Курс клиники внутренних болезней. Вступление.

Главнейшие и существенные задачи практической медицины — предупреждение болезни, лечение болезни развившейся и, наконец, облегчение страданий больного человека. Единственный путь к выполнению этих высоких задач — изучение природы, изучение здорового и больного животного организма.

...Если бы жизнь животного организма была подведена под точные математические законы, то применение наших естественнонаучных сведений к индивидуальным случаям не встречало бы тогда никаких затруднений. Практический врач мог бы тогда с точностью механика определить представившиеся ему на том или на другом субъекте расстройства и, согласно с найденным, принять те или другие меры для исправления какого-нибудь недостатка. Но механизм и химизм животного организма до такой степени сложны, что, несмотря на все усилия человеческого ума, до сих пор еще не удалось подвести различные проявления жизни как здорового, так и больного организма под математические законы. Это обстоятельство, ставящее медицинские науки в ряд наук неточных, значительно затрудняет применение их к отдельным индивидуумам. Кто знаком с алгеброй, тот не затруднится при разрешении задачи уравнения с одним или большим количеством неизвестных; другое дело — разрешение задач практической медицины; можно быть знакомым и с физиологией, и с патологией, и со средствами, которыми мы пользуемся при лечении больного организма, и все-таки без умения приложить эти знания к отдельным индивидуумам не быть в состоянии разрешить представившуюся задачу, если даже решение ее и не переходит за пределы возможного. Это умение применять естествознание к отдельным случаям и составляет собственно искусство лечить, которое, следовательно, есть результат неточности медицинских наук. Понятно, что значение врачебного искусства будет уменьшаться по мере увеличения точности и положительности наших сведений. Каким искусством должен был обладать врач старого времени, не знавший ни физиологии, ни патологической анатомии, не знакомый ни с химическими, ни с физическими способами исследования, для того, чтобы приносить пользу своему ближнему. Только продолжительным опытом и особенными личными дарованиями достигали врачи старого времени выполнения своей трудной задачи. В настоящее время это умение прилагать теоретические сведения медицинских наук к отдельным индивидуумам уже не составляет искусства, недосягаемого для простого смертного, как в былое время. В большей или меньшей степени оно стало доступным для каждого желающего посвятить себя служению ближнему Однако и в наше время нужно иметь известную опытность известный навык, чтобы уметь применить медицинские сведения к отдельным индивидуумам.

Каждый врач в течение своей практической деятельности вырабатывает себе это умение в различной степени, смотря по более или менее значительному материалу, по более или менее сознательной разработке и анализу случаев, представляющихся его наблюдению, при всем том это умение или врачебное искусство может передаваться преемственно, может быть унаследовано под руководством опытного врача, как это делается при клиническом преподавании медицины. Но неизбежное условие здесьдлякаждого желающего достигнуть умения прилагать теоретические медицинские сведения у данным индивидуумам, без тех мучительных затруднений, которые ожидают при постели больного начинающего, предоставленного своим силам,— это сознательное решение известного числа практических задач под руководством преподавателя.

Животный организм, находясь под влиянием внешних условий, представляет такие разнообразные проявления своей физиологической и патологической жизни, что не достанет никакой продолжительной деятельности одного врача для того, чтобы познакомиться со всеми разнообразными индивидуальностями. Это обстоятельство в особенности необходимо иметь в виду при клиническом преподавании, которое ограничено весьма незначительным сроком времени. Раз убедившись в том, что учащегося нельзя познакомить в течение клинического преподавания со всеми разнообразными индивидуальными проявлениями жизни больного организма, клиницист — преподаватель ставит себе первой задачей передавать учащимся тот метод, руководствуясь которым, молодой практик был бы в состоянии впоследствии самостоятельно применять свои теоретические врачебные сведения к больным индивидуумам, которые ему встретятся на его практическом поприще.

Начинающему заниматься клинической медициной, после того как он ознакомился предварительно с естественными науками, с проявлениями жизни здорового и больного человека при различных условиях, равным образом с технической стороной различных способов исследования, предстоит под руководством преподавателя изучить искусство применять приобретенные им сведения к разрешению следующих практических вопросов, которые представляются ему с каждым больным, а именно: в чем состоит индивидуальность данного больного и какие меры нужно принять для излечения или для облегчения патологических проявлений его жизни? Вопрос о предупреждении развития болезней принадлежит отдельной медицинской науке — гигиене.

