Жақ-бет аймағының лимфангиомалар клиникасының ерекшеліктері

Капиллярлы (жай) лимфангиомалар көбінесе ерін, мұрын, ауыздың кілегей қабығы, мойында кездеседі. Ісік әдетте кішкене болады, кейде бір-

бірімен дәнекер тін арқылы бөлініп тұратын бірнеше ісіктердің жиыны кездеседі.

 

64-сурт. Лимфангиома.

 

Қуысты лимфангиомалар. Тері, ет, ауыздың кілегей қабығын түгел қамтиды. Көбіне ұрт, тіл, ерін, шықшыт аймағына орналасып, мұндағы тіндер мен мүшелер қызметіне нұқсан келтіреді. Ауыз қуысы кілегей қабығының майда шық немесе інжу сияқты іші ашық түсті, яғни қан аралас затқа толы бір не бірнеше тамшылардың пайда болуы лимфангиоманың өзіндік диагностикалық белгісі болып табылады. Олар шашырап, яғни топталып тістердің түйісу сызығын бойлай орналасады. Мұрын лимфангиомасында, ол бір жағына қарап, кейде симметриялы біркелкі үлкейеді. Гемангиомамен салыстырғанда мұрынның пішіні мен көлемін өзгертпейді.

Ауыз түбі мен мойынға тараған ісік сөйлеу, жұту, тыныс алу қызмет-теріне кедергі болады (64-сурет). Шықшыт аймағындағы лимфангиоманы анықтау қиын, әсіресе шықшыт безі фасциясының астында орналасқан ісікті анықтау оңайға соқпайды. Қиын жағдайда безге контрасты рентгенграфия, ісікке пункция-цитологиялық тексеру жасалады. Қуысты лимфангиоманы тілгенде дақтары бар қызғыш сұр түсті кеуек тін көрінеді. Каверналар ісік ортасында үлкен, шет жағында кішірек болып келеді. Ісік капсуласы айқын білінеді. Ұрттың көлемді каверналы лимфангиомалары тіс-жақ деформациясына әкеледі. Мұрын аймағындағы қуысты лимфан-гиомалар мұрынды деформациялайды.

Тілдің каверналы лимфангиомасын ерекше атап өту керек. Ісіктің ұласқан түрінде тіл еттері де зақымданып тез өсе бастайды. Мейлінше үлкен тіл ауызға симайтын халге жетеді. Ауызды жабу қиындайды. Ісіктің бүйір тұстарында тістердің батқан іздері көрінеді, олар жараланып қанайды. Сөз адам түсініксіз болып шығады.

Кисталы лимфангиома (гигрома) — бір немесе көп қуысты кисталы ісік. Сипап тексергенде-пальпацияда флюктуация анық білінетін жұмсақ консистенция сезіледі. Пункция кезінде мөлдір немесе ашық-сары түсті сұйықтық алынады. Әдетте кисталы лимфангиомалар онша үлкен емес (диаметрі 10-12 см-дей), кейде аса үлкен болып өсуі мүмкін.

Лимфэктазия-дәнекер тінде орналаскдн тамырлар мен саңылаулардың кеңейіп лимфаға толуы. Шектелген бет терісінің беткейіне орналасқан киста сияқтанып кеңіген лимфа тамырларынан тұрады. Оның ішінде коагуляцияға ұшыраған лимфа мен лимфоциттер болады. Кейде мұндай лимфангиоманың лимфа тамырлары түгел эпидермиспен қоршалып ангиокератолизге ұқсайды. Басқа жағдайда бет терісінде түссіз мең болып кездеседі.

Қуысты лимфангиома эндотелиймен астарланған, бір-бірімен перделермен бөлінген, ретсіз орналасқан қуыстардан тұрады. Перделер фиброзды тінге бекіген бірыңғай салалы ет талшықтары мен май тіндерінен құралған.

Кисталы лимфангиома сүт түсті, детрит немесе холестерин аралас қан секілді зат толған бір немесе бірнеше камералардан тұрады.

Гемангиомаларға қарағанда лимфангиомалардың нақтамасын дәл қою көбінесе қиындық туғызады. Жақ-бет, мойын аймағының лимфан-гиомаларын гемангаома, нейрофиброматоз, липома, дермоидты кисталарды, мойынның орта және бүйір кисталарынан ажырату керек.

