Тема 12. Анатомо-физиологические особенности органов системы выделения, методика исследования, семиотика поражений.

Тема практического занятия: Методика обследования и семиотика наиболее распространенных заболеваний мочевыводящей системы у детей

Место занятия: Учебная комната в детском нефрологическом отделении.

Профессиональная ориентация студентов: В последние годы отмечается рост нефрологической патологии детского возраста, особенно поражений почек.Мочевыделительная система ребенка имеет ряд морфологических и функциональных особенностей, без учета которых не могут быть правильно оцененны результаты исследования и поставлен клинический диагноз. В работе врача неоднократно возникает потребность в осмотре ребенка и постановке диагноза на основе четкого знания симптоматики поражения мочевыделительной системы. Эти действия особенно важные для своевременного начала лечения.

Базовый уровень знаний и умений:

№	Дисциплина	Знать
1.     2.   3.   4.	Анатомия     Нормальная физиология   Гистология   Патологическая физиология	Развитие мочевыделительной системы человека во внутриутробном периоде и в разные периоды детства. Характеристика функций мочевыделительной системы.   Гистологические особенности строения почек и мочевыделительной системы. Основные принципы мочеобразования и мочевыделения.

План проведения занятия:

№ п.п.	Элементы практического занятия	Время (минуты)
1. 2. 3.     4. 5.   6.   7.	Проверка присутствующих. Исходный контроль знаний и его анализ Демонстрация и объяснение методики клинического обследования больного с паталогией мочевой системы у детей. Распределение больных для курации. Самостоятельное клиническое обследован ие больного и оценка состояния мочевой системы ребёнка и выявление клинического синдрома. Совместный обход больных, разбор и обоснование клинического диагноза. Выводы и итоговая оценка знаний и умений студентов и задания для самостоятельной подготовки к следующему занятию. Итого:	5 мин 15 мин   15 мин 5 мин 20 мин   15 мин   5 мин   Итого: 80 мин

Перечень теоретических вопросов:

• Анатомо-физиологические особенности мочевыделительной системы у детей разного возраста и их клиническое значение.

• Методика клинического обследования больного с патологией мочевыделительной системы:

а) опрос.

б) особенности осмотра: физическое развитие, “почечная бледность”, отеки, геморагии, асцит;

в) пальпация: определение жидкости в брюшной полости, повышенной чувствительности и болезнености проекции почек; пальпация голеней, поясничного участка, низа живота с определением отеков; мочевого пузыря; верхняя и средняя точки болезнености мочеточников;

г) особенности перкуссии: определение свободной жидкости в брюшной полости, состояние наполнения мочевого пузыря, симптом Пастернацкого.

д) исследование мочи: общий анализ мочи, анализ мочи по методу Нечипоренко, анализ мочи по методу Земницкого, анализ мочи по методу Каковского-Аддіса, анализ мочи по методу Амбурже, бактериальный высев мочи для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

Методика проведения практического занятия:

• После проверки присутствующих и объявление темы занятия с выделением ее актуальности преподаватель проводит письменный контроль уровня знаний.

• Анализ результатов тестирования и рассмотрение предположенных ошибок.

• В больничной палате преподаватель демонстрирует методику клинического обследования больного с патологией мочевыделительной системы.

• Преподаватель распределяет студентов по больным и ставит конкретные задачи.

