Гипертрофированные и келоидные рубцы

Материалы и методы.

· Используется обычный материал для мезотерапии, стерильный и одноразового использования. Игла и шприц. Инъекции проводятся либо вручную, либо с помощью электронных инъекторов.

· Выполняются небольшие папулы по всей поверхности раны.

 

Лекарственные препараты

Необходимо тщательно подбирать кортикоиды: лучше предпочесть те из них, которые выпускаются в кристаллическом виде в форме суспензии, чем растворимые кортикоиды. Последние слишком быстро диффундируют в общий кровоток, а кристаллические кортикоиды, например, ацетонид триамцинолон, распространяются с большей эффективностью in situ.

Эффект кортикоидов базируется на их антиметаболическом влиянии: они подавляют синтез белков и полисахаридов, блокируют синтез хондроитинсульфата, что приводит к снижению тканевого фиброза. Объем келоида уменьшается, а его цвет бледнеет, зуд исчезает.

Инъекции кортикоидов в рамках мезотерапии дают тем больший эффект, чем раньше они начнутся, на ранней стадии формирования келоидного рубца. Число сеансов будет зависеть от выраженности и размеров келоида.

На каждом сеансе, в зависимости от достигнутых результатов, определяются места инъекций, которые всегда производятся в область гиперплазии.

 

ПРОТОКОЛ И ЧАСТОТА СЕАНСОВ

Ацентонид триамцинолон (KENACORT*) 1 мл

Метилсиланетриол салицилат (CONJONCTYL*) 7 мл

Хлоргидрат прокаина (PROCAINE*) 2 мл

 

Ацетонид триамцинолон 1 мл

Мукополисахаридазы (THIOMUCASE*) 1 лиофилизированный флакон

Хлоргидрат прокаина 1 мл

 

Ацетонид триамцинолон 1 мл

Мукополисахаридазы 1 лиофилизированный флакон

 

*Описаны случаи аллергии, связанные с применением Тиомуказы.

 

Интервал между сеансами составляет 3 недели, иногда требуется 5-6 сеансов.

 

Особые случаи

Мезотерапия с успехом применяется для лечения всех форм гипертрофированных и келоидных рубцов, но в некоторых частных случаях она достигает особо впечатляющих результатов. Речь идет о келоидных рубцах на мочке уха.

Такие рубцы часто образуются после вырывания серьги. В ходе лечения проводится хирургическое удаление рубца в сочетании с мезотерапией и местной компрессией.

Прежде всего проводится удаление рубца с последующим сближением краев раны с помощью адгезивных средств типа «steristrip». Начиная с 8-го дня начинается мезотерапия – инъекции ацетата триамцинолона. Через две недели проводится эстетическая компрессия – в ухо вставляется специальная клипса.

 

РУБЦЫ ПОСЛЕ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

По самой своей природе ортопедические хирургические операции способствуют образованию неэстетичных рубцов, т.е. гиперплазированных и даже келоидных. Действительно, вмешательство проводится на уровне суставов, где слой подкожной ткани тонок и существуют многочисленные плоскости скольжения, кроме того используемый материал (гвозди, болты, пластинки и др.) долго остающийся на одном месте, служит противопоказанием к физиотерапевтическим методам лечения (ионизации, электротерапии).

Поэтому мезотерапия, при которой проводятся инъекции не содержащими кортизон препаратами, занимает первостепенную роль среди других методик, предназначенных для лечения осложнений постоперационного рубцевания.

 

Рисунок: Келоидный рубец до мезотерапии. Келоидный рубец после мезотерапии. Келоидный рубец до мезотерапии. Келоидный рубец после мезотерапии

 

Рубцы после артроскопии

В местах вхождения артроскопа и других инструментов могут образоваться болезненные воспалительные реакции.

В таких случаях мы проводим 2 сеанса мезотерапии, вводя нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) с недельным интервалом:

 

Вот примеры некоторых составов:

Пироксикам (FELDENE*) 1 мл

1%-й лидокаин (MESOCAINE*) 2 мл

 

диклофенак (VOLTARENE*) 1 мл

производные кумарина, рутин (ESBERIVEN*) 1 мл

 

теноксикам (TILCOTYL*) 1 лифилизированный флакон

0,5%-й лидокаин 2 мл.