Гемангиома мен лимфангиоманың айырмашылығын бірнеше бағытта жүргізу керек. Мысалы, ісіктің ауа райына байланысты өзгеруі. Лимфангиома күн салқын кезде ұлғайып «өседі. Ал гемангиома күннің ыстық кезінде ұлғаяды. Тіл мен ұрттың лимфан-гиомалары салқын, ылғал күндері қабынуға бейім тұрады. Ісік үстіндегі тамырлардың тырсиып көрінуі де ауа райына байланысты. Тактилді сезімталдығы бойынша гемангиома — жылы, лимфангиома салқын болып білінеді. Сипап тексергенде-пальпацияда бет лимфангиомасында тығыз кішіреймейтін ісік байқалады. Тіндер пастозды, ұрттың кілегей қабығында емізікше ісіктер бұртиып, айқын көрініп, азу тістердің батқан ізі білінеді. Жақ-бет аймағының жұмсақ тіндеріндегі лимфангиомалар көбіне капиллярлы, қуысты және аралас түрде кездеседі. Қуысты лимфангиома жұмсақ, жылы сезіледі, оның үстіндегі тері жұқарып, теріасты тіндері атрофияға ұшырайды. Саусақпен екі жақты тексергенде конкремент — флебориттер (кальцийлі тромбтар) бар екендігі білінеді. Былқылдақ флюктуация анықталады. Тіл аймағындағы лимфангиома тілдің барлық жеріне дерлік тарайды, тіл түбірінің лимфоидты гиперплазиясы, гипертрофияға ұшырайды.

Кейінірек жарақатты шпиллит, ұстамалы макроглассия және оған байланысты тістесу өзгеріп прогения шығады. Лимфангиомамен салыстырғанда гемангиома көпшілік жағдайда бір бүйірге қарай орналасады.

Тілдің шектелген лимфангиомасын ажырату (А. А. Колесов т. б. бойынша, 1989)

3-КЕСТЕ

Тамырлы ісік тілді түгел қамтыған кезде лимфангиома туралы ойлаған жөн. Ісіктің тығыздығы әртүрлі болып, қуысты гемангиомада барлық кезде флебориттер анықталады.

Тіл түбірінің шектелген лимфангиомасын оның аденомасынан қалқанша бездің жартылай немесе түгел бір бөлігінің дистопиясынан ажыратады. Науқас жас бала болса, оны эндокринологқа көрсету керек.

Емі. Негізгі емі-хирургиялық. Лимфангиома қабынғанда антибактериялық ем жасап, ота қабыну басылған соң шамамен, 3-4 аптадан соң жасалады. Бет пен мойынның шектелген кисталы лимфангиомасымен, тілдің шектелген лимфангиомасында ісік түгел алынып тасталады. Көлемді, ұласқан лимфангиомаларды біртіндеп бөлектеп кесіп алады. Отадан кейін-соң қатаю- склероздау терапиясының нәтижелері қанағаттандырарлық емес.Гемангиомалардың жіктелуі

1.Шын гемангиомалар: капиллярлы (жай, гипертрофиялы), қуысты, бұтақты, аралас.

2. Жалған гемангиомалар: жалпақ медиалды, жұлдызды, ангиофиброма.

3. Септелген гемангиомалар.

Капиллярлы гемангиомалардың клиникалық көрінісінде жақ-бет аймағындағы тамыр ісіктерінің клиникалық ағымының өз ерекшеліктері бар. Олар науқастың жасына, ісіктің орналасуына, ісік түріне байланысты. Бұл ерекшеліктер емдеушараларын жоспарлағанда есепке алынуы керек.

