Схема 2 Классификация конфликтов по количеству участников

КОНФЛИКТЫ

В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ

ПРАКТИКЕ: ПОДХОДЫ

К ИХ РЕШЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ

Москва ♦ МЕДИЦИНСКАЯ КНИГА ♦ 2005

УДК316.485.6+616.3 ББК 56.6+67.99(2)75 К652

Ларенцова Л.И., Полуев В.И., Тучик Е.С., Смирнова Н.Б., Бсслута О.Е. КОНФЛИКТЫ В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: ПОДХОДЫ К ИХ РЕШЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ. Пособие для врачей. — Москва: Медицинская книга, 2005. 92 с: ил.

В пособии собран обширный материал, который должен представлять интерес для практикующих врачей — стоматологов. По существу оно служит началом разработки нового научного направления конфликтология в стоматологии. Показаны различные виды конфликтов, объективные и субъективные причины возникновения, динамика их развития и некоторые пути и способы разрешения таких конфликтов между врачом и пациентом.

Проанализированы различные случаи, приводящие к конфликтным ситуациям в работе врача-стоматолога. Рассмотрены типичные примеры жалоб пациентов к стоматологам. Дан анализ ошибок и упущений в работе врача при оказании услуг. Особое внимание уделено правильному ведению первичной медицинской документации. Показан накопленный опыт осуществления оценки качества стоматологических услуг, и пути разрешения возможных конфликтных ситуаций, не доводя их до судебных разбирательств, что объективно выгодно как пациенту, так и клинике. Представлены результаты работы страховой программы СтАР.

Ларенцова Лиана Ивановна — д.м.н., ассистент кафедры

факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ. Полуев Валерий Иванович — д.м.н., член-корреспондент РАЕН,

зам. председателя ВЭС (Высшего экспертного совета) по

стоматологии СтАР. Тучик Евгений Савельевич — д.м.н., профессор кафедры судебной

медицины МГМСУ, зам. председателя комитета экспертной

оценки качества медицинской помощи (услуги) Российской

медицинской ассоциации. Смирнова Наталия Борисовна — доцент кафедры педагогики и

психологии МГМСУ. Балута Ольга Евгеньевна — к.м.н., зав. терапевтическим

отделением Стоматологической поликлиники "У парка".

По вопросам приобретения книги обращайтесь по телефонам:

(095) 741-88-65

ВОЗМОЖНО ПОЛУЧЕНИЕ КНИГИ СО СКЛАДА В МОСКВЕ И ДОСТАВКА В РЕГИОНЫ

ISBN 5—86093—184—0

ВМЕСТО ПРЕДИСЛОВИЯ

Актуальность и практическая значимость данного пособия не вызывает сомнений. В современной стоматологической практике все чаще непосредственно врач или лечебное учреждение сталкиваются с конфликтами. В замысел авторов входит помочь врачам-стоматологам осознанно подходить к конфликтным ситуациям, возникающим в их профессиональной деятельности.

Авторами сделана попытка отобрать и представить для врачей-стоматологов важный и интересный материал по основным разделам нового научного направления _ конфликтологии. Задача наглядно изложить обширный материал по психологии для врачей является сложной, но очень актуальной, т.к. недостаточная информированность стоматологов о способах профилактики и разрешения конфликтных ситуаций мешает им находить конструктивные пути взаимодействия с пациентами, в том числе и с "трудными". С учетом возрастания количества конфликтов в рыночных условиях, в том числе связанных с оплатой врачебных услуг и стоматологической помощи, это особенно актуально.

В пособии рассмотрены основные понятия конфликтологии: виды и причины конфликтов, способы анализа конфликтных ситуаций, различные тактики решения конфликтов, роль эмоций и личностных особенностей в возникновении конфликтов.

Особое значение имеет информация о профилактике конфликтов на врачебном приеме и в организации работы клиники.

Представленный материал профилизирован, носит адресный характер. Изложенные разделы по общей конфликтологии рассмотрены с позиций запросов сегодняшней медицинской практики.

В пособии представлена библиография по данной проблеме.

Полагаю, что данное пособие является важным для повышения качества оказания стоматологических услуг населению и будет способствовать защищенности врачей-стоматологов при возникновении конфликтов, в их разрешении и профилактике.

Президент СтАР, академик РАМН, дм.н., профессор Леонтьев BJC.