 

Рисунок: Проведение сеанса мезотерапии на рубце после хирургического вмешательства.

 

Пластика сухожилия

При таких операциях часто образуются значительные рубцы, как на месте забора трансплантанта для аутопластики, так и по пути его перемещения. Процесс рубцевания часто вызывает сращения и изменения плоскостей скольжения.

Мезотерапия позволяет влиять на эти параметры благодаря использованию миорелаксирующих препаратов, таких как хлорпроэтазин (NEURIPLEGE), ферментативных или сосудорасширяющих средств, например, блуфомедила (FONZYLANE*), и НВПС.

Частота сеансов мезотерапии и других восстановительных процедур зависит от полученных результатов, в среднем она составляет один раз в неделю. Необходимо выдерживать 48-часовой интервал после сеансов мезотерапии перед проведением ионизации или массажа.

 

Примеры некоторых составов:

Хлоргидрат прокаина 2% 1 мл

Производные кумарина, рутин 1 мл

Мукополисахаридазы 1 лиофилизированный флакон

 

Хлоргидрат прокаина 2% 1 мл

Никотиновая кислота, гепарин, прокаин (PERIDIL-HEPARINE*) 1 мл

Хлорпроэтазин 1 мл

 

Пироксикам 1 мл

1%-й лидокаин 1 мл

тиоколхикозид (COLTRAMYL*) 1 мл

 

Протезы суставов

Пожилой возраст пациентов, для которых предназначены протезы, объясняет возникновение многих послеоперационных проблем, в частности, образование анормальных и неэстетичных рубцов. Как правило, нарушена местная микроциркуляция, а переносимость желудочно-кишечного тракта снижена в результате долгих лет употребления НПВС и обезболивающих препаратов. Сам протез служит противопоказанием к использованию кортизоновых и ионизирующих инфильтарций. Рубцевание часто перерождается в фиброз с появлением воспалительных и болезненных сращений, затрудняющих восстановление функции сустава.

Здесь также на первый план выходит периартикулярная мезотерапия, которая обеспечивает более гармоничный и менее болезненный процесс рубцевания. Кроме того с целью снижения риска осложнений типа нейроальгодистрофии в состав смесей для инъекций можно включать кальцитонин.

 

Примеры некоторых составов:

(не надо вводить целиком весь объем смеси)

хлоргидрат прокаина 2% 2 мл

хлорпроэтазин 1 мл

 

хлоргидрат прокаина 2% 2 мл

гидроксокобаламин (HYDROXO 5000*) 2 мл

кальцитонин (CIBACALCINE*) 1 лиофилизированный флакон

 

Периартикулярная мезотерапия представляет интерес не только в лечении болезненных рубцов, но и на кожном уровне в случае трофических явлений – она позволяет уменьшить объем инфильтрата и улучшить внешний вид.

ВОПРОСЫ, КОТОРЫЕ ОБЫЧНО ЗАДАЮТ ВРАЧИ

Доктор Ле Коз: Я полагал, что одним из правил Мезотерапии является отказ от использования кортикоидов. То есть, Вы их все-таки применяете? Является ли рубцы единственным показанием, для которого Вы делаете исключение?

 

Доктор Лопес-Барри: В мезотерапии мы используем аллопатические препараты в низких дозах в ходе сеансов, разделенных большими временными интервалами. Показаниями к применению кортикоидов в дерматологии служат не только гипетрофированные рубцы.

 

Доктор Ле Коз: Почему при данном виде показаний вы применяете производное фтора? Разве нельзя ограничиться не содержащими фтора кортикоидами замедленного действия?

Доктор Лопес-Барри: Я использую производное фтора из-за его атрофического эффекта, который в данном случае является позитивным (я имею в виду - в лечении гипертрофированных рубцов).

 

Доктор Ле Коз: Вы применяете мезотерапию только для лечения келоидных рубцов с использованием кортикоидных производных, однако в некоторых случаях при линейных рубцах также осуществляется мезотерапия, при этом проводится наппаж. Используете ли Вы эту технику в своей работе?