Капиллярлы гемангиомалар жай және гипертрофиялы болып екіге бөлінеді: жай гемангиомалар түсі анық, бірақ біртегіс емес, ашық күлгін немесе күлгін-қызыл дақты. Терінің бетінде (65-сурет) жатады. Ісік әр уақыт өсуге бейім болып тұрады. Капиллярлы гемангиомалар алғашында тездеп өсе бастаған даққа ұқсайды. Бұл ісіктерге тән ерекшелік, олар сыртқа қарай өсіп, томпайып, шеті сопақтана немесе дөңгелене бастайды. Майда томпақтардан түзілген (бүлдірген сияқты) гипертрофиялы ісікті жаңылысып, каверналы деп қалу мүмкін. Жалпы бұл ісіктер диаметрі 2-3 см-дей, қызыл түсті жұмсақ қамыр сияқты болады. Кейбір науқастар ісік аймағындағы температураның көтерілгенін байқаған. Капиллярлы гемангиомаларды қарағанда, олардың клиникалық ағымына көңіл аударады. Тамырлы ісіктер жедел өсіп, мүшелер қызметін бұзып, көріксіздендіргенімен бірге, керісінше өз бетімен кері дамып жоғала бастауы (спонтанды регрессия) мүмкін.

Кері дамудың екі түрі белгілі. Бірі — жарақаттайтын механикалық әсер ісікті жараға айландырып барып өздігінен жазылуы. Мұнда ангиоматоз тіндер дәнекер тінді тыртыққа алмасады.

 

 

65-сурет. Капиллярлы гемангиома 66-сурет. Кавернозды гемангиома.

 

Екіншісі ұзақ мерзім ішінде (бірнеше жыл) қан тамырларының облитерацияланып бітіп қалуынан болады.

Тамырлы ісіктің қуысты түрлерінің беті бұдырлы, түрі қанық қызыл, консистенциясы жұмсақ болып келеді. Ісік кең, қанға толы, әртүрлі пішінді қуыстардан тұрады Кейде қуыстарда қан тастары - флебориттер болады. Ісік кез келген тінге өсіп кіріп, тіпті бет сүйектерін өзгертіп жібереді. Көбінесе орасан үлкен болып, бірнеше аймақты қамтып өсіп, келбетті көріксіздендіріп, қансырау қаупін туғызады.

Басты төмен салбыратқанда немесе күшенгенде қуысты гемангиома тез босап, артынша дәл осылай тез қанға толып шыға келуі мүмкін.

Бұтақты гемангиома кеңейген тамыр сабақтарынан құралады. Олар теріні, етті, сүйекті қамтып шаншыла өседі. Беткейдегі тамыр соғуын тыңдағанда үрлеген секілді дыбыс естіледі. Клиникалық тексеруге бет сүйектерінің рентген суретін де қосқан жөн, себебі сүйекте құрылымды өзгерістер анықталады. Азғана жарақаттың өзі өмірге қауіпті қансырауға соқтыруы мүмкін. Аталып өткен белгілерге сүйеніп гемангиоманың бірнеше түрлерінің нақтамасын қоюға болады. Терең жатқан қуысты геман-гиоманы анықтау қиын. Оны липома мен лимфангиомалардан ажырата білу керек. Ол үшін саусақпен басып көргенде — гемангиоманың көлемі тез өзгереді.

Жалған гемангиомалар беті тегіс, түсі ақшыл-күлгін, күлгін-қызыл, кейде көкшіл тартып тұрады.

Медиальды тамырлы дақтардың шеті белгісіз болып, күшенгенде (айқай, жылау) ғана білінеді. Жұлдызды түрінде — көзге анық түсетін орта нүктесінен радиалды жұлдыз сәулесі секілді тамырлар ыдырап тарайды. Өте баяу өседі. Сығылу және толу белгісі жұлдызды гемангиомаға тән.

Емі. Емдеу жоспарында оның түрі, өсу ерекшелігі, орны, науқастың жасы есепке алынады. Белгілі емдеу әдістері, негізгі үш топқа бөлінеді. Олар: консервативті, хирургиялық, аралас.

Склероздау терапиясы. Емнің бұл түрінің мағынасы, ісіктің ішіне немесе қуысына химиялық заттар енгізуге негізделген. Бұл мақсатқа арналып көптеген заттар ұсынылғанымен олардың көпшілігі кең қолданыс таппады (тұз, күкірт қышқылы, йод, хлорлы мырыш, ас тұзының гипертониялық ерітіндісі, моноэтаноламин 3% ерітіндісі), енгізгенде қатты ауыртып, улайтын әсерінің күштілігі олардың қолданылуына шектеу болады. 1971жылы ұсынған этил спиртінің әртүрлі пайыздарын-проценттерін (70° этил спирті + 2%новокаин ерітіндісі— 1: 5) енгізіп, сыртынан баса таңып тастау кең қолданыла бастады. Одан басқа склероздауға варикоцид (морруат натрийдің 5% ерітіндісі), вистарин қолданылады.