ВВЕДЕНИЕ

Анализ состояния практической стоматологии свидетельствует о геометрическом росте числа конфликтных ситуаций между медицинским учреждением и пациентом, между стоматологом и пациентом, несмотря на несколько возросший в последние годы уровень стоматологической помощи, внедрение современных технологий лечения и материалов, оснащение все большего количества стоматологических учреждений новейшим оборудованием и инструментами. Стоматолог, администрация стоматологического учреждения находятся в постоянном состоянии риска при контактах с пациентом. Все конфликты, возникающие в медицине, можно условно разделить на две группы: конфликты, произошедшие вследствие врачебных ошибок, и конфликты, возникающие из-за личностных особенностей врача и пациента.

Козицына СИ. и Пинчук Л.В., (1999) выделяют следующие группы врачебных ошибок:

1. Диагностические ошибки.

2. Лечебно-тактические ошибки:

— неправильный выбор методов исследования для
установления диагноза;

— неправильная интерпретация результатов обсле
дования;

— ошибки в установлении показаний к тому или
иному методу лечения;

3. Лечебно-технические ошибки:

— неполноценное обследование пациента;

— неправильное выполнение диагностических или
лечебных манипуляций.

4. Организационные ошибки:

— неправильная организация рабочего места;

— неправильная организация лечебного процесса;

5. Ошибки в ведении документации. Документы мо
гут быть либо оправдательными, либо обвинительны
ми. Причем, если что-либо сделано, а записи нет, то
действие считается несовершенным, а если запись есть,
а действия не было, то действие совершено.

6. Ошибки в поведении персонала. Они возникают
за счет вопиющего нарушения принципов этики и де
онтологии. Причем за действия младшего персонала
отвечает врач.

К объективным причинам врачебных ошибок относят:

— непостоянство отдельных постулатов, в резуль
тате чего меняется диагностика заболевания и
его лечение. Особенно быстро такие изменения
происходят в последнее время;

— несовершенство медицинской техники и приме
няемых технологий;

— недостаточно четкая организация работы лечеб
ного учреждения и все, что с этим связано.

Субъективные причины врачебных ошибок:

— отсутствие достаточного опыта врача;

— несовершенствование врачом своих знаний;

— ошибки, связанные с общением.

Эти субъективные причины врачебных ошибок, а также личностные особенности некоторых пациентов являются причинами конфликтов второго вида, конфликтов, в которых чисто медицинские действия врача второстепенны, не имеют решающего значения. Даже если стоматолог все сделал правильно с точки зрения

медицины, юридические и психологические ошибки во взаимодействии с пациентом могут привести к серьезным последствиям для врача и всего медицинского учреждения.

Накопленный стоматологами опыт свидетельствует, что конфликты, связанные с неумением общаться с пациентом и завоевывать его доверие, возникают в настоящее время гораздо чаще всех остальных. Эти конфликты возникают тогда, когда врач не способен создать доверие к себе и предлагаемой им технологии или методу лечения. Это происходит из-за того, что врачи зачастую не понимают разницы между понятиями "стоматологическая помощь" и "стоматологическая услуга".

К сожалению, далеко не всегда менталитет врача соответствует менталитету продавца. Зачастую врач не умеет убедить пациента в необходимости осуществления предлагаемого плана лечения. Это неумение врач нередко прячет за демонстративной мотивировкой ненужности общения с пациентом, рассчитывая на то, что "ко мне и так придут", "я хороший специалист, и все эти задушевные беседы с пациентом совершенно ни к чему", "мне некогда этим заниматься, нужно работать", "уговаривать пациента и разбирать конфликты — дело администрации". Подобные установки совершенно неприемлемы в условиях рынка стоматологических услуг и приводят либо к отсутствию пациентов, либо к частым конфликтам, которые реализуются в претензиях на качество лечения и в судебных исках (схема 1).

Кроме того, возможны конфликты, возникающие по вине психически нездоровых пациентов или заведомых квируллянтов, для которых конфликт — источник доходов. Поведение врачей в таких случаях должно быть строго регламентировано служебной инструкцией, основывающейся на этическом кодексе стоматолога и российском законодательстве, а также системой страхования профессиональной деятельности.

Пациент Б., 49 лет, инвалид II группы по общим заболеваниям. Отказывался лечиться в условиях стоматологической поликлиники. В анамнезе больного: бронхиальная астма, лекарственная непереносимость. Под предлогом "острой боли" вызывая врача на дом одновременно с представителем санэпиднад-

зора и работником медицинской техники. Кроме врачей поликлиники его лечили на дому ассистенты МГМСУ. После визита врача пациент тут же находил способы для удаления пломбы, наложенной на 17 по поводу среднего кариеса. С жалобой на некачественную стоматологическую помощь обращался в Департамент здравоохранения, Министерство Здравоохранения. В поликлинику пришла копия ответа на рассмотренную жалобу в ней предлагалось оказать пациенту Б. необходимую стоматологическую помощь при показаниях в условиях стационара психиатрической больницы №14. После этого жалобы прекратились.

