Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – клинический синдром, развивающийся вследствие постоянной потери почечных функций в результате необратимых прогрессирующих повреждений почек.

При ХПН происходит постоянное повреждение и замещение нормальной ткани почек рубцовой. Скорость прогрессирования неодинакова у разных больных в связи с многообразием причин ХПН. У одних больных прогрессирование до конечной - так называемой терминальной стадии почечной недостаточности (ТПН) происходит быстро - менее, чем за один год, у других медленно, через 20 и более лет. Для определения такого, порой длительного процесса, необходимо было более четкое определение понятия прогрессирующего заболевания и классификация, что отсутствовало до недавнего времени. Термин ХПН изначально предполагает значительное нарушение функций почек требующее замещение ее экстракорпоральными методами.

С 2002 года вместо «ХПН» предложено использовать термин «хроническая болезнь почек» (ХБП). В настоящее время ВОЗ рекомендована следующая классификация стадий ХБП. (табл. 5).

Таблица 5. Стадии хронической болезни почек

Стадии ХБП

Характеристика

СКФ мл/мин/1,73 м²

Повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ Повреждение почек с легким снижением СКФ Умеренное снижение СКФ Выраженное снижение СКФ Почечная недостаточность

≥90 60-89 30-59 15-29 <15 или на диализе

Классификация охватывает все стадии хронических прогрессирующих почечных заболеваний почек, включая начальные стадии без нарушения функции. В основу классификации стадий ХБП положена градация по величине скорости клубочковой фильтрации (СКФ), как наиболее надежного интегрального мерила функционального состояния почек. Первые 2 стадии могут быть обратимыми, но могут и прогрессировать. Раннее определение самой нозологической формы болезни почек на основании лабораторных анализов, визуализирующих, морфологических исследований в стадии сохранных функций позволяет назначить раннее этиопатогенетическое лечение, а определение стадии ХБП – своевременно констатировать снижение СКФ и разработать нефропротективную терапию, направленную на замедление прогрессирования склеротического процесса в почках. Таким образом о начале ХПН или о возможности развития в последующем терминальной почечной недостаточности (ТПН) можно говорить уже с 3 стадии ХБП, т.е при СКФ ниже 60 мл/мин. При этом четкие клинические признаки нарушения гомеостаза (водный, солевой, кислотно-щелочной балансы) могут еще отсутствовать, вследствие развития компенсаторных процессов. Некоторые симптомы (анемия, костные деформации), говорящие о нарушении неэкскреторных функций почек могут быть оценены неправильно. Только факт наличия снижения СКФ, подтвержденный повторными исследованиями, позволит определить стадию ХБП. Причины развития почечной недостаточности разнообразны. У детей наиболее частой причиной терминальной почечной недостаточности являются врожденные и наследственные заболевания почек, на втором месте – гломерулярные болезни. Всевозрастающая роль ХБП в общей структуре заболеваемости и смертности населения потребовало пересмотра причин терминальной почечной недостаточности. На сегодня причинами роста почечной недостаточности у взрослых признаны: · Рост заболеваемости сахарным диабетом и поражение почек при этом заблевании · Увеличение количества гипертонических и сосудистых поражений почек, в том числе у пожилых · Вовлечение почек в патологию при широком спектре заболеваний внутренних органов (при общем прогрессе терапии) Увеличивается роль лекарственной нефропатии, тубуло-интерстициальных поражений почек, ишемической нефропатии у пожилых. Изучается роль инфекций, в том чиле гепатитов, онкологических заболеваний в росте ХБП. Таким образом, наряду с известными причинами ХПН, такими как гломерулонефрит, нефролитиаз, обструктивные нефропатии появилось много заболеваний почек, связанных часто с системным поражением сосудов, к сожалению, диагностируемых поздно – в 4 и 5 стадии ХБП. Ранняя (в первые 3 стадии) диагностика их является проблемой сегодняшнего дня. Патогенез прогрессирования ХБП. При любом заболевании, приводящем к уменьшению функционирующих нефронов, со временем развивается почечная недостаточность. Число работающих нефронов постепенно уменьшается, а оставшиеся функционально компенсируют их утрату за счет увеличения СКФ и реабсорбции электролитов. За счет этого общий баланс гомеостаза веществ долго сохраняется. Однако, к сожалению, компенсаторное повышение функции в отдельных нефронах быстрее повреждает их и скорость прогрессирования склероза почечной ткани возрастает. Конечная стадия заболевания наступает, когда почка сама не справляется и для сохранения жизни необходима заместительная почечная терапия (диализ или трансплантация). Таким образом, основным механизмом прогрессирования ХБП является гиперфильтрация и высокое внутриклубочковое давление в оставшихся нефронах. Теория гиперфильтрации объясняет, почему почечная недостаточность продолжает прогрессировать даже тогда, когда устранено действие причинного фактора (иммунное повреждение, обструкция и т.