Как рождается медик и научная медицина

Самая древняя медицинская практика восходит к жреческой.

Согласно мифологии, первым, кто начал обучать людей искусству врачевания, был кентавр Хирон. Асклепий, ученик Хирона, был сыном Бога, носил титулы "медика", "спасителя", а его символом была змея. Ему были посвящены особые храмы в благоприятных местах с целебными источниками, где отправлялись культовые обряды. Этим медикам разрешалось лечить в миру, в лавках, на площадях, со временем эти "светские" медики обрели собственный статус и право на специальную подготовку. Для такой подготовки возникали медицинские школы вблизи храмов Асклепия, куда стекались больные, и где медики имели дело с множеством разнообразных патологических случаев. Понятно, что со временем наименование "асклепиады" стало широко использоваться не только для жрецов, но и всех владеющих искусством врачевания, т.е. всех медиков.

Наиболее известные медицинские школы возникли в Кротоне (откуда был родом знаменитый Алкмеон, последователь Пифагора), Кирене, Родосе, Книде, на Косе. Наиболее высокого уровня достигла медицина в Косе, где, основываясь на достижениях поколений медиков, Гиппократ придал медицине статус науки, что означало род занятий, использующих точный метод.

В нашем столетии был обнаружен папирус с трактатом по медицине, доказывающий, насколько высок был уровень медицинских разработок у древних египтян, их понимания закономерностей связи причин и следствий. Но относительно Египта можно говорить о предвосхищении медицины как науки, и только.

Сама по себе научность как свойство менталитета была создана философией физиса, что, в свою очередь, способствовало конституированию медицины как науки. "Всегда и везде были медики, но греческое искусство оздоровления стало таковым исключительно благодаря эффективно действующему методу, преемственно связанному с ионийской философией природы" (Jaeger). За этим методом стояло усилие древних философов дать естественное объяснение каждому феномену, попытка найти любому эффекту причину посредством построения цепочки причин и следствий, открытие универсального и необходимого порядка, вера в который, как и вера в возможность проникновения во все тайны мира, была безусловной и нерушимой. Без этого бепристрастного наблюдения за явлениями, которые рационально упорядочиваются, никогда бы не возникла медицина как наука.

 

2. ГИППОКРАТ И "КОРПУС ГИППОКРАТА"

Итак, Гиппократ — герой-основатель научной медицины. К сожалению, мы очень мало знаем о его жизни. Он жил во второй половине V в. и первые десятилетия IV в. до н.э. (460—370 гг., датировка приблизительная). Гиппократ был главой школы о. Коса, учил медицине в Афинах, где и Платон, и Аристотель уже признавали его парадигматический талант медика. Слава его была столь велика, что не только его сочинения, но все сочинения по медицине V и VI веков — свыше пятидесяти трактатов — стали именоваться "Корпусом Гиппократа".

Книги, которые с элементом вероятности приписываются Гиппократу, и которые так или иначе можно считать зеркалом мышления великого медика, это: "О древней медицине" (своего рода манифест об автономии медицинского искусства); "О священной болезни" (полемика с представлениями магическо-религиозной медицины); "Прогнозист" (открытие сущностного измерения медицины); "О водах, воздухе и местностях" (о связи болезней с окружающей средой); "Эпидемии" (классификация клинических случаев); "Афоризмы" и, наконец, знаменитая "Клятва".

3. "КОРПУС ГИППОКРАТА"

3.1. "Священная болезнь" и редукция всех болезненных феноменов к одному измерению

"Святой недуг", каким была эпилепсия в древности, понимался как проявление сверхъестественных причин, а значит, божественного вмешательства. В своей блестящей работе Гиппократ выдвигает следующие примечательные тезисы:: 1. Эпилепсия считается святым недугом, поскольку видится феноменом, внушающим трепет своей необъяснимостью. 2. В действительности, существуют болезни, ничуть не менее ошеломляющие (как например, некоторые симптомы лихорадки или сомнамбулизма). 3. Значит, мы имеем дело с непониманием причины того, что называют "священной болезнью". 4. А если так, то тот, кто претендует лечить ее магией, — либо шарлатан, либо самозванец. 5. Вдобавок они не в ладу с собой, ибо, порешив, что болезнь священная, божественная, они применяют плоды человеческой практики; и вместо того, чтобы взывать к силе Богов, они используют то, что как нельзя более далеко от набожности и религиозного духа, а напротив, атеистично и святотатственно.

Гиппократ, далекий от атеизма, великолепно понимает статус божественного и демонстрирует абсурдность смешения естественных причин заболеваний с чем-то им внеположным. Буквально он пишет: "Я не верю, что человеческое тело может быть осквернено каким-либо божеством; наиболее уязвимое не может быть продуктом наиболее святого и чистого. И если случилось, что человек осквернен или обижен каким-либо внешним участием, то естественнее считать, что с божьей помощью он будет очищен и обретет вновь здоровье, а не наоборот. Ясно поэтому, что божественным можно считать лишь то, что очищает и оздоровляет, храня