Это касается не только российских стоматологов. Обследование 25 тысяч пациентов в ФРГ показало, что каждый восьмой пациент может написать жалобу. Это совпадает с российскими данными. Судебные иски пациентов к врачам-стоматологам в 1999-2000 гг. распределились следующим образом [А.Ю.Малый];

71% — врачи ортопеды

26% — врачи терапевты

3% — врачи хирурги.

При этом, надо учитывать, что жалобы пациентов не всегда могут быть обоснованы. Все это требует научного анализа и выработки конкретных рекомендаций по управлению рисками как самостоятельного направления в стоматологии и тем более в условиях широкого развития в стране страховой медицины, где понятие управления рисками хорошо разработано.

Пациентке Г. 23 лет проводилось комплексное стоматологическое лечение в негосударственной клинике г. Москва. В частности, было проведено препарирование 7, 5, 3, 13, 15, 17 под металлические керамические коронки с намерением протезирования металлокерамического мостовидного протеза, с опорами на данные зубы. Параллельно с ортопедическим лечением было произведено удаление 16 по показаниям. Через день после удаления лечащий врач уехал в недельный отпуск, заранее предупредив пациентку. За этот период времени у пациентки появи-

лись жалобы на боли в области удаленного зуба с чем она обратилась в другую частную клинику, где после рентгенологического обследования установили наличие в лунке 16 переднего корня. После возвращения врача из отпуска, пациентка пришла с жалобой о недоверии качеству стоматологического лечения в данном учреждении.

Итог: врач вернул деньги за удаление зуба и 50% от стоимости металлокерамического протеза (с вычетом суммы технической работы). Таким образом, конфликт, связанный с ошибкой врача, был разрешен.

Пациентка К. 63 лет обратилась в клинику ортопедической, стоматологии МГМСУ с просьбой дать заключение по поводу качества изготовления для нее в частной клинике металлокерамического мостовидного протеза с опорами на имплан-таты и естественные зубы в области 17, 16, 26, 27; 14, 13, 22, 25. Со слов больной, в молодости ее естественная зубная дуга была шире формы дуги каркаса мостовидного протеза. При осмотре мостовидного протеза установлено наличие равномерных фиссурно-бугорковых контактов зубов с обеих сторон. Взаимоотношение зубных рядов верхней и нижней челюстей по ортопедическому типу. Опорные коронки протеза плотно прилегают в области шейки к опорным зубам и имплантатом, заходя под десну на 0,5-0,7 мм.

Итог: пациентку осмотрели три стоматолога-ортопеда, каждый из которых указал на хорошее качество изготовления протеза и необоснованность претензий пациентки к лечащему врачу.

Понятие риска в стоматологии можно определить как вероятность наступления неблагоприятного развития отношений между стоматологом или медицинским учреждением и пациентом в ходе оказания последнему стоматологической помощи или по ее результатам.

Управление рисками в стоматологии - это объективная оценка вероятности наступления конфликтной ситуации между стоматологом, медицинским учреждением и пациентом, а также проведение мероприятий по минимизации такой вероятности. Проблема управления рисками в стоматологии сегодня - одна из важнейших задач в системе защиты профессиональных инте-

ресов стоматологов. Это самый недорогой способ сохранения денежных средств системы здравоохранения, конкретного медицинского учреждения и врача, а также улучшения качество оказания стоматологической помощи населению.

Одной из профилактических мер в этом направлении, по нашему мнению, является повышение информированности стоматологов о последних разработках конфликтологов - людей, профессионально занимающихся разрешением и профилактикой конфликтных ситуаций.

ОСНОВЫ КОНФЛИКТОЛОГИИ

Актуальность и социальная значимость изучения конфликтов, как явления типичного для различных областей человеческой жизни, лишь в 1957 году привлекла внимание ЮНЕСКО. В 1960-х годах в Мичиганском университете был создан Центр по исследованию конфликтных ситуаций. Вслед за тем специальные научные организации, ставящие целью изучение конфликтов, стали возникать и в других странах. В нашей стране подъем конфликтологических исследований пришелся на 90-е годы XX века. В 1990 г. в Красноярске прошла первая в России научно-практическая конференция, посвященная непосредственно проблематике конфликта. На этой конференции был создан и начал работу Клуб конфликтологов. В 1993 году в Санкт-Петербурге был открыт первый в России Центр разрешения конфликтов, здесь же начало подготовку специалистов конфликтологическое отделение университета.