Варикоцид пен вистаринді қолдану әдісі этил спиртіне ұқсас. Кейбір мамандар дигидрохлорид хининді уретанмен араластырып сулы ерітінді даярлаған. Ол аса улы, кейде көтере алмайтын жайлар да кездеседі. Қазіргі уақытта хининуретан клиникада қолданылмайды.

Хируртялық емдеу жолдары. Гемангиомалардың хирургиялық емдеу жолдары 4 топқа бөлінеді. 1) ангиоманы қоректендіретін тамырларды байлау; 2) тамырлы ісікті айналдыра тігу; 3) ісікті түгелдей немесе жартылай кесіп алу; 4) ісікті кесіп алып, орнына бір мезгілде жергілікті тіндерді еркін көшіру немесе Филатов сабақшасымен пластика жасау.

Қоректенетін тамырларды байлау дербес тәсіл ретінде жақ-бет аймағында оң нәтиже бермейді. Бұл әдіс қанап тұрған көлемді геман-гиоманы хирургиялық емдеу алдында жасалады. Кейде склероздау терапиясымен қатар жүреді. Айналдыра тігу көп қан жоғалтудың алдын алу шаралары ретінде көлемді ісікті кесіп алу үшін, немесе склероздаумен қатар жасалады. Ота аймағында қабыну, өлеттену болмас үшін ісікті айландыра капрон жіппен тігеді. Бет аймағында тігіс тері астында тұзақ секілді салынады. Ісікті түгелдей тігіп шығу косметикалық тұрғыдан дұрыс емес.

Ангиомаларды айналдыра тіккенде тігіс ісік айналасындағы сау тіндерге салынады, ал шырмай тіккенде ісік үстіне түседі.

Гемангиомаға салатын тігіс түрлері көп (көрпе көктегендей), Петров, Васильев, Соколовтардың әдісі бойынша клиникада гемангиомаларды айналдыра, шырмай тігу жиі қолданылады.

Тігіс техникасы: Кетгут немесе капрон жібі бар үлкен дөңгелек ине теріге тереңдеп қадалып 3-4 см-дей жерден шығады. Жіптің ұшын басқа жалпағырақ инеге сабақтап тері астынан кері қарай жүргізіп, бірінші шаншыған жерден қайта шығарамыз. Нәтижеде теріасты тұзағы пайда болады. Келесі түйінді алдыңғыға қатар саламыз, сөйтіп ісікті түгел айналып шығамыз. Мұндай тігісті бірнеше қатар етіп салуға болады. Хирургиялық жолмен ісікті кесіп алу емнің тиянақты түрі болып саналады. Ол кіші, орташа ангиомалар мен капсулалы гемангиомаларды алу үшін қолданылады. Үлкен күрделі гемангиомаларды алу ептілік пен сақтықты талап етеді. Мұндай ісіктер бөлшектеп, біртіндеп алынады. Хирургиялық ем жоспарланғанда, мүмкіндігінше косметикалық нұқсан аз болатын, түгелімен кесіп алуға болады деп табылған жайлардың бәрінде де ангиомаларға операция жасау керек деп шешіледі.

Гемангиомалардың көлеміне, орны мен таралып өсуіне байланысты жасалатын ота әдістерін айтып өту қиын болғандықтан, Горбушина көрсеткен алты шартты есте ұстаған жөн.

1. Науқасты отадан кейін де оталардың болуы мүмкін екендігін ескерту керек. 2. Бет пен мойынның қуысты гемангиомаларына ота жасаудан бұрын сыртқы күре тамырды байлап тастаған жөн. 3. Ісікке келген негізгі тамырлар анықталған болса, оларды алдын ала байлап тастау керек. 4. Қуысты гемангиомаларды кесіп алу үшін бетті онша көзге түспейтін жерлерінен ғана тілу керек. Мұнда, әрине, пластикалық хирургияның қағидалары мен топографиялық ерекшеліктерін естен шығаруға болмайды.