№	Задача	Рекомендации преподавателя студентам	Примечания
1.	Собрать анамнез в больного с патологией мочевыделительной системы	Алгоритм сбора анамнеза 1.Анамнез болезни: а) начало заболевания; б) первые клинические симптомы; в) проводилось ли лечение, какими препаратами; г) динамика заболевания; д) жалобы больного моментом курации. 2.Анамнез жизни: а) ход беременности у матери; б) ход родов; в) состояние здоровья ребенка в период новороджености и до 1 года; г) перенесенные заболевания; д) наличие аллергических реакций; е) отягащенная наследственность.	Необходимо задавать вопросы, которые касаются системы мочевыделения.   Необходимо выявить факторы развития системы мочевыделения.
2.	Провести объективное обследование мочевыделительной системы	Алгоритм практической работы студента 1. Осмотр больного: а) физическое развитие больного; б) стигмы дизэмбриогенеза; в) проявления ексудативно- катарального диатеза; г) наличие внешних признаков (экстраренальних) поражения мочевыделительной системы («почечная бледность», отеки, геморагии). 2. Пальпация живота: а) определение наличия свободной жидкости в животе; б) боль и повышеная чувствительность проекции почек; в) пальпация нижней части живота и определение отеков; 3.Пальпация почек в вертикаль- ном и горизонтальном положениях. 4. Пальпация мочевого пузыря. 5. Проверка болезнености верхней и средней зон мочеточников.	Обследование больного проводить с учетом возрастных особенностей.
3.	Сделать вывод о состоянии мочевыделительной системы у ребенка. Определить синдром поражения органов мочевыделительной системы.	Алгоритм практической работы студента 1. Определить патологические изменения (симптомы) в мочевыделительной системе. 2. Сделать сведение патологических данных (симптомов) в единое целое – синдром (и). 3. Сделать вывод о синдроме поражения мочевыделительной системы.	Дать оценку выявленным изменениям с учетом возрастных особенностей

• Студенты оформляют протокол обследования больного с оценкой состояния мочевыделительной системы и обоснование патологического синдрома.

• Преподаватель проводит разбор больных с оценкой сделанных студентами обоснований клинического синдромокомлекса. Подпись протоколов.

• Преподаватель подводит итоги занятия, дает оценку знаниям и умениям студентов. Задает задание для самостоятельной подготовки к следующего занятию.

Формы и методы самоконтроля:

Тестовые задачи.

1. До какого возраста у детей строение почек дольчатое?

А. к 1-го года

В. к 2-х лет

С. к 3-х лет

D. до 10 лет

E. до 14 лет

2. Масса почек у новорожденного ребенка по отношению к массе тела составляет:

А. 1:50

В. 1:80

С. 1:100

D. 1:150

E. 1:200

3. Удельный вес (плотность) мочи новорожденного ребенка:

А. 1006-1012

В. 1002-1006

С. 1012-1020

D. 1020-1025

E. 1025-1030

4. Диаметр гломерулярного клубочка у детей 1-го года жизни составляет:

А. 45 мкм

В. 88 мкм

С. 150 мкм

D. 190 мкм

E. 210 мкм

5. Соотношение толщины пробкового и мозгового пластов почек у новорожденного представляет:

А. 1/2

В. 1/3

С. 1/4

D. 1/5

E. 1/10

6. В котором возрасте построение клубочка такая же, как у взрослого человека:

А. в 1 год

В. в 2 года

С. в 5 лет

D. в 10 лет

E. в 14 лет

7. Что не отвечает анатомическим особенностям почек новорожденных:

А. относительно большие размеры (по сравнению со взрослыми)

В. дольчатое строение

С. относительно высокое расположение

D. слабая фиксация

E. недостаточное развитие пробкового

пласта

8. Диаметр гломерулярного клубочка у подростков составляет:

А. 45 мкм

В. 88 мкм

С. 150 мкм

D. 190 мкм

E. 210 мкм

9. Емкость мочевого пузыря у новорожденного составляет:

А. 30 мл.

В. 80 мл.

С. 100 мл.

D. 200 мл.

E. 1000 мл.

10. Количество мочеиспусканий (сколько раз) у детей в течение суток на первом месяце жизни:

А. 4-6 раз

В. 6-10 раз

С. 10-15 раз

D. 15-20 раз

E. 20-25 раз

11. Средний объем мочи через сутки у 10 н летнего ребенка составляет:

А. 500-1000 см³

В. 1000-1200 см³

С. 1300-1500 см³

D. 2000-2500 см³

E. 1500-2000 см³

 

12. При гломерулонефрите характерно наблюдается:

А. повышение систолечного артериальной давления

давления

С. повышение пульсовой давления

D. повышение діастолічного артериальной давления

E. снижение центральной венозной давления

 

Эталоны ответов:

1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.	9.	10.	11.	12.
B	C	A	B	C	C	C	D	A	E	E	А

Ситуационные задачи.