Так как в нашей стране конфликтология - молодая научная дисциплина, она коснулась еще не всех направлений практической деятельности, но некоторые общие знания и методики могут помочь врачу-стоматологу в его практической деятельности. Осознанно подходя к решению и профилактике конфликтов, как в рабочих взаимоотношениях, так и в личной жизни, стоматолог любой специальности почувствует себя более защищенным.

Существуют различные определения конфликта, но в основе каждого из них — противоречие. Мы предлагаем различать конфликт, как осознанное противоречие между общающимися личностями или группами при наличии попыток разрешения этих противоречий на фоне эмоциональных отношений и конфликтную ситуацию — альтернативные взгляды, противоречивые позиции, противоположные цели или средства их достижения:

КОНФЛИКТ = КОНФЛИКТНАЯ СИТУАЦИЯ + ИНЦИДЕНТ

Например, студент 4 курса стоматологического факультета, имевший пятилетний стаж работы зубного техника, уверенно и самостоятельно работавший, пригласил на лечение своего знакомого. Пациент (23 года), вначале был спокоен. Препарирование по поводу кариеса оказалось болезненным, и пациент потребовал у врача сделать ему анестезию, забыв в состоянии стресса о своих проблемах в анамнезе. Через 5 минут после введения ультракаина у пациента случился обморок. Совместными усилиями присутствующих врачей больному оказали экстренную помощь. Позже в доверительной беседе пациент рассказал, что с детского возраста при виде иглы падал в обморок. На следующем приеме после проведения премедикации больному безболезненно закончили лечение зуба. С точки зрения психолога, конфликта здесь нет, здесь совершена врачебная ошибка, которая породила конфликтную ситуацию: пациент хотел безболезненно вылечить зуб, а в результате не только не получил желаемого, но и оказался в опасной для собственного здоровья ситуации. Но в силу изначально дружеских отношений врача (студента) и пациента и быстрых и квалифицированных действий других врачей ситуация была решена конструктивно. Если же решение ситуации пациента не удовлетворило, но он согласился лишь на словах, любой незначительный инцидент в будущем может спровоцировать конфликт, в основе которого будет данная ситуация.

Возможен был и другой вариант развития ситуации. Если бы у врача и пациента была скрытая конфликтная ситуация, то данная ошибка могла послужить поводом к конфликту, и то, что пациент сам не

предупредил о своих страхах, не было бы воспринято им и врачом адекватно.

«Конфликт» — понятие, относящееся к сфере-социальной и личностной. Там где нет личности, субъекта - нет и конфликта. Две личности, вошедшие в противоречие, должны быть способны осознать как свое «Я» в данном случае, так и «Я» другого субъекта. В противном случае, конфликт представляется как столкновение с препятствием и приобретает тупиковый характер.

Конфликту всегда присуще большое психологическое напряжение, а питает это напряжение то, что в психологии называется личностным смыслом. Конфликтная ситуация перерастает в конфликт тогда, когда противоречия приобретают для нас личностное значение. Кого-то они могут волновать больше, кого-то меньше, для третьих они — безразличны, а в масштабе общечеловеческом они вообще выглядят ничтожными. До тех пор, пока нет столкновения личностей, нет конфликта, а есть лишь различные мнения по поводу одного и того же предмета или мнения.

Участниками или субъектами конфликта могут выступать не только конкретные «физические» лица, но и организации, коллективы, классы, национально-этнические группы и т.п.

Объект конфликта ~ это та переменная (составляющая), которая характеризует любой конфликт. Ее тщательный анализ всегда необходим, какими бы бурными не были конфликтные отношения. Предметом конфликта может быть нечто материальное или духовное, в отношении чего формируются противоположные мнения и действия людей. В стоматологии объектом в основном выступает стоматологическая услуга или ее качество. В конфликте, наряду с реальным объектом конфликта может фигурировать ложный, маскирующий истинную причину конфликта. С

ним обычно связан инцидент, повод, спровоцировавший развитие конфликта.

Конфликтная ситуация - первоначальный, пред-конфликтный этап, когда уже существуют те или иные противоречия, но путь, которым они будут решаться, еще неясен. Показателем, а точнее, внешним проявлением конфликтной ситуации является состояние напряженности во взаимоотношениях субъектов. Напряженность есть особое состояние сознания и соответствующего действия субъектов, свидетельствующее об определенном уровне осознания ими назревающего противоречия или противоречий и предстоящей необходимости их разрешения. (Если Вы почувствовали напряженность в отношениях, значит конфликт «стучится в дверь»!)

Напряженность может проявляться в недовольстве и разногласиях. Например: Вы просите коллегу заменить Вас на дежурстве, он соглашается, тихо ворча «На мне всегда ездят». Или Вам сообщают о том, что не соответствует действительности: «Вы опять начали прием на полчаса позже!», или пациент безаппеляцион-но утверждает, что в другой клинике стоимость указанной услуги ниже.