Так как назначение лечения обусловливается тем или другим разрешением первого вопроса, то понятно, какое громадное значение должна иметь большая или меньшая точность определения представившейся индивидуальности.

Возможно многостороннее и беспристрастное исследование больного, критическая оценка открытых этим исследованием фактов составляют главнейшие основания для того теоретического вывода, той гипотезы, которую мы обязаны построить по поводу каждого представившегося случая.

Эта гипотеза тем ближе будет к факту, чем больше было данных, на основании которых она построена, и чем научнее была их критическая оценка. Отсюда видно, что факты, полученные при исследовании больного, служат главнейшим основанием наших гипотез или нашего распознавания больного.

Собирание этих фактов можно начинать двояким способом: обыкновенно обращаются к больному с расспросом о его субъективных ощущениях, причем указание больного на то или другое патологическое явление служит путеводной нитью для дальнейших расспросом со стороны врача. Вслед за этими расспросами врач приступает к собиранию объективных фактов, т.е. явлений, представляющихся самому врачу при его исследовании больного. Здесь, следовательно, этому последнему способу врач предпосылает исследование субъективных явлений. Этот порядок исследования выгоден в том отношении, что требует меньше времени, в особенности если больной принадлежит к субъектам, привыкшим наблюдать себя и умеющим хорошо передавать свои патологические ощущения.

В течение моей преподавательской деятельности я успел, однако, убедиться в том, что для начинающих такого рода порядок исследования больного весьма затруднителен, ибо лишает практиканта спокойствия и беспристрастия, необходимых при исследовании объективным способом. Если бы наши объективные способы исследования представляли математическую точность, то, конечно, они не подчинялись бы в такой степени личности исследователя, как это случается при теперешнем состоянии практической медицины. Молодой практикант, услышав, например, от больного жалобы на кашель и одышку, часто находит при исследовании постукиванием и выслушиванием верхних частей грудной клеткипритупление тона и изменение дыхательных шумов в таких случаях, где этими способами исследования не открывается никаких ненормальных явлений. Объективность наблюдателя особенно развивается тогда, когда практикант будет относиться к своему больному первоначально как к простому физическому телу, забывая на время, что это тело одарено способностью передавать свои ощущения, но не забывая, конечно, при этом, что он имеет дело с живым, чувствующим организмом. Мы поэтому начинаем исследование больного с собирания фактов при посредстве различных способов объективного исследования...

Представив здесь перечень способов объективного исследования, мы не придаем существенного значения тому или другому порядку при исследовании этими способами; порядок этот в большинстве случаев обусловливается тем или другим состоянием больного, с которым мы знакомимся по мере исследования.

Собрав факты этими различными способами объективного исследования, мы приступаем к расспросу больного об его субъективных ощущениях, предлагая ему вопрос: на что он жалуется в данную минуту? Этот последний способ исследования чрезвычайно затруднителен для каждого начинающего, во-первых, потому, что многие болезненные ощущения сами по себе не представляют ясного, определенного характера, а во-вторых, чрезвычайно редко можно встретить людей, умеющих ясно передавать свои болезненные ощущения Люди с недостаточно развитой способностью анализировать свои ощущения встречаются чрезвычайно часто; отсутствие этого анализа составляет почти постоянное явление у людей, мало развитых в умственном отношения, вся деятельность которых по преимуществу ограничивалась сокращением мышц. Могу т, однако ж, встретиться субъекты и без этого умения анализировать свои ощущения, обладающие, впрочем, весьма развитыми умственными способностями. К этому последнему относятся по преимуществу те люди, которым мало приходилось хворать и которые мало знакомы с различными болезненными ощущениями; с другой же стороны, нередко встречаются субъекты, передающие свои ощущения в преувеличенных размерах. К этому разряду людей относятся люди, много и долго хворавшие,люди с возбужденным чувствующим нервным аппаратом под влиянием той или другой причины, очень часто заключающейся в самом их организме...

Можно найти весьма значительные анатомические расстройства в организме без особенно резких ощущений со стороны больного и, наоборот, весьма незначительные патологоанатомические изменения могут сопровождаться бесконечным рядом различного рода жалоб. Но, предпослав исследование объективных явлений субъективным, начинающий практикант будет в состоянии дать истинное значение жалоб больного с возвышенной чувствительностью нервных аппаратов, не рискуя проглядеть важные патологические изменения у субъектов мало жалующихся. Кроме этого, предварительное исследование объективных явлений дает возможность руководить больного в передаче его ощущений...