Тілу, көбіне жақасты, жақарты, шықшыт, самай аймақтарында, мұрын-ерін қыртысында, үстіңгі еріннің ортасында, ұрттың радиалды бағыттарында жасалады. 5. Ота кезіндегі жоғалған қанды қалпына келтіріп, құйып отыру керек. 6. Беттің бүйір тұстарындағы гемангиоманы алғанда бет жүйкесі тармақтарын сақтап қалу керек.

Тамырлы ісік алынғаннан соң қалған ақауды бастапқы еркін тері пластикасымен жабамыз.

Жалпақ капиллярлы гемангиомаларды емдеу ушін сульфат бариймен хирургиялық әшекей (татуировка) жасауға болады. Капиллярлы гемангиомаларға ем отасыз-консервативті түрде жүргізілсе, тамырлы ісіктің басқа түрлеріне ота жасалады (кесіп алынады).

Сәуле терапиясы. Бір жасқа дейінгі балалардың тамырлы ісіктері рентген сәулелеріне өте сезімтал келеді. Бес жастан әрі қарай бұл сезімталдық азаяды. Түрлі гемангиомалардың ішінде сәулеге қуысты гемангиомалардың сезімталдығы басым.

Көбіне қысқа фокусты рентгентерапия қолданылады. Оның ұтымдылығы экспозициясы қысқа, сәулені мөлшерлеуге болатындығы.

Гемангиомаларды криодеструкциялау. Гемангиомаларды терапиялық әдістермен емдеу-оларды өте төмен температура әсерімен некрозға, тыртыққа айналдыруға негізделген. Криотерапия төмен температураның ангаома тініне әсер етуіне негізделген.

Криоәсер ісікке үш түрлі жолмен қолданылады: түйісу, көпіршік (пенетрация), криотозаң.

Түйісу әдісі — аспаптың мұздататын ұшын ісікке тигізіп әсер етуге негізделген. Криоагент (көмір қышқылының ұлпасы) ісік тініне жанасу-аппликация түрінде де қолданылады.

Көпіршік әдісі — тінге кіргізілген аспап арқылы тереңнен мұздатуға негізделген.

Криотозаң сұйық зат арқылы жасалынады. Бас пен мойынның ісіктеріне қолданылатын бірнеше аспаптар бар: КАУМ — 0 1 (криодеструктор азотный универсальный медицинский), аспаптар жинағы КАМ — 01 (криогенный медицинский), КА-02 (криодеструктор азотный), КА-02 МТ (криораспылитель азотный медицинский).

Соңғы жылдары криоагенттердің ішінде сұйық азот көбірек қолданылады. Ісіктің орны мен тереңдігіне қарап — 60°-тан 196°-қа дейін мұздатуға болады.

Гемангаомаларды ферезолмен химиялық-деструкциялау. Бет-кей орналасқан капилляр (жай), жалған (жалпақ, жұлдыз) гемангиомаларды химиядеструкция жасауға ферезол қолданыс тапты.

Ферезол—60% фенол мен 40% трикрезолдың гомогенді қосындысы. Фенол өткір исті, қозғалғыш, ашық-қоңыр, қара-қоңыр түсті, тиген жерін күйдіретін, бактериоцидті әсері бар май сияқты зат. Ферезолға батырылған тампонмен гемангиоманың бетін өңдейді. Алғашқы 3-5 секундта тамыр ісігінің беті бозарады. Себебі дәріні эпидермис өзіне сіңіріп, тамырлар рефлекторлы түрде тарылады. Науқас тез тарқап кететін күйіп жатқан сезімді айтады. Алғашында бозарған гемангиоманың беті, оған дәріні жаққан сайын қара-қотыр түске боялады. Ферезолмен өңдеп болған соң оның түгел сіңіп кетуін күтеді. Бактериоцидті қасиетіне байланысты жараның беті басқа антисептикалық дәрілермен өңделмейді. Бірақ қабыршақтың беті бриллиант жасылымен өңделеді. Тамыр ісігінің орнындағы тері ашық-қызғылт немесе қызғылт түсті болады. 2-3 айдан кейін айналасындағы теріден айырмашылығы болмайды.