Доктор Лопес-Барри: Нет, я никогда не проводил наппаж.

 

Доктор Ле Коз: При лечении келоидных рубцов с помощью мезотерапии с использованием кортизона я заметил, что гипертрофия действительно уменьшалась, но в области рубца возникало что-то вроде телеангиэктазий. Прибегаете ли Вы в подобных случаях к электрокоагуляции?

Доктор Лопес-Барри: При лечении рубцов могут возникать телеангиэктазии, независимо от использования кортикоидов. Эти явления можно устранить с помощью электрокоагуляции, используя при этом такую же тонкую иглу, как для электроэпиляции или для склерозирующих инъекций 0,5%-го этоксисклерола.

 

Доктор Ле Коз: После введения кортикоидов Вы запрещаете больным загорать на солнце? Если да, то на какой срок?

Доктор Лопес-Барри: Я прошу своих пациентов воздерживаться от загара в течение 18 месяцев после окончания курса лечения, т.к. именно в такой срок завершается развитие рубца. Эти рекомендации вызваны опасностью развития депигментации и распространяется на пациентов со всеми типами рубцов.

 

Доктор Ле Коз: Как Вы думаете, может ли X-ADENE, широко используемый в мезотерапии, оказаться полезным при лечении рубцов? Может быть, стоит местно использовать этот препарат в форме геля перед наложением повязок?

Доктор Лопес-Барри: Я не применяю данный препарат для лечении рубцов.

 

Доктор Ле Коз: Некоторые авторы, проводя мезотерапию в целях лечения келоидных рубцов, применяют технику наппажа. Не может ли эта техника ухудшить состояние рубцов из-за большого количества уколов?

Доктор Лопес-Барри: Лично я использую технику «укол за уколом». Каждый укол выполняется на расстоянии 1-2 мм от предыдущего.

 

Доктор Ле Коз: Сопряжены ли уколы с каким-либо риском для протеза или синтетических материалов?

Доктор Фабри: Мы никогда не применяем кортизон в рамках мезотерапии. Те противовоспалительные НЕстероидные средства, с которыми мы работаем, не представляют никакого риска для протезов или синтетических материалов, наоборот в мезотерапия особенно показана в подобных случаях, она уменьшает инфильтрат и оказывает противовоспалительное действие на послеоперационные рубцы в коже и подкожной ткани.

 

Доктор Ле Коз: Были ли у Вас случаи, когда Тиомуказа вызывала аллергические реакции?

Доктор Фаббри: Классических случаев сенсорной аллергии не возникало, но при плохой переносимости в месте инъекции через несколько часов после укола возникала воспалительная папула, как при укусе комара, сохранявшаяся в течение одного-двух дней.

 

Доктор Ле Коз: Приходилось ли Вам использовать сразу два флакона Тиомуказы? Можете ли Вы сказать, что реакции непереносимости при этом были дозозависимы?

Доктор Фабри: Реакции непереносимости или плохой переносимости действительно являются дозозависимыми. Чем концентрированней раствор Тиомуказы, чем больший объем вводится при каждом уколе, тем выше риск. Если вы собираетесь, вопреки нашим рекомендация, развести содержимое более двух флаконов с сухой Тиомуказой в одном шприце на 10 мл, это следует делать лишь после постепенного осторожного увеличения дозировки в течение нескольких сеансов. При плохой переносимости мы рекомендуем также использовать технику наппажа, при которой количество препарата, вводимое в каждое место укола, является более низким.

 

Доктор Ле Коз: Можно ли предупредить развитие аллергических реакций с помощью антигистаминных препаратов:

- При профилактическом приеме per os?

- При приеме в лечебных целях per os?

- При приеме в виде инъекций во время сеанса мезотерапии, в одном шприце с Тиомуказой?