Вопросы. Сопоставьте диагностические рекомендации Боткина и Захарьина

Введение в изучение клинической медицины

Чтобы избавить больного от случайностей, а себя от лишних угрызений совести и принести истинную пользу человечеству, неизбежный для этого путь есть научный, по которому вы пошли с самого начала и который не должны оставлять, приступая к практической медицине. А потому в клинике вы должны научиться рациональной практической медицине, которая изучает больного человека и отыскивает средства к изучению или облегчению его страданий, а потому занимает одно из самых почетных мест в ряду естествоведения. А если практическая медицина должна быть поставлена в ряд естественных наук, то понятно, что приемы, употребляемые в практике для исследования, наблюдения и лечения больного, должны быть приемами естествоиспытателя, основывающего свое заключение на возможно большом количестве строго и научно наблюдаемых фактов. Поэтому вы поймете, что научная практическая медицина, основывая свои действии на таких заключениях, не может допустить произвола, иногда тут и там проглядывающего под красивой мантией искусства, медицинского чутья, такта и т.д. Представляющийся больной есть предмет вашего научного исследования, обогащенного всеми современными методами. Собравши сумму анатомических, физиологических и патологических фактов данного субъекта, группируя эти факты на основании ваших теоретических знаний, вы делаете заключение, представляющее уже не диагностику болезни, а диагностику больного, ибо, собирая факты, представляющиеся в исследуемом субъекте, путем естествоиспытателя, вы получите не только патологические явления того или другого органа, на основании которых дадите название болезни, но вместе с этим вы увидите состояние всех остальных органов, находящихся в большей или меньшей связи с заболевшим и видоизменяющихся у каждого субъекта. Вот эта-то индивидуализация каждого случая, обоснованная на обязательных научных данных, и составляет задачу клинической медицины, и вместе с тем самое твердое основание лечения, направленного не против болезни, а против страдания больного... Основанием клинической медицины служит самое подробное исследование данного случая, которое если не всегда будет иметь приложение к лечению в настоящее время, то послужит впоследствии наилучшим материалом для будущей более счастливой терапии.

А. А. ОСТРОУМОВ (1845—1908)

Клинические лекции

Основания научно- клинического исследования

...Вы приступаете теперь к занятиям в госпитальной клинике вполне знакомыми с частностями метода распознавания и лечения больных. Пройдя полгода, и вы сделаетесь самостоятельными практическими врачами с тем запасом знаний, который вынесете отсюда Но в практической деятельности вы должны продолжать свое научное образование. Врач никогда не перестает учиться; каждый больной, которого он наблюдает, должен представлять для врача предмет научного исследования. Вот почему, прежде чем приступить к практическим занятиям в клинике, считаю необходимым сказать об общих основаниях клинического метода, тех целях, которые нужно иметь в виду при изучении больного, чтобы получить научные выводы.

Медицина родилась из практической потребности помочь больному, но этим нельзя ограничивать ее цели как науки, так как практическое применение науки никогда не может служить целью изучения, оно является само собой с прогрессом науки. Все обширные практические применения естественных наук, которыми гордится наш век, явились лишь тогда, когда физика, химия, механика вышли из мрака алхимических кабинетов и стали на научную почву, имея лишь в виду изучение законов природы. Прогресс медицины будет идти параллельно с успехами естествознания, когда она будет пользоваться теми же методами и руководиться теми же целями. Цель клинического изучения — общая всем биологическим наукам, и тогда при сознании общности цели возможно взаимное пользование результатами. Клиника до сих пор мало принимала участия в разрешении общих биологических вопросов именно потому, что неясно сознавала свою связь с биологией, общность цели своих исследований, и даже мало интересовалась выводами биолога, как будто существование человека в среде подчиняется иным законам, а не тем, которые открыты для всего остального мира.

Из истории медицины вы знаете, что путем клинических наблюдений разрабатывались прежде всего отрасли медицины — патология, физиология и пр., которые стали теперь отдельными, самостоятельными науками и достигли замечательных результатов, благодаря применению методов естественных наук, которыми они пользуются. Но и теперь они не утратили своей связи с клиникой, и прогресс наших знаний о человеке возможен только при условии взаимной общей разработки вопросов, составляющих содержание науки — медицины.