Задача 1

Девочка, в возрасте 1 месяца, поступила в детскую клинику с жалобами матери на выраженное беспокойство ребенка, особенно во время мочеиспускания, повышение температуры тела до 38°С, слабость, вялость, изменения в общих анализах мочи в виде увеличения количества белка до 0,066 г/л, лейкоцитурия до 60-80 в поле зрения. Назовите соответствующим термином изменения в моче. Какие синдромы можно выделить в больного ребенка?

Задача 2

В 5-дневного ребенка в течение суток каждое мочеиспускание оставляет на пеленках пятна красно-коричневого цвета. В собранной моче при отстаивании отмечается красновато-коричневый осадок, при этом в анализе мочи эритр. 0-1 в п/з. Назовите причину.

Задача 3

Больной 6 лет, попал в больницу с жалобами на слабость, утомляемость, головная боль, пастозность лица. За 2 недели до этого перенес ангину: кожа бледная, АО - 160/ 90 мм. рт. ст., суточное количество мочи — 500 мл, моча цвета " мясных помоев", плотность- 1009-1015, белок - 1,2 г/л, в осадке: Л - 3-5 п/з, эр.- покрывают все поля зрения.

Какое заболевание наиболее достоверно у данного ребенка?

Эталоны ответов:

Задача 1

Воздержанная протеинурия, лейкоцитурия. Болевой, интоксикационный, мочевой

Задача 2

Мочекислый инфаркт почек новорожденного

Задача 3

Острый гломерулонефрит

 

Технические средства и материальное обеспечение занятия:

• Таблицы:

а) “Строение мочевыделительной системы у детей”

б) “Гистология почек”

• Схемы:

а) Схема мочеобразования

б) Симптомокомплекс почечной недостаточности

в) Причины микробно- воспалительных заболеваний почек.

• Набор тестовых заданий исходного контроля (10 экземпляров).

• Набор ситуационных клинических заданий (5 экземпляров).

• Методические разработки:

а) “Анатомо-физиологические особенности мочевыделительной системы у детей”

б) “Показатели артериального давления у детей разного возраста”.

в) “Методика исследования мочевыводящей системы”

г) “Синдромы в педиатрии”

Источники информации.

Основные:

• Чеботарева В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтическая педиатрия - К., 1999г.-с.170- 179,421-428.

• Мазурин А.В., Воронцов І.М. Пропедевтика детских болезней. -М: Медицина. 1985г. - с.221-238.

• Мазурин А.В., Воронцов Й.В Пропедевтика детских болезней. Санкт-Петербург, 2001г. - с. 538-583.

• Пропедевтика детских болезней/ под редакцией А.А.Баранова. -М.: Медицина. - 1998г. - с. 238-253.

Дополнительно:

• Общий уход за детьми/ Л.С.Калиновская, В.І. Гроховский, А.Х.Жаглина и др. - К.: Высшая школа, 1993г. - с. 71-74.

• Игнатова М.С., Маковецкая Г.А. Диагноз и дифференциальный диагноз детской нефрологии. - Самара, 1993. - с.37-101.

• Майданник В.Г., Бурлай В.Г'., Корниенко А.Б. Анатомофизиологические особенности и методика исследования функциональных систем у детей. - К.: Супрамед, 1994г. - с. 12-23, 55-63.

• Майданник В.Г. Основы клинической диагностики в педиатрии. - Киев, 1998г.,-с. 179487.

• Смирн І.С., Луговая О.Й. Заболевания органов мочеполовой системы в детей. - К.: Здоровье, 1990г. - с. 144.

• Терещенко О.В., Люлько О.О. Очерки детской урологии. -Днепропетровск. "Пороги", 1995г. - с.4-260.

• Практикум по пропедевтической педиатрии с уходом за детьми, /за ред. В.Г.Майданника, К.Д.Богача. - Киев. - «Знание Украины». - 2002.-с. 152-165,229-232.

Программа самоподготовки студентов к теме:

1. Выучить основной и дополнительный источники информации к теме.

2. Уметь провести методику исследования нефрологического больного.

3. Уметь выполнять уход за детьми с патологией мочевыделительной системы.

4. Написать рефераты по темам:

а) "Характеристика болевого синдрома, в зависимости под уровня поражения мочевыделительной системы"

б) "Особенности протеинурии, гематурии при разных заболеваниях мочевыделительной системы"

в) "Изменения при лабораторном и инструментальном обследовании нефрологических больных".