Доктор Фабри: Если мы считаем, что для получения хороших результатов нам необходимо включить Тиомуказу в состав нашей смеси при не очень хорошей переносимости, то мы стремимся предупредить развитие аллергии, назначая нашему пациенту антигистаминное средство per os за час до сеанса. Мы не разводим более одного флакона сухой Тиомуказы в 10 мл. Некоторые включают в состав смеси, содержащей Тиомуказу, 1 мл Полярамина, который, по-видимому, положительно влияет на ее переносимость.

На наш взгляд гораздо более проще и эффективней предупредить развитие аллергии путем приема таблетки до сеанса.

 

Доктор Ле Коз: В случае аллергии на материал протеза, не бывает ли у Вас подозрений, что, возможно, речь идет об инфекции?

Доктор Фабри: Характер развития аллергической реакции отличается от инфекционной – более раннее возникновение, быстрое развитие в течение 24-48 часов, кроме того она снижается под действием антигистаминных препаратов.

 

Доктор Ле Коз: Назначаете ли Вы Тиомуказу накануне спортивных соревнований?

Доктор Фабри: По описанным выше причинам, из-за риска плохой переносимости, мы не используем Тиомуказу накануне соревнований (за 48 часов). Кроме того, сам сеанс мезотерапии будет более легким, с применением наименее агрессивной техники, мы постараемся также защитить кожу от трения с помощью компресса.

 

Доктор Ле Коз: Можно ли назначать физиотерапию при скобе на колене?

Доктор Фабри: В принципе, если на колене установлена скоба, то существует риск получения ожога при проведении сеанса физиотерапии. Риск усугубляется тем, что слой подкожной клетчатки в этом месте очень тонок. Поэтому при данном виде показаний мезотерапия занимает первое место среди других терапевтических методов.

ВОПРОСЫ, КОТОРЫЕ ОБЫЧНО ЗАДАЮТ ПАЦИЕНТЫ

Вопрос: Рекомендуете ли Вы пользоваться солнцезащитными кремами после сеанса мезотерапии?

Доктор Лопес-Барри: Я советую своим пациентам защищаться от солнечных лучей, находясь на море или в горах и рекомендую им пользоваться солнцезащитным кремом. В некоторых случаях я советую использовать кремы с фактором защиты от 20 до 40.

 

Вопрос: Проведение кортикоидных инфильтраций вызвало у меня атрофию кожи. Могут ли рекомендуемые Вами методы лечения привести к подобным результатам?

Доктор Лопес-Барри: Такой риск существует, если инфильтрации проводятся слишком часто или в слишком высоких дозах.

 

Вопрос: Завтра я участвую в соревнованиях. Существует ли риск:

- Усиления болевых ощущений?

- Аллергии?

Доктор Фабри: Если врач предупрежден, что Вам предстоит участвовать в соревнованиях, то он сумеет соответствующим образом адаптировать технику и состав смеси, как это было описано для случая с Тиомуказой. В целом, желательно, чтобы врач-мезотерапевт напомнил пациенту о возможных побочных эффектах, с тем, чтобы выработать линию поведения в каждом таком случае (кровоподтеки, боль, аллергия и т.д.) и снизить степень беспокойства, если что-то подобное произошло.

 

Вопрос: Могу ли я пойти на тренировку по плаванию после сеанса?

Доктор Фабри. Да.

 

Вопрос: Могу ли я пойти на сеансы:

· Физиотерапии?

· Ионизации?

· Ультразвука?

Доктор Фабри: Нет, так как наши уколы, будучи неглубокими и безболезненными, все же оставляют проколы в эпидермисе, которые зарубцуются в течение 24-48 часов. Поэтому в целях осторожности не следует проводить физиотерапию, ионизацию, ультразвук и массаж в течение 48 часов после сеанса мезотерапии. Также запрещается накладывать на участки тела после мезотерапии различные мази или косметическое молочко в течение 48 часов.

 

БИБЛИОГРАФИЯ

(1) BAZIN S., NICOLETIS C., DELBET J.-P., DELAUNAY A.: Степень созревания коллагена в нормальных и келоидных рубцах. C. R. Seances Acad. Sci. (D) Paris, 1970, 270, 1638-1640.

(2) SHETLAR M.-R., SHETLAR C.-L., KISCHER C.W.: Роль глюкозамингликанов в формировании грануляционной ткани и гипертрофированных рубцов. Bulms, 1981, 27.