Развитие конфликтной ситуации, переход ее в открытый конфликт всегда начинается с какого-нибудь толчка: как внутреннего, исходящего от одного из субъектов конфликта, так и внешнего. Первоначальный акт, провоцирующий конфликт, называется инцидентом. Инцидент могут спровоцировать конфликтогены -слова или действия, могущие привести конфликту.

Типология конфликтов

Классифицируя конфликты, мы, тем самым, получаем возможность конкретней раскрывать их сущности, отслеживать индикаторы конфликтности в той или иной сфере отношений и деятельности, специфику ди-

намики конфликтов различных типов. Это дает возможность разработать методы опознания конфликтов, их предупреждения или конструктивного разрешения. Причинами конфликтных ситуаций могут быть несовпадения личностных ценностей в различных аспектах: религиозных, идеологических, профессиональных, а также взаимодействие, вызывающее скрытое сопротивление или раздражение. Иногда к конфликтной ситуации приводит нечеткое или неравномерное распределение обязанностей (врач, работающий на полставки, вынужден выполнять такой же объем работ, как и работающие на полную ставку), а также невыполнение руководством каких-либо обязательств. К конфликтам часто приводит нечеткая или неполная информация (например, о диагнозе или полной стоимости лечения) или неправильное ее понимание, использование слухов или неточных фактов; нарушение конфиденциальности (разглашение диагноза) тоже может служить причиной конфликтов.

При конфликте ценностей разногласия касаются ценностно-смысловых аспектов взаимодействия. Например, его участники могут по-разному понимать смысл и цели совместной деятельности. (Для одного врача профессия врача-стоматолога настоящее призвание, поэтому он увлеченно работает, постоянно совершенствует свое мастерство, стремится, как можно более квалифицированно подойти к лечению пациентов. Другой врач - не заинтересован в реализации себя как врача-практика, поэтому неинициативен, хотя выполняет положенный объем работы). Противоречия здесь затрагивают не нормы поведения, а ценностно-смысло-

вые аспекты существования людей. Это совсем не означает, что разные ценностные установки неизбежно приводят к конфликтам. Люди могут успешно работать вместе и иметь хорошие взаимоотношения, несмотря на различие своих ценностных представлений. Конфликт возникает тогда, когда эти различия начинают вторгаться в сферу ценностей другого лица, или у врача есть стойкие предубеждения по отношению к людям с противоположными жизненными ценностями.

В настоящее время наблюдается тенденция, когда руководитель частного предприятия подбирает себе сотрудников не по уровню профессиональной квалификации, а по схожести жизненных ценностей. Объясняют этот факт тем, что гораздо легче научить человека необходимым профессиональным действиям, чем повлиять на его моральные нормы и изменить жизненные приоритеты.

При конфликте интересов возможны два варианта. Если интересы совпадают, а участники претендуют на какие-то материальные факторы: помещение, денежные вознаграждения или что-то подобное, то такой конфликт можно назвать ресурсным конфликтом. Каждая сторона заинтересована в получении нужного ей ресурса (нового оборудования) или более выгодной (по количеству или качеству) части ресурса. Они стремятся к одному и тому же, у них одинаковые цели, но в силу ограниченности ресурсов их интересы противоречат друг другу. К этому виду конфликтов относятся все ситуации, затрагивающие проблемы распределения или возникающие на почве соперничества за обладание чем-либо (например, за руководящую должность).

Другой вариант возникает, когда у партнеров имеются интересы, противоречащие друг другу. В силу взаимодействия людей в данной ситуации они вольно или невольно становятся помехой друг другу в реализации своих интересов. (Например, часть коллектива

клиники согласна повышать свою квалификацию в нерабочее время, а некоторые врачи не желают жертвовать семейными и личными интересами.)

Участники взаимодействия могут разделять общие ценности и общие цели, но иметь разные представления о способах их достижения. В этом случае происходит конфликт средств достижения цели. Этот же тип конфликта возникает и при различии ценностей и целей. Люди мирно сосуществуют, имея различные ценностные установки, но если способы реализации целей, избранные одним из них, наносят ущерб общему взаимодействию или кому-то из его участников, возникают проблемы. Можно спокойно относиться к тому, что кто-то рядом с Вами совершенно безразличен к своим обязанностям, но когда он пытается часть своей работы переложить на Вас - возникает конфликтная ситуация.