А так как экспериментальные отрасли медицины обязаны своим прогрессом общности задач и методов со всеми отраслями естествознания, то и прогресс нашей науки — клиники возможен лишь при условии совместной работы в том же направлении и с теми же целями, которые составляют задачи естествознания.

Цель клинического исследования — изучить условия существования человеческого организма в среде, условия приспособления к ней и расстройства. Мы знаем из биологии, что среда, изменяя родовые свойства организма, дает ему новые свойства, соответствующие особенностям среды — путем подбора. Эти изменения организма могут быть благоприятны для существования— приспособления к среде или, наоборот, вредны, уменьшают силу сопротивления организма — болезни в среде.

Переживают те, которые могут приспособиться к среде, сохранять в ней свою целость и дают крепкое для этой среды потомство.

Вымирают те, на которых среда действует разрушительно, неприспособленные.

Приспособление развивается в ряду поколений передачей потомству крепости организации, устойчивости в данной среде.

Неприспособление, болезнь ведет к вымиранию непосредственному н в потомстве передачей частичной слабости (некоторых органов, измененных средой) и обшей слабости организации.

Предметом нашего изучения служит больной человек. нормальная жизнь которого нарушена условиями его существования в среде.

Наблюдения показывают, что в одной и той же cреде одни удерживают свое равновесие, приспособляются, другие, напротив, болеют. Кроме того, мы видим, что одни и те же болезни имеют различное влияние на существование человека: одни легко переносят болезнь и возвращают себе иммунность, другие гибнут от той же болезни. Одни и те же внешние условия среды производят различные болезни.

Причина такого различия в отношении к среде, очевидно, лежит в различии устройства организма.

Клинические наблюдения законов эволюции человеческого организма в среде показывают, что в борьбе за существование человек, как и всякий живой организм изменяется в условиях среды, приспособляется благоприятным для существования образом или не приспособляется, болеет и гибнет под влиянием окружающей его среды...

Лекция двадцать четвертая

В каждом из рассмотренных случаев мы старались определить, почему данный организм не может приспособляться к окружающим его условиям среды, болеет.

Мы видели, что иногда перемена среды предков или тяжелые условия среды нарушали нормальные функции организма, производили болезнь, что организм вновь возвращал свое здоровье, когда мы изменяли условия среды, назначали режим, соответствующий силам органов, и помощью терапии регулировали отправления и возбуждали энергию организма. Так было с крепкими от природы организмами.

Но чаще встречались случаи, где уже в предках больного мы могли найти признаки общей слабости организации или болезненность, выражавшуюся расстройствами в сферах тех же органов, что у нашего больного, у его братьев и сестер.

Следя за развитием данного субъекта в среде, мы часто замечали, что уже с детства проявилась слабость организации расстройства в сфере тех или иных органов и в общем ходе развития при благоприятных даже условиях среды.

Особенно резки были расстройства при условиях среды, требующих большей работы организма. Мы могли отметить, что расстройства, несмотря на различие внешних инсультов, часто обнаруживались в сфере одних и тех же органов, вероятно более слабых от рождения.

Мы видели, что у различных субъектов в сходных условиях внешней среды заболевают различные органы и самое заболевание компенсируется различно, хотя оно и тождественно анатомически.

Причины такого различия действия одинаковых внешних агентов мы искали в индивидуальном различии больных.

Часто еще ранее последнего заболевания мы уже знали организм, его функциональные силы по отношению к среде.

Мы знали, что при известных условиях среды те или другие его органы функционируют неправильно, болеют, что при изменении некоторых условий среды уравновешиваются функции, развивается приспособление.

Начало последней болезни и ее внешние причины, как и весь ход расстройства после заболеваний, давали нам указания для определения устойчивых и слабых сторон данного организма.

Ничтожные внешние инсульты среды иногда были причиной тяжелой болезни, очевидно, подготовленной ранее и лишь обнаружившейся при первом поводе или при общем ослаблении жизненной энергии.