(3) LINARES H.-A., LARSON D.-L.: Роль протеогликанов и коллагеназы в образовании гипертрофированных рубцов. Plast. Reconstr. Surg. 1978, 62, 589-593.

(4) PARIENTI. Мезотерапия. Masson, 1987, 32.

(5) BERTIERE M.-N., NICOLETIS C., BAUX S.: Келоидные рубцы: структура и способ действия различных терапевтических средств. Ann. Chir. Plast. Esthet. 1987, 32.3, 281-287.

(6) PANABIERE-CASTAIGS M.-H.: Ретиноевая кислота в лечении келоидных рубцов. J. Dermatol. Sur. Oncol., 1988, 14, 1275-1276.

(7) CHIU. M.-C. WIJ.Y.C., LU Y.-C.: Влияние сульфата декстрана на рост культуры фибробластов, выделенных из нормальной кожи человека и из келоидных рубцов. J. Formosasn, Med. Assoc., 1987, 86: 264-270.

(8) BAUR P.-S., LARSON D.-L., STACEY T.-R., BARRATT J.-F., DOBROSKY M.-J.: Травма. 1976, 16.958-967.

(9) LITOUX P., PANNER M., STALDER J.-F.: Лечение келоидных рубцов. Ann. Dermatol. Veneral, 1986, 875-876.

(10) NICOLETIS C., CHASSAGNE D.: Интерстициальное облучение с помощью иридия 192 в целях профилактики рецидивов после хирургического удаления келоидных рубцов. Ann. Chir. Plast. Esthet., 1967, 12, 237-241.

(11) PISTOR M.: Краткий курс мезотерапии, проводимой вручную или с помощью электронных инъекторов, 1981.

(12) DUBERTRET L.: Дерматологические терапевтические средства. Flammarion, 1991, 112.

(13) BARRA J., MOULY R., DUFOURMENTEL C.: Лечение келоидов и келоидных рубцов местными инъекциями кортикоидов. Ann. Chir. Plast. Esthet., 1973, 18. 59-64.

(14) MULTEDO P.: Мезотерапия, третья система циркуляции. 1985, 114

(15) FASANI U., CUCCHI N.: Мезотерапия. OEMF, 1989, 53.

(16) KETCHUM L.-D., ROBINSON D.-W., MASTERS F.-W.: Последующее лечение гипетрофированных и келоидных рубцов с помощью триамцинолона. Plast. Reconstr. Surg. 1971, 48, 256-259.

(17) DUBERTRET L.: Дерматологические терапевтические средства. Flammarion, 1991, 1, 13.

(18) GIEBLIN T., PICKRELL K., ARMSTRONG D.: Злокачественное перерождение язв, возникших на месте ожоговых рубцов. Ann. Surg. 1965, 168. 291-297.

(19) ROOK A.: Учебник дерматологии. 1992, Blackwell Scientific Publications, fifth edition, vol. 3, 2073-2076.

(20) DUFOURMENTEL C.: Пластическая хирургия, 1959, 174-176.

(21) GLUCKMANN A.: Роль местных факторов в гистологическом генезе гипертрофированных рубцов. Br. J. Plast. Surg. 4, 88-103.

(22) LE COZ J.: Общая медицина и мезотерапия. Masson, p. 182.

 

VII – ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ СТРУКТУРЫ МЕЗОТЕРАПИИ

Международные структуры

В Международное Общество Мезотерапии, президентом которого является Доктор Мишель Пистор, входит 13 стран: Алжир, Германия, Аргентина, Бельгия, Бразилия, Испания, Франция, Великобритания, Греция, Италия, Португалия, Швейцария и Турция. Устанавливаются деловые контакты и с другими странами: Марокко, Чехословакией и Польшей. Штаб-квартира Общества находится по адресу:

87 Bd Suchet 75116 Paris

Телефон (1)42 88 89 44.

Вице-президенты Ж. Ле Коз (Франция), Д. Баклен (Бельгия).