Конфликты несоответствия, связанные с потенциалами участников взаимодействия и их соответствием предъявляемым к ним требованиям, могут принимать различные формы. Это возможно, когда кто-либо в силу некомпетентности или, например, физической неспособности не может вносить необходимый вклад в общее дело. Ситуации такого типа хорошо известны: неквалифицированный врач плохо справляется со своими обязанностями: допускает ошибки, опаздывает и вызывает недовольство пациентов. Возникают конфликты.

Другая разновидность этих конфликтных ситуаций связана со значительным разрывом в интеллектуальном, физическом или других потенциалах разных участников взаимодействия. Ситуации подобного типа возникают в силу того, что общий результат деятельности складывается из суммы индивидуальных усилий, и «слабое звено» либо ухудшает общий результат, имидж клиники, либо даже становится помехой в каких-то действиях.

Возможны конфликты правил взаимодействия, связанные с любым нарушением принятых норм или установленных правил кем-либо из участников, если -это нарушение наносит урон нормальному взаимодействию или отношениям людей. Сюда относятся ситуации разногласий из-за невыполнения людьми обязательств перед другими, нарушения общепринятого этикета или норм, принятых в данной профессиональной группе (медицинскую этику), превышения кем-либо своих прав и т.д. Подобные конфликты могут возникать и от стремления кого-то из участников взаимодействия к пересмотру правил и норм или к перераспределению власти или обязанностей: увеличению прав одних и уменьшению прав других, изменению правил в действующей системе и т.п.

По количеству участников в психологической литературе выделяют следующие виды конфликтов (схема 2):

— внутренний (внутриличностный) конфликт;

Схема 2 Классификация конфликтов по количеству участников

— межличностный конфликт;

— конфликт между личностью и группой;

— групповой конфликт.

Внутриличностный конфликт возникает, когда перед человеком встает проблема выбора. Это спор между «хочу» и «нельзя», между «должен» и «не хочу», это борьба потребностей и социальных установок, желаний и ограничений, необходимости и возможностей. Задержаться на работе, как того требует производственная необходимость, или спешить домой, где требуется ваше присутствие? Устраиваться ли на работу, за которую много платят, но она вызывает чувство отвращения? Если «за» и «против» для Вас равны, и Вы затрудняетесь сделать выбор, Вы столкнулись с внутриличностным конфликтом.

При потере трудоспособности вследствие травмы или тяжелого заболевания внутриличностный конфликт может выразиться в растущем несоответствии между потребностями и снизившимися возможностями.

Если медсестре одновременно дают поручения старшая медсестра, врач и заведующий отделением, это может вызвать эмоциональное напряжение. Неумение разрешать внутриличностные конфликты ведет к нарастанию эмоционального напряжения. Человек либо разряжается на окружающих (тогда конфликт перерастает в межличностный), либо «уходит» в болезнь. Эти конфликты называются собственно психологическими, так как помощь в их осознании и решении - одна из основных задач психологического консультирования.

Наталья К. окончила клиническую ординатуру. Общий стаж работы стоматологом 17 лет. Около 12 лет проработа ла в клинике учебного института в стабильном трудовом коллективе с четко обозначенными параметрами деятельности. Для улучшения своего материального положения перешла на работу в частную клинику, врачом терапевтического приема. Однако уже через 1,5-2 года работы в новых условиях стала быстро уставать, жаловаться на плохое самочувствие, появилась раздражительность, тревожность. Новый режим и условия ра-

боты: высокая интенсивность труда в строго нормированном и однообразно-напряженном режиме дня, с большой эмоциональной насыщенностью, работа с трудными пациентами, конфликтные ситуации с владельцами клиники - не медиками по профес сии — все эти моменты стали на ней сказываться. Появилась бессонница, случались приступы тахикардии, сопровождаемые общей потерей сил, безразличием к работе, к пациентам, внут ренней опустошенностью, переходящей в депрессию.

Дома стало все раздражать. Придя с работы, стремилась изолировать себя от родных и близких. Это, естественно, ос ложнило и личную жизнь. Муж настаивал на визит в Центр психического здоровья. Наталья отказывалась из-за боязни попасть в зависимость от медицинских препаратов и обещала самостоятельно найти выход из сложившегося положения. Наконец, она приняла решение уйти из клиники и сменить профессию, хотя бы на время, т.к. именно в своей практической деятельности видела причину случившегося. Сейчас Н. учится на рекламных курсах, увлечена клинической психологией, по которой, надеется специализироваться в будущем, чувствует себя нормально, но возвращаться в стоматологию пока не решается.

