-функциональных нарушений гастродуоденальной системы.

Реабилитация пациентов с язвенной болезнью в фазе обострения обычно проводится в стационаре. Однако в настоящее время наблюдается тенденция к индивидуальному выбору места лечения с учетом особенностей течения заболевания, образа жизни, трудовой деятельности, личностных особенностей больного, его отношения к предполагаемым условиям лечения. Цель восстановительного лечения в эту фазу заболевания - добиться наиболее быстрого заживления язвы и максимальной нормализации морфологических и функциональных нарушений в гастродуодекальной системе. Как показывает практика, средние сроки рубцевания язвы двенадцатиперстной кишки составляют 25-30 дней, язвы желудка - 40-45 дней. В эти сроки, как правило, образуется свежий ("красный") рубец, но сохраняются признаки активного гастродуоденита.

Фаза стихающего обострения длится 3-6 мес, и восстановительное лечение продолжается под наблюдением врачей поликлиники (амбулаторный этап). В этот период больным даже с неосложненным течением язвенной болезни в течение 3-4 мес рекомендуется соблюдать диету, а также 1 -1,5 мес проводить поддерживающую лекарственную терапию. Для поддерживающего лечения целесообразно использовать такие доступные, удобные для приема и проверенные на практике комплексные препараты, как викалин, викаир, а также алмагель, фосфалюгель.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению язвенной болезни принято разделять на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относят:

• перфорацию язвы;
• профузное желудочно-кишечное кровотечение;
• стеноз двенадцатиперстной кишки или выходного отдела желудка с нарушением его эвакуаторной функции;
• малигнизацию язвы (наиболее часто желудочной локализации).

Относительными показаниями к хирургическому.лечению язвы являются:

• неэффективность неоднократно проводимой адекватной по подбору медикаментов и срока лечения консервативной терапии;
• многократные профузные желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе;
• рецидив заболевания после ушивания перфоративной язвы; крупные каллезные пенетрирующие язвы, резистентные к медикаментозному лечению.

Лечение больных с тяжелыми осложнениями язвенной болезни только хирургическое, и лишь при желудочно-кишечном кровотечении наряду с операцией может быть использована комплексная гемостатическая терапия, включая и различные эндоскопические методы остановки кровотечения.

Хронический холицестит

Хронический холецистит - воспалительное заболевание желчного пузыря инфекционной (бактериальной, вирусной или паразитарной) природы. Клинически выделяют две основные формы заболевания: некалькулезный (бескаменный) и калькулезный холециститВоспаление может быть катаральным, гнойным; в период выраженно го обострения холецистита могут развиваться деструктивные формы.

При бескаменном холецистите воспалительный процесс чаще всего локализуется в шейке пузыря.

 

	Классификация хронического холецистита В зависимости от особенней течения заболевания выделяют латентную (вялотекущую), рецидивирующую и гнойноязвенную формы хронического холецистита. По наличию конкрементов различают: хронический холецистит без холелитиаза (бескаменный); хронический калькулезный холецистит. Выделяют стадии: обострения; ремиссии. По течению выделяют легкое, средней тяжести и тяжелое течение. Легкое течение характеризуется 12 обострениями в течение года, наличием желчных колик не чаще 4 раз в году. Для хронического холецистита средней тяжести характерно 3-4 обострения в течение года. Желчные колики развиваются до 5-6 раз и более в течение года. Тяжелому течению свойственны обострения заболевания до 5 раз и более в году.