 

Президенты Общества собираются каждый год, чтобы объединить усилия для дальнейшего распространения методики в своих странах. Президент Общества каждой страны организует несколько курсов обучения и повышения квалификации в год, к участию в которых регулярно приглашаются Руководители Стажировки из Франции. Каждые три-четыре года проводятся Международные Конгрессы. Первый Конгресс состоялся в 1976 году в Брей-Лю (Франция), второй – в 1980 году в Роямонте (Франция), третий – в 1982 году в Риме (Италия), четвертый (1985) и пятый (1988) - в Париже (Франция), шестой Международный Конгресс был проведен в октябре 1992 года в Брюсселе (Бельгия) и седьмой – в Бордо (Франция), в октябре 1995 года. Восьмой Конгресс состоится в Бразилии, а девятый - в 2000 году в Париже.

 

Национальные структуры

Французское Общество Мезотерапии (ФОМ), Президентом которого является доктор Жак Ле Коз, в 1995 году насчитывало 1500 членов. Штаб-квартира Общества расположена по адресу: 15 rue des Suisses 75014 Paris.

 

Телефон для практикующих врачей:

(1) 40 44 64 11; Факс: (1) 43 95 67 95

 

Телефонная справочная для пациентов: (1) 45 42 71 34.

 

Два секретаря готовы ответить на вопросы пациентов и предоставить сведения врачам по вопросам образования, собраний и проведения конгрессов по мезотерапии.

 

Целью общества является:

· Преподавание мезотерапии по всей стране с помощью 43 руководителей стажировок, работающих во всех районах Франции. Кроме того, ежегодно приезжает большое количество наших зарубежных коллег для прохождения обучения данной методике и для ее распространения в своих странах.

· Повышать квалификацию членов общества, проводя 3 раза в год собрания в Париже.

· Трижды в год издавать бюллетень по результатам собраний в Париже, включающий текст изложенных докладов и проведенного обсуждения.

· Ежегодно публиковать перечень врачей, прошедших стажировку и желающих вступить во Французское Общество Мезотерапии. В этот справочник войдет список врачей по регионам, второй список будет составлен в алфавитном порядке. Он позволит быстро ориентировать пациентов, стремящихся найти врача, вступающего во Французское Общество Мезотерапии (мы рассматриваем около 3000 заявлений в год), либо проживающего в конкретном регионе.

· Публиковать научные статьи в медицинских журналах, а также научно-популярные статьи для широкой публики.

· Следить за точностью информации о мезотерапии, распространяемой средствами массовой информации и, в случае необходимости публиковать ответ.

· Предоставлять возможность своим членам пользоваться библиотекой и видеотекой Общества, расположенными в штаб-квартире.

· Защищать своих членов, прибегая к услугам адвоката, хорошо осведомленного о правах и обязанностях лечащих врачей, занимающихся мезотерапией.

· Мы планируем учредить Комиссию по связям, а также создать сайт общества в Интернете.

· Мы учредили Научный Совет, который занимается изучением и разработкой протоколов проведения испытаний в строгом соответствии с установленными нами правилами.

 

Мы также стремимся контактировать с фармацевтическими лабораториями и с такими структурами, как Агентство Лекарственных препаратов, чтобы попытаться сохранить на рынке максимум препаратов для инъекций.

 

Больничная Коллегия Уполномоченных по Мезотерапии (БКАМ), Президентом которой является Доктор Дидье Шос, тесно связана с Французским Обществом Мезотерапии. Она собирается трижды в год и стремиться распространить методику мезотерапии во французских больницах и госпиталях. Она объединяет 38 врачей-консультантов по применению мезотерапии в больницах.

 

Региональные структуры

ФОМ создало сеть из 20 региональных Кружков испытаний и исследований в области Мезотерапии (CERM) (см. схему). Они организуют обучение и повышение квалификации в каждом регионе страны. На уровне CERM были назначены 45 руководителей стажировки, высококвалифицированных специалиста в области мезотерапии, которые отвечают за теоретическое и практическое обучение методике. Президентом Национальной Коллегии Руководителей Стажировки является доктор Андре Вальтер, а Генеральным Секретарем - доктор Дени Лоран.