Течение болезни — борьба за целость организма, стремление компенсировать уже существующие расстройства, способы компенсации, столь различные при одинаковых болезнях — еще более давало нам средств к определению индивидуальных особенностей организации. Поэтому мы так много обращали внимания на анамнез больного, мы искали в нем признаков наследственных свойств, характеризующих индивидуальный склад организации данного больного в его отношении к окружающей среде. Мы старались в его предках и в нем самом найти причину его особенного отношения к окружающей среде, его реакции на внешние влияния среды, причины изменений в среде — болезни.

Переходя к исследованию данного состояния, мы д₀полнили наши сведения о функциональных силах органов больного и их изменениях под влиянием последней болезни.

Объективное исследование давало нам еще более прочные данные для распознавания индивидуальности.

Начиная с исследования общего анатомического строения организма, его особенностей роста и пропорциональности частей, недоразвития иных органов, мы находили здесь уже признаки врожденных особенностей характера наследственной организации; таковы наружные признаки вырождения, которые мы неоднократно находили у наших больных.

Исследование внутренних органов, не только их болезненных изменений, но и степени их развития — объективных признаков их функциональной силы, давало указание врожденных недостатков (размеры груди, сердца, сосудов) и приобретенных изменений органов в течение жизни.

Таким образом, история жизни предков, знание их приспособлений и расстройств в среде, история жизни самого больного в среде, с его личными функциональными и анатомическими изменениями — приспособлениями и расстройствами давали нам материал для определения особенностей организации больного, его предрасположений к болезни и его крепких сторон — приспособлений к среде. История заболевания — нарушения функций организма к среде, течение и ход расстройств еще более выяснили нам индивидуальность больного.

Заболевание при различных условиях среды, различная реакция организма на болезнь, особенности течения в случаях одинаковой болезни указывают нам на зависимость этих явлений от внутренних свойств организма.

Поэтому задачей нашего диагноза было, кроме определения болезни, найти причину внутреннего заболевания и особенного течения болезни.

Если мы имели для этого достаточно данных, то прогноз — предположение о будущем ходе болезни — становился весьма вероятным, а иногда и давал указание тех условий, при которых организм мог бы опять возвратить утраченное равновесие, или вполне освободившись от болезни, или компенсируя ее запасом сил больного органа и усилением функции здоровых органов.

Эти условия среды, где организм мог еще функционировать нормально, нам указывались определением функциональной силы органов. Мы стремились поставить больного в такие условия среды, которые бы соответствовали силе его органов и давали бы ему возможность сохранить равновесие своих отправлений: таковы условия диеты и режима.

Определение причины болезней и условий, мешающих вернуть нормальные функции, — приспособление, давало указания и для терапии. Действуя активно по показаниям индивидуальных слабых сторон организации больного, мы проверяли наши выводы там, где могли, путем активного вмешательства терапии, изменить функции организма, удалить причины, предрасполагающие его к болезни и препятствующие ему вернуть равновесие функций или приобрести иммунность, как это было, например, при острых инфекциях. С этой целью мы предпринимали ряд мер, регулирующих функции организма возбуждением ослабленных органов и общей иннервации.

Мы видели, как ограничено значение специфических средств там, где организм лишен собственной энергии для борьбы с инфекцией. Укрепление слабых сторон организма давало возможность действовать и этим специфическим средствам, назначение которых возбуждать специфическую энергию нам неизвестных функций организма, освобождающих его от токсинов малярии, сифилиса и т. д.

В конце каждого наблюдения мы получали выводы о причине болезни данного организма в среде, проверенные экспериментально изменением условий среды и возбуждением функций слабых органов при помощи терапии.

Вы видели, что каждый случай методического клинического наблюдения дает материал для науки о свойствах человеческого организма поддерживать свое существование в среде, защищать свою целость при резких влияниях среды, изменяющих организм, приобретать иммунность к ядам, приспособляться к изменениям организма, произведенным болезнью.

Сравнение случаев одной и той же болезни в различной среде или различных болезней в одинаковой среде (например, влияние алкоголизма на происхождение различных болезней) указывало нам значение наследственных свойств организма, предрасполагающих к известным болезням и определяющих характер течения болезни. Мы видели, что устойчивость организма в среде различна, так же как и приспособление в болезни, т. е. возвращение равновесия, что основа этого различия лежит в свойствах организма врожденных, реже приобретенных.

Чем точнее обставлены наши наблюдения, тем более они дают материал для физиологии и патологии человеческого организма, следовательно, и для общей биологии.