Межличностный конфликт - конфликт между двумя, реже тремя или более личностями (где каждый -«сам за себя»). Он обычно возникает, когда люди имеют разные ценностные ориентации, интересы, потенциальные возможности, взгляды на средства достижения цели и на правила взаимодействия, а также когда изменяются личные взаимоотношения партнеров. Вертикальными называют межличностные конфликты, в которых субъекты конфликта стоят на различных ступеньках иерархической лестницы, следовательно, имеют различные права и полномочия. Горизонтальными конфликтами являются противоречия между равными по статусу оппонентами.

Схему межличностных отношений в лечебном учреждении можно представить следующим образом:

Межличностные конфликты протекают по-разному в зависимости от отношений партнеров друг к другу. Если конфликтующие стороны положительно относятся друг к другу, то обе стороны пытаются найти конструктивное решение конфликтной ситуации. При неопределенном положительном или отрицательном отношении одного из партнеров к другому взаимоотношения людей, вовлеченных в конфликтную ситуацию, долгое время могут находиться в неопределенном виде. Если же один из партнеров относится к другому положительно, а другой к нему - отрицательно, то это «конфликт безысходности». Их взаимоотношения постоянно будут находиться в состоянии несовместимости. Психологически острее этот конфликт воспринимает та сторона, к которой относятся негативно, хотя и другая сторона испытывает достаточное эмоциональное напряжение. Встречаются также ситуации, когда один и тот же человек вызывает к себе одновременно и положительное, и отрицательное отношение. Всякое действие, направленное на сближение с ним, быстро останавливается, так как сближение вызывает усиливающееся стремление уйти, разорвать с данным человеком взаимоотношения. Обычно амбивалентные (противоположно направленные) чувства возникают у людей с неосознаваемым внутриличностным конфликтом.

Если межличностный конфликт не разрешается тем или иным путем, его участники обращаются за поддержкой, вербуют себе сторонников, и конфликт перерастает в групповой или в конфликт между личностью и группой.

Конфликт между личностью и группой может быть следствием межличностного конфликта, когда один из участников нашел поддержку своей позиции: это может быть конфликт между пациентом и медперсоналом, врачом и родственниками пациента и т.д.

Этот вид конфликта может возникнуть и тогда, когда личность не принимает групповые ценности, не придерживается норм поведения, принятых в группе, не

удовлетворяет социальным ожиданиям группы, то есть приходит «со своим уставом в чужой монастырь».

Причиной конфликта между личностью и группой может быть одна из типичных ошибок при устройстве на новую работу, когда новый сотрудник переносит свои прежние стереотипы в новые условия: «А нас так учили!», «Ваши методы устарели!» и т.п.

Это также конфликт между руководителем и подчиненными, когда руководитель занимает авторитарную позицию, не считаясь с мнениями, желаниями, потребностями работников.

Это может быть конфликт между творческой личностью и обществом.

Групповой конфликт может быть бытовым (между соседями) и международным (война), сиюминутным (спор в очереди) и вечным (конфликт «отцов и детей»). Это религиозные и национальные конфликты, а также конфликты между научными школами или сотрудниками различных отделений в больнице. Межгрупповой конфликт возникает между разными группами и между микрогруппами внутри одного коллектива. Он может вспыхнуть между различными формальными группами (например: утренняя смена медицинского персонала может обвинить вечернюю смену в том, что та нарушает порядок в кабинете или занимает рабочие места дольше положенного), между формальной и неформальной (например: коллектив больницы считает, что администрация поступает несправедливо, и различными способами уклоняется от выполнения распоряжений), между неформальными группами (например: дедовщина в армии).

ДИНАМИКА КОНФЛИКТА

По степени остроты противоречий, которые возникают, конфликты могут быть подразделены следующим образом:

недовольство разногласия

противостояние спор

размолвка ссора

скандал вражда война

Недовольство — ощущение неудовлетворенности чем-то либо кем-то. Оно проявляется в мимике, жестах, интонации, иногда в высказываниях. Недовольство еще не конфликт, т.к. субъект не всегда осознает причину такого своего состояния - истинные противоречия пока находятся на периферии сознания. Недовольство свидетельствует, что между субъектами появилось противоречие. Скрытое, и, следовательно, неразрешаемое, оно, накапливаясь, обретает более четкие очертания и превращается в разногласие.

Разногласие ~ несходство во мнениях и взглядах, имеющих для субъектов личностный смысл. Разногласия осознаются и озвучиваются всеми или хотя бы одним субъектом конфликта. Если стороны не решают, как им преодолеть разногласия, через некоторое время наступает следующий этап развития конфликта - противодействие (противостояние). Стороны уже осмыслили противоречия, каждый субъект знает, чего хочет (хотя иногда, только думает, что знает) и его желание достичь желаемого результата стремительно растет. Если стороны не находят или не могут найти конструктивного решения проблемы, возникает противоборство. Оно может проявляться в постоянных спорах, размолвках, взаимных оправданных или неоправданных обидах, разрыве отношений, судебных тяжбах, брани, скандалах вплоть до физического столкновения. Выйти из такого конфликта сложно, так как все интересы субъектов фо-

кусируются на конкретных словах и действиях, упуская из виду ситуацию. Это деструктивный (тупиковый) путь решения конфликта, т.к. каждая сторона, отстаивая свои интересы, не желает замечать и учитывать интересы другой. Конфликтная ситуация, породившая конфликт в этом случае может не решиться никогда, т.к. взаимоотношения заходят в тупик. Здесь могут помочь либо время, либо грамотные посредники.

Конструктивное разрешение конфликта имеет положительный эффект, потому что оба субъекта выходят на новый, более высокий уровень отношений, поскольку они научились учитывать интересы другого.

Для профилактики объективных причин конфликтов могут быть использованы управленческие методы оптимизации организационно-управленческих условий функционирования организации. Для устранения субъективных конфликтогенных причин необходимо:

1. Владение навыками доброжелательного общения
с окружающими, особенно «трудными», конфликтны
ми людьми, снижая до минимума риск спровоцировать
их на конфликт,

2. Уметь преодолевать собственное негативное отно
шение к ситуациям в системе межличностного общения.

Основная задача врача-стоматолога состоит не в том, чтобы уйти от конфликта, который потенциально возможен во всех общественных отношениях и ситуациях внутреннего выбора, а в умении опознать конфликт и управлять им с целью получения наилучшего результата. Для анализа конкретного конфликта, его динамики важно выделить всех субъектов конфликта, а также субъекта, инициирующего конфликтное действие и доминирующего в этом действии. Причем, это не всегда один и тот же субъект. Спровоцировавший конфронтацию зачастую оказывается не ведущим, а ведомым. Только полностью осознавая ситуацию, можно приступать к ее решению.

Легче разрешить конфликтную ситуацию, чем конфликт. Если Вы готовы действовать конструктивно до того, как разгорелись эмоции, а истинные противоречия скрыты за личными оскорблениями и прошлыми обидами:

1. проанализируйте конкретную ситуацию;

2. выберите подходящую стратегию, оцените ее воз
можные результаты и последствия;

3. примите решение о процедуре разрешения кон
фликтной ситуации и приступите к ее реализации.

Выбираемая стратегия зависит от важности конкретного решения, от оценки нужд и желаний всех субъектов конфликта, от стадии конфликта, а также от характера эмоций, проявляемых в конфликте. В серьезные конфликты всегда вовлечены эмоции участников. Таким образом, одним из первых шагов к разрешению уже разгоревшегося конфликта является снижение порождаемых им отрицательных эмоций, как собственных, так и других людей. Для этого можно использовать вопросы рационально-интуитивного метода, разработанного американским ученым Джини Грехем Скоттом (табл. 1).

Таблица 1

Вопросы рационально-интуитивного метода

Вопрос к себе	Методики работы
1.Являются ли эмоции причиной конфликта или препятствуют ли они его разрешению? Если да, то каковы эти эмоции:	Техника охлаждения эмоций обеих сторон, чтобы можно было выработать совместные решения (соглашения)
А) раздражение	Охлаждение или рассеивание раздражения происходит, если человека сочувственно выслушивают, предоставляя выход гневу, устраняют недопонимания.
Б) недоверие	Недоверие преодолевается открытым обсуждением.
В) страх	Страх уменьшается при открытом обсуждении возможных последствий и поэтапных шагов (действий).

Продолжение табл.

Вопрос к себе	Методики работы
Другие эмоции	Аутотренинг, педагогическая пауза и т.п.
2.Каковы скрытые причины конфликта?	Рассмотрение реальных нужд и желаний всех участников конфликта.
3. Вызван ли конфликт непониманием?	Преодоление непонимания посредством улучшения общения.
4. Вызван ли конфликт тем обстоятельством, что кто-то не берет на себя ответственность за какие-то действия?	Определение ответственности сторон и выработка соглашения о принятии ответственности.
5. Какая из стратегий поведения была бы лучшей в данной конфликтной ситуации?	Оценка результатов различных стратегий и выбор наилучшей.
б.Имеются ли особые личностные факторы, которые должны быть учтены при решении конфликта?	Открытое выражение своих нужд и опасений. Использование техники общения с "трудными" людьми.
7. Какого рода альтернативы возможны?	Выработка собственных идей и побуждение других сторон к выдвижению предложений: методы "мозгового штурма" и "творческой визуализации" для генерирования идей.