В) Симптоматические психозы

Термином «симптоматические» обозначаются такие психозы, которые возникают под воздействием соматической болезни на соматический субстрат психической жизни. Научившись распознавать психотические состояния, обусловленные соматической болезнью и являющиеся реакцией на эту болезнь, и последовательно наблюдая за исключительным типологическим многообразием таких реакций, мы научимся в принципе — если не абсолютно точно — различать экзогенные и эндогенные формы реакции. Согласно Бонгефферу, экзогенные реакции выступают исключительно или почти исключительно как следствие явно соматических причин (таковы типичные делирии, синдром Корсакова); что касается эндогенных реакций, то они не связаны с соматическими причинами (таковы галлюцинозы, сумеречные состояния, аменции и т. п.).

Пытаясь классифицировать симптоматические психозы, мы сталкиваемся с тем этиологически значимым обстоятельством, что почти любые соматические болезни при случае способны вызвать психические расстройства; с симптоматической же точки зрения обнаруживается, что огромное многообразие клинических состояний и едва ли не все клинические симптомы могут при случае вызываться экзогенными причинами (из числа известных к настоящему времени исключений отметим, в частности, паранойяльные синдромы в узком смысле).

С точки — зрения симптоматики мы различаем острые состояния (например, при инфекционных заболеваниях) и более или менее длительные состояния (например, последействие инфекции или хронической соматической болезни). Среди острых состояний наиболее обычны делириозные аментивноподобные картины, тогда как среди хронических форм — «состояния эмоционально-гиперестетической астении» (Бонгеффер) и синдром Корсакова. Существует примечательный параллелизм между типичными клиническими картинами болезней мозга и заболеваний, развивающихся вследствие отравлений и расстройств соматического характера. Все эти болезни обусловливаются соматическими причинами.

Для некоторых форм соматических болезней — таких, как тиф или просто «лихорадка», — специфические картины симптомов не выявлены доныне. Иногда исследование одного только душевного состояния может дать основание для того, чтобы заподозрить у больного симптоматический психоз. Вместе с тем, чтобы поставить окончательный диагноз болезни, необходимо исследовать также и физическое состояние пациента.

При соматических болезнях симптоматические психозы относительно редки. Соматическая болезнь оказывает такого рода воздействие только при наличии у больного соответствующей конституциональной предрасположенности. Это с полной отчетливостью удалось продемонстрировать на примере летаргического энцефалита, который возникает преимущественно у лиц, отягощенных психическими и соматическими отклонениями, а также у членов «дегенеративных» семей.

Помимо случаев, не выходящих за рамки известных категорий соматических болезней, работникам психиатрических лечебниц известен ряд острых, сопровождающих тяжелые соматические болезни психозов, которые завершаются летальным исходом, но никогда — даже при исследовании post mortem — не могут быть диагностированы. В истории психиатрии они получили наименование delirium acutum («острый делирий»); в рамках данной группы удалось выделить случаи острого паралича, тяжелых случаев хореи, других инфекционных заболеваний. Тем не менее остается множество случаев неизвестной природы. К ним следует добавить случаи острой фебрильной шизофрении, не так давно исследованные с точки зрения физиологии (на предмет метаболических изменений, разрушения и восстановления кровяных телец и т. п.) и выделенные в особую группу. Здесь соматическая болезнь, часто смертельная, очевидным образом распознается на основании определенных симптомов; но никакой «осевой симптом» при этом не выявляется, и внутренняя болезнь остается без конкретного диагноза.

Интересно, что соматические болезни способны не только оказывать вредоносное воздействие на психическую жизнь; известны случаи, когда они улучшали состояние психотиков, а изредка даже приводили к их исцелению. Несколько раз удавалось наблюдать, как во время приступов брюшного тифа больные с тяжелой формой хронической кататонии, сохранявшие полную инертность в течение долгих лет, вновь становились контактными, их поведение обретало естественность — то есть, короче говоря, их психическое состояние шло на поправку. По окончании приступа они возвращались в прежнее состояние. При некоторых психозах непонятной природы (по всей вероятности, принадлежащих к группе шизофренических процессов) более или менее устойчивое выздоровление изредка наблюдалось после тяжелых соматических болезней — таких, как рожистое воспаление или тиф.