К сожалению, мы часто не были в состоянии собрать достаточно данных не только о предках больного и его ближайших родственниках, но и о самом больном - истории его жизни в среде. В клинике приходится при собирании этих важных сведений руководствоваться большей частью рассказом больного, часто мало наблюдательного и даже не помнящего своей собственной истории, не говоря уже об истории его предков. Равным образом здесь, в клинике мы не видим ни нравственной, ни материальной обстановки больного в его домашнем быту, а наблюдаем его в искусственных чуждых для него условиях, и самое наблюдение больного прекращается с выходом его из больницы. Большей частью нам неизвестна дальнейшая жизнь больных.

Это существенный недостаток клинических наблюдений. Личное знание родителей и ближайших родных исследуемого, конечно, дает несравненно более точные данные для определения родовых особенностей больного, Так же как и личное наблюдение индивидуума при различных случаях заболеваний его в течение нескольких лет, в его обычной среде.

Но клиники имеют целью научить наблюдать больного; дальнейшая деятельность врача даст ему более средств к продолжительным и более точным наблюдениям. Если врач в своей практической деятельности будет иметь в виду те научные цели, которые преследует клиника, то получит полную возможность на основании личных наблюдений разрешать научные вопросы патологии.

Вся деятельность врача должна быть чисто научная. Как здесь, в клинике, так и в практической деятельности он должен руководствоваться сознанием, что его деятельность не ограничивается стремлением помочь больному освободиться от болезни, что терапия — лишь часть клинического метода, как мы это видели. Врач должен иметь в виду более общую научную задачу при наблюдении больного — узнать причины заболеваний человека в среде. Тогда его научная опытность будет быстро расти, и он будет далек от врачебного фельдшеризма, ограничивающего всю цель его деятельности — лечением болезни.

А в тех случаях, где помощь невозможна, где больной неизбежно гибнет, врач найдет себе удовлетворение в тех научных выводах, которые дает наблюдаемый случай. Эти выводы дают основание для профилактики общей — указание условий среды, необходимых для существования человека вообще и в частности при известных индивидуальных его свойствах, условий среды для данного индивидуума — профилактики частной.

Наблюдая больных вне клиники, в обстановке семьи, вы будете изучать жизнь человека в ее разнообразных условиях среды; и если конечная цель наблюдения, общая всем биологическим наукам, — открыть законы существования человеческого организма в среде всегда будет руководить вашей деятельностью, вы станете выше мелких неприятностей, неразлучных с ней. Каждый случай, где вы получаете возможность применить научный клинический метод, дает вам материал для научных выводов. Врач получает высшее удовлетворение, делая научные открытия, и его положение в обществе будет вполне зависеть от признания за ним качеств научного деятеля. Общество признает его научный авторитет во всех вопросах общественной и частной гигиены, указывающей средства поддержания человеческого существования без болезни в условиях окружающей среды.

Мне часто приходилось слышать от врачей сожаление о том, что приходится работать в глуши, в маленьких городах и местечках, вдали от больших центров. Я думаю, что врачебная деятельность в ограниченном тесном кругу гораздо легче и дает более средств для научных наблюдений. В самом деле, при том отношении общества к врачам, которое мы видим в больших городах, где больной меняет врача по своей прихоти несколько раз во время болезни и где врач часто уже не встречает больного после болезни, условия наблюдения недостаточны для научных выводов.

Наоборот, в небольшом городе, где врач часто знает больного и его среду задолго до болезни, где он лечит и родных больного, продолжает наблюдать всю семью и после болезни, наблюдение дает несравненно более материала для научных выводов.

Многим из вас придется действовать в провинции, вдали от больших центров; не смущайтесь этим, помните, что там также возможна научная деятельность. Если вы не утратите сознания конечной цели врачебной деятельности — изучения законов человеческого существования: приспособления и болезни в окружающей среде, то получите и удовлетворение в вашей врачебной деятельности. В ограниченной, вам известной среде легче делать научные наблюдения и учиться, приобретать знания. Каждый случай болезни, научно наблюденный, будет умножать ваше знание; учитесь всю жизнь для пользы общества—таково призвание врача.

| Вопросы. Как А.Остроумов определяет значение окружающей среды? Как, с его точки зрения, следует проводить обследование больного?