Симптомы Хронического холецистита:

 

	Особенности клинических проявлений.В клинической картине хронического холецистита выделяют болевой, диспепсический, холестатический, астеновегетативный и интоксикационный синдромы, обусловленные воспалительным процессом и дисфункцией пузыря. Для обострения ХБХ характерен болевой синдром в правом подреберье. Боль может быть длительной или приступообразной, имеет широкую иррадиацию, чаще ориентированную в правую половину грудной клетки, спину, возникает после погрешности в диете, психического стресса, перемены положения тела, физических перегрузок. В ряде случаев болевой синдром возникает спонтанно, его развитию сопутствуют лихорадка, явления слабости, кардиалгии. Частыми, но неспецифическими жалобами являются диспепсические расстройства: тяжесть в брюшной полости, отрыжка, тошнота, горечь во рту, метеоризм, запоры. В настоящее время выделяют несколько клинических вариантов хронического холецистита: Кардиальный вариант, характеризующийся нарушениями сердечного ритма, электрокардиографическими изменениями (зубец Т) при хорошей переносимости физических нагрузок. Артритический вариант, проявляющийся артралгиями. Субфебрильный вариант - затяжной субфебрилитет (37-38 °С) около 2 нед с периодическими познабливаниями и симптомами интоксикации. Неврастенический вариант проявляется симптомами неврастении и вегетативнососудистой дистонии в виде слабости, недомогания, раздражительности, бессонницы. Может наблюдаться интоксикация. Гипоталамический (диэнцефальный) вариант сопровождается пароксизмами тремора, повышением АД, симптомами стенокардии, пароксизмальной тахикардией, мышечной слабостью, гипергидрозом. При физикальном обследовании можно обнаружить различную степень желтушности кожи и слизистых, болезненность в точках пузыря и области печени, напряжение мышц в области правого подреберья, в ряде случаев увеличение печени и желчного пузыря.

Диагностика Хронического холецистита:

 

	Особенности диагностики: В клиническом анализе крови наблюдаются лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, повышение СОЭ. При наличии обтурационного синдрома в общем анализе мочи отмечается положительная реакция на билирубин. При биохимическом исследовании крови наблюдается повышение содержания билирубина, (Х2 и углобулинов, сиаловых кислот, Среактивного белка, фибриногена, сахара крови, активности щелочной фосфатазы, углутамилтранспептидазы, аминотрансфераз. Важное место в диагностике отводится ультразвуковому и рентгенологическим методам исследования органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопии. Диагноз ХБХ считается доказанным, если при проведении ультразвукового исследования на холецистограмме или холецистосцинтеграмме определяются деформация, утолщение стенок и снижение сократительной функции пузыря, наличие перипроцесса. При проведении фракционного дуоденального зондирования отмечаются уменьшение количества пузырной желчи, нарушение функции сфинктера Одди, изменение биохимического состава желчи, наличие в ней воспалительных компонентов (Среактивный белок, сиаловые кислоты), бактериальной контаминации.

Лечение Хронического холецистита:

 