Обобщая имеющиеся в нашем распоряжении факты, можно утверждать, что различение настоящих симптоматических психозов часто дается с большим трудом'. Симптоматическим называется только тот психоз, который причинно связан с определенной известной соматической болезнью и поэтому в своем развитии синхронизирован с ее течением. Психозы этого типа обыкновенно проходят раньше, чем наступает излечение от самой соматической болезни. Точный диагноз на основании одних только психических симптомов не представляется возможным. Иногда — хотя и редко — при симптоматических психозах наблюдаются шизофренические симптомы; приблизительно столь же редко при острой шизофрении обнаруживаются бонгефферовские «типы предпочтения» (Prдdilektionstypen). Мы должны различать: (1) болезни, выступающие в качестве простого сопровождения психоза: ведь, скажем, больной шизофренией может заболеть какой угодно соматической болезнью примерно с той же долей вероятности, что и психически здоровый человек; (2) соматические болезни, провоцирующие психоз, который сам по себе имеет иную этиологию (например, шизофрению, маниакально-депрессивную фазу; сюда же относятся многие случаи послеродового психоза); (3) физические болезни неизвестной нам природы, представляющие собой существенную часть того же болезненного процесса, который проявляет себя и в психозе, — например, «фебрильные эпизоды» при шизофрении. Во время таких эпизодов рост температуры идет параллельно ухудшению психического состояния — тогда как просто «сопровождающие» болезни иногда приводят к прояснению и улучшению психического состояния.

Г) Смерть

Говорить о смерти как об определенном «переживании» нельзя. Переживания могут быть только у живых людей. Как говорил Эпикур: «Если я есть, значит, смерти нет; если же есть смерть, значит, нет меня». Но переживания, испытываемые в процессе смертельной соматической болезни, принадлежат к тому же роду, что и переживания при болезнях, заканчивающихся выздоровлением (таков, например, невыносимый страх смерти при стенокардии). Этот стихийный страх смерти обусловлен соматическими причинами и встречается также у животных; то, что лежит в его основе, часто, хотя и не всегда, бывает смертельно для организма. Смерть познаваема только для человека; и страх смерти, подобно любому другому переживанию, приобретает совершенно особый аспект благодаря этому знанию, которое, возможно, как-то воздействует на ход болезни.

У Йоханнеса Ланге (Lange) читаем: «Самое важное заключается в том, хочет ли человек жить или ищет смерти как избавления. Только в первом случае борьба может быть длительной и болезненной. Особенно страшна борьба не столько за воздух, сколько за то, чтобы сохранить сознание. Умирающий вновь и вновь силится вырваться из нарастающей тьмы в сознание и тем самым обрекает себя на новую агонию. Я никогда не забуду те редкостные переживания, которые мне довелось испытать, наблюдая умирающих от фосгена русских солдат, истекающего кровью боевого товарища и одного человека с больным сердцем. Насколько мне удалось понять, ход борьбы со смертью всецело зависит от характерологических свойств исходной личности. Такая смерть грозит только сильным, энергичным людям; и даже в этих случаях нарастающее отравление окисью углерода, надвигающаяся тьма, медленное угасание жизни приводят к тому, что борьба со смертью вырождается в нечто чисто соматическое».

С соматической точки зрения смерть представляет собой не внезапное событие, а достаточно медленный процесс. Внезапный скачок может наступить с потерей сознания, прекращением дыхания или деятельности сердца. Смерть наступает, когда эти состояния необратимы, — хотя многие клетки остаются живыми (и жизнь в них удается поддерживать экспериментально). Сердце продолжает биться в течение короткого времени даже после декапитации.

Но что бы ни происходило на соматическом уровне — конвульсии и т. п., — потеря сознания кладет конец любым переживаниям. Поэтому любые сообщения об умирающих относятся к их поведению перед лицом смерти, но не к смерти как таковой. Внешние проявления психической жизни умирающих — это феномены, предшествующие смерти; как таковые, они относятся к области понимающей психологии. Их описания представляют огромный интерес.

Мозговые процессы