д.). На сегодня гиперфильтрация в отдельных (оставшихся) нефронах признана универсальным механизмом прогрессирования при всех ХБП, независимо от причин. Повреждение почек в результате гиперфильтрации можно уменьшить, снижая гидростатическое давление в клубочке. У больных с гипертонией, где так же имеется внутриклубочковая гипертензия, прогрессирование ХБП может быть замедлено лечением гипертензии. При этом играет роль не только падение давления в большом круге кровообращения, но и избирательное снижение давления в отдельных клубочках, т.е назначение препаратов, расширяющих отводящие артериолы (ингибиторы АПФ). Клиника и осложнения почечной недостаточности. Клинические симптомы в начальные стадии неспецифичны. Тем не менее надо учесть такие признаки как утомляемость анорексия, нарушение сна, потеря массы тела, отставание в росте детей, сухость и зуд кожи, полиурия, жажда, никтурия, анемия, которые требуют обязательного исключения ХБП. При подозрении на ХБП в первую очередь необходимо исследование СКФ, наряду с общеклиническими, биохимическими и визуализирующими исследованиями. Благодаря компенсаторным резервным возможностям оставшихся (несклерозированных) нефронов, выраженные клинические симптомы почечной недостаточности могут отсутствовать вплоть до 5 стадии ХБП. Однако больные ХБП чувствительны к резким изменениям из-за хрупкости адаптации больного органа. Хотя уменьшенное число нефронов использует все свои способности для поддержания гомеостаза крови, при малейшей нагрузке может наступить нарушение вводно-солевого баланса. Чаще всего это задержка соли с увеличением объема внеклеточной жидкости, что проявится артериальной гипертензией и отеками. При избытке воды может развиться гипонатриемия. Неспособность максимально сохранить воду, наоборот, приводит к гипернатриемии. У некоторых больных, что чаще встречается у детей, может развиться нарушение способности сохранить натрий, что приводит к гиповолемии, гипотонии и головокружению. Серьезным осложнением ТПН является гиперкалиемия, являющаяся показанием к диализу в виду риска смертельной аритмии. Кислотно-щелочное равновесие зависит от выведения аммиака, кислых сульфатов и фосфатов клетками нефрона. Накопление ионов водорода при нарушении экскреции аммиака и других веществ приводит к метаболическому ацидозу. По мере потери жизнеспособной почечной ткани снижается образование в почке кальцитриола – активной формы витамина Д [1,25 (ОН)2Д] и эритропоэтина. В результате развивается анемия и нарушение фосфорно-кальциевого обмена с гиперпаратиреозом. Следствием этого является ренальная остеодистрофия и поражение сердца, сосудов и мягких тканей из-за отложения солей фосфорнокислого кальция. Далеко зашедшая ХПН проявляется уремическими симптомами, патогенез которых связан с указанными многообразными изменениями. Резко повышается уровень мочевины и креатинина. При ХПН наблюдаются нарушения всех систем, включая эндокринную, ЦНС, иммунитет, метаболизм липидов и других веществ. Главным фактором риска смерти при ХПН являются артериальная гипертензия и поражение сосудов. Основным является поражение сердечно-сосудитой системы вследствие АГ, анемии, гиперфосфатемии. Формируются уремическая кардиомиопатия и застойная сердечная недостаточность. Диагноз почечной недостаточности ставится путем расчета СКФ, определением размеров почек. Выявляются симптомы потери тех или иных экскреторных и неэкскреторных функций почек. Дифференциальная диагностика ХПН от ОПН основана на выявлении маленького размера почек при ультразвуковом исследовании. Уменьшение размера почки связано с атрофией и фиброзом почки (провести доплерографию). Перечень необходимых исследований при ХБП представлен в таблице 6. Таблица 6. Исследования у больных ХБП

Исследования

Значение

1. Общий анализ крови:

НВ
Эритроциты
Гематокрит

Калий
Натрий
Кальций
Фосфор
Хлор
Мочевина
Креатинин

Контроль за целевыми значениями Выявление гипо-, гиперкалиемии Выявление гипо-, гипернатриемии Выявление гипо-, гиперкальциемии Выявление гипо-, гиперфосфатемии Выявление

В приложении 6 приведены нормативы биохимических исследований.

ПРИЛОЖЕНИЯ