	Лечение хронического холецистита без холелитиаза (ХБХ). Лечебная программа включает: режим; диетотерапию; лекарственную терапию в период обострения: купирование болевого синдрома; применение желчегонных средств; антибактериальную терапию; нормализацию функций вегетативной нервной системы; нммуномодулирующую терапию и повышение общей реактивности организма; физиотерапию, водолечение; санаторнокурортное лечение. В период выраженного обострения заболевания больного необходимо госпитализировать в терапевтический стационар. При легком течении лечение, как правило, проводится в амбулаторных условиях. В период обострения больным хроническим холециститом рекомендуется постельный режим в течение 7-10 дней. Пища должна быть механически и химически щадящей, не обладать холекинетическим эффектом. При обострении заболевания лечебное питание должно способствовать уменьшению воспалительных явлений в желчном пузыре, предупреждать застой желчи, обеспечивать профилактику образования желчных камней. В фазе резкого обострения в первые 1-2 дня назначается только питье теплой жидкости (некрепкий чай, соки из фруктов и ягод, разведенные водой, отвар шиповника) небольшими порциями до 3-6 стаканов в день По мере улучшения состояния в ограниченном количестве назначается протертая пища: слизистые супы, каши (манная, овсяная, рисовая), кисели, муссы, желе. В дальнейшем разрешаются нежирные сорта мяса, рыбы, молочные продукты, сладкие овощи и фрукты, сливочное масло и растительные жиры по 30 г в день. Пища принимается 46 раз в день малыми порциями. После ликвидации признаков обострения хронического холецистита назначается диета № 5. Лекарственная терапия включает в себя использование препаратов для купирования болевого синдрома, нормализации функции вегетативной нервной системы и рациональное применение желчегонных средств, описанных в предыдущем разделе. В качестве спазмолитика целесообразно назначать дюспаталин по 200 мг (1 капе.) 2 раза в день. Для устранения инфицированности желчи используются антибактериальные препараты широкого спектра действия, участвующие в энтерогепатической циркуляции и накапливающиеся в терапевтических концентрациях в желчном пузыре. Препаратами выбора являются бисептол в дозе 960 мг 2 раза в сутки или доксициклина гидрохлорид по 200 мг в сутки. Кроме того, могут быть использованы ципрофлоксацин по 250-500 мг 4 раза в день, ампициллин 500 мг 4 раза в день, эритромицин по 200-400 мг 4 раза в день, фуразолидон по 100 мг 4 раза в день, метронидазол по 250 мг 4 раза в день. Антибактериальная терапия назначается на 10-14 дней. При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать не только чувствительность микроорганизмов к антибиотику, но и способность проникновения противомикробных средств в желчь. С дезинтоксикационной целью рекомендуется внутривенное капельное введение гемодеза, полидеза, 5 % раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, а также прием отвара шиповника, щелочных минеральных вод С целью коррекции вторичного иммунодефицита используют препараты вилочковой железы крупного рогатого скота (тималин, Тактивин, тимоген, тимоптин), которые вводят внутримышечно ежедневно в течение 10 дней. В качестве иммуномодулятора можно рекомендовать декарис (левамизол 50 мг 1 раз в день первые 3 дня каждой недели в течение 3 нед, натрия нуклеинат 0,2-0,3 г 3-4 раза в день в сроки от 2 нед до 3 мес). Для повышения неспецифической резистентности организма могут быть использованы адаптогены: сапарал по 1 табл. (0,05 г) 3 раза в день в течение 1 мес, экстракт элеутерококка, настойка женьшеня, китайского лимонника, пантокрин по 30-40 кап. 3 раза в день в течение 12 мес. В лечении хронического холецистита показано использование ферментных препаратов (дигестал, фестал, панзинорм, креон) в течение 3 нед во время еды, а также антацидных препаратов (маалокс, фосфалюгель, ремагель, протаб), применяющихся спустя 1,5-2 ч после еды. Для физиотерапевтического лечения хронического холецистита используют грязевые аппликации на область правого подреберья (10 процедур) и электрофорез грязи на область печени (10 процедур). Необходимо помнить, что грязелечение при воспалительных заболеваниях желчевыводящих путей применяют с большой осторожностью, только тем больным, у которых нет признаков активной инфекции, лучше в сочетании с антибиотиками. Прогноз. Зависит от предрасполагающих факторов, своевременного лечения, тяжести течения.

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит – это воспалительное заболевание поджелудочной железы длительного рецидивирующего течения, характеризующееся постепенным патологическим изменением ее клеточной структуры и развитием функциональной недостаточности.

В развитых странах в последнее время хронический панкреатит «молодеет», если ранее он был характерен для лиц 45-55 лет, то теперь пик заболеваемости у женщин приходится на 35-летний возраст.

Мужчины страдают хроническим панкреатитом несколько чаше, чем женщины, за последнее время доля панкреатита на фоне злоупотребления алкоголем возросла с 40 до 75 процентов среди факторов развития этого заболевания. Также отмечен рост возникновения злокачественных новообразований в поджелудочной железе на фоне хронического панкреатита. Все чаще отмечают прямую связь хронических панкреатитов с повышением заболеваемости сахарным диабетом.