Роль в борьбе с туберкулезом организаций здравоохранения, оказывающих населению первичную медико-санитарную и специализированную противотуберкулезную помощь

Для эффективного контроля над туберкулезом необходимо, прежде всего, достижение скоординированного взаимодействия двух основных поставщиков противотуберкулезных услуг - медицинских организаций ПМСП и противотуберкулезных организаций. Ниже представлена потенциальная роль каждой из них в контроле над туберкулезом.

МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ, включающие многочисленные амбулаторий ПМСП, зачастую оказываются ближе к месту проживания больного, что определяет их доступность в сравнении с отдалённым противотуберкулёзным диспансером. В связи с этим эти учреждения здравоохранения становятся:

• Первым медицинским объектом, куда обращаются заразные больные, диагноз туберкулеза у которых ещё не установлен и лечение не начато. Поэтому от должной настороженности медицинских работников этих учреждений к симптомам туберкулеза будет зависеть длительность критического периода между выявлением заразного больного и началом адекватного лечения.
• Удобным медицинским пунктом для получения и завершения больным продолжительного курса контролируемой химиотерапии. Поэтому исход заболевания туберкулеза будет во многом определяться способностью медицинских работников сети ПМСП осуществлять надлежащий мониторинг противотуберкулезного лечения.

Исходя из этого, на медицинских работников организаций ПМСП возлагается:

• Пассивное выявление бактериологическим методом случаев активного туберкулеза из общего потока обращающихся больных, а также проведение активного скрининга методом флюорографии среди групп высокого риск туберкулеза;
• Осуществление контролируемой химиотерапии на протяжении всего курса противотуберкулезного лечения;
• Информирования населения о первых признаках туберкулеза и методах его профилактики посредством различных каналов коммуникации.

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ – в этих учреждениях сосредоточены профильные специалисты, узкоспециализированные посевные лаборатории и сеть туберкулезных стационаров, обособленные от жилых массивов. Располагая такими ресурсами, противотуберкулёзные организации способны обеспечить территориальные организации ПМСП:

• Высокоспециализированной консультацией при сложных случаях заболевания и диспансерным наблюдением больных туберкулезом, а также организационно-методической помощью в реализации противотуберкулёзной программы.
• Культуральным исследованием диагностического материала, как посев на плотные и жидкие среды, включая тестирование на лекарственную чувствительность с применением экспресс методов.
• Госпитализацию больных туберкулезом, требующие круглосуточного наблюдения и хирургического вмешательства.
• Изоляцию больных туберкулезом в период их контагиозности.

Таким образом, противотуберкулезные организации оказываются местом повышенной концентрации заразных больных со штаммами возбудителя с различным спектром лекарственной чувствительности. Поэтому в этих учреждениях особенно приоритетными являются изоляционно-ограничительными мероприятиями.

8.2. РИСК НОЗОКОМИАЛЬНОГО ТУБЕКУЛЁЗА и ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРИОРИТЕТНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ ПО ЕГО СНИЖЕНИЮ

Медицинские организации любого профиля, где могут оказаться заразные больные среди массового скопления людей, становятся критическим местом для распространения туберкулеза среди посещающих учреждение больных и медицинских работников. Данный вывод подтверждает результат систематического обзора по количественной оценке риска заболевания туберкулёзом среди работников организаций здравоохранения различного профиля (см. табл.8.1).

Таблица 8.1. Результат систематического обзора по соотношению показателей регистрации туберкулёза среди работников учреждений здравоохранения и общего населения.

Исходя из данных систематического обзора, организации здравоохранения государственного и частного сектора, которые непосредственно оказывают лечебно-профилактическую помощь больным, должны осуществлять меры по снижению нозокомиального туберкулёза.

__________________________________________________________________

Ниже приведены приоритетные ориентиры программы инфекционного контроля, реализация которых приведёт к снижению риска нозокомиального туберкулёза.

1. Усиливать деятельность госпитального эпидемиолога и членов КИК в разработке плана инфекционного контроля над туберкулезом. При этом следует добиваться координации плана инфекционного контроля с областной и Республиканской противотуберкулёзной программой. В свою очередь, консолидированную противотуберкулезную программу, в зависимости от её уровня, следует интегрировать в региональную и Республиканскую программу здравоохранения – это позволит усилить пропаганду инфекционного контроля и получить поручительства уполномоченных лиц, от решения которых зависят финансирование и обеспечение программы кадровым потенциалом. Важным для этого условием является непосредственное участие в деятельности КИК медицинских учреждений следующих специалистов:

§ Ответственного за туберкулез врача-эпидемиолога территориальной структуры санитарно-эпидемиологической службы.

§ Куратора из территориальной противотуберкулезной организации.

§ Ответственного специалиста территориальной службой ВИЧ/СПИД.

§ Координатора по туберкулезу из комитета уголовно-исполнительной системы.

Вместе с тем, КИК должен содействовать социальной мобилизации программы и её всесторонней поддержке – для этого необходимо инициировать участие политических лидеров гражданского общества, неправительственных партнеров и самих больных в процесс планирования, выполнения и оценки мероприятий. Подобная консолидация будет способствовать к объективной оценке потребностей ещё до начала внедрения вмешательств и своевременно ориентировать программу на интересы и нужды больных.

1. Выбор и определение стоимости затрат каждого планируемого мероприятия должно исходить из результатов оценки риска туберкулёза в медицинском учреждении, который зависит от следующих ключевых факторов:

· Количества контагиозных больных, принимаемых медицинским учреждением за определённое время во всём объекте и на каждом участке. При этом основное внимание должно быть уделено количеству случаев ТБ МЛУ и ТБ ШЛУ среди обслуживаемого контингента больных и населения, а также распространённости ВИЧ-инфекции среди них.

· Продолжительности пребывания больных в медицинском учреждении.

· Количества различного рода кашель и аэрозоль вызывающих процедур, проводимых контагиозным больным.

· Эффективности вентиляции в критических помещениях и разобщения заразных больных от остальных внутри учреждения.

1. В первую очередь внедрять меры административного контроля, поскольку имеются доказательства в их преимущественной эффективности, основой которого является максимальное сокращение заразного периода у каждого больного путём его скорейшего выявления и немедленного начала адекватного лечения. Кроме того, для существенного снижения нозокомиального туберкулёза требуется уменьшение времени пребывания больных в медицинских учреждениях до рационального минимума. Практика долгосрочной госпитализации случаев туберкулёза в стационарах не снижает риск инфицирования членов семьи больного и окружающего общества, поскольку потенциальное заражение контактных лиц уже состоялось до выявления заразного больного. Напротив, частая и длительная госпитализация по поводу туберкулёза признаётся одним из главных факторов, приводящим к распространению лекарственно-устойчивых штаммов инфекции среди населения. Косвенным подтверждением нозокомиальной передачи резистентного туберкулёза служит высокий уровень ТБ МЛУ среди новых случаев, регистрируемых в Казахстане и в большинстве стран бывшего Советского Союза, в которых ещё наблюдается практика избыточной госпитализации больных туберкулёзом. Поэтому показания к госпитализации больных, а также условия и сроки их пребывания в стационарах должны быть строго регламентированы в соответствии с рекомендациями, указанными в настоящем руководстве.
2. Расширять масштаб амбулаторного лечения больных туберкулёзом в сети ПМСП в противовес централизованной госпитализации в условиях отдалённого туберкулёзного стационара, что позволит:

§ Снизить нозокомиальную передачу резистентного туберкулёза и его дальнейшее распространение среди общего населения.

§ Повысить вероятность успешного завершения больным запланированного курса химиотерапии в более доступных и безопасных для него условиях. В зависимости от потребностей и желаний пациента, лечение можно организовать на дому или в ближайшей амбулатории при условии непосредственного наблюдения за регулярностью приёма препаратов медицинским работником или специально подготовленным добровольцем из гражданского общества. Такой подход существенно снизит факторы, способствующие отрыву больного от лечения, который является ключевым элементом противоэпидемического контроля над туберкулёзом.

§ Сократить затраты, связанные с неоправданным нахождением больного в стационаре, поскольку имеющиеся на сегодня данные подтверждают экономическую эффективность амбулаторного лечения в сравнении с госпитализацией. Последующее перераспределение сэкономленных ресурсов на усиление инфраструктуры амбулаторной помощи позволит сформировать основу качественного выявления и лечения туберкулёза на уровне ПМСП.

1. Административные меры сочетать с контролем среды обитания и индивидуальной защитой органов дыхания, так как их правильное применение в комплексе способствует надёжному снижению риска внутрибольничной передачи туберкулёза и других инфекций, которые могут передаваться через воздух. Однако не адекватная конструкция лечебно-профилактических сооружений с неэффективной системой вентиляции могут стать основным препятствием в организации безопасной внутрибольничной инфраструктуры, и последующая реконструкция таких сооружений может оказаться чрезвычайно затратной и трудно достижимой.

Основополагающей мерой в предупреждении неадекватных сооружений является правильное оформление технического задания на проектирование ещё до начала и утверждение проекта на строительство, тщательно проработанное и согласованное с заказчиком и членами комиссии инфекционного контроля лечебно-профилактической организации. Кроме того, не менее важно обеспечить качественный авторский и технический надзор над строительством медицинских сооружений и систем вентиляции, позволяющий своевременно предотвратить критические отклонения от заданных параметров проекта, возникающих в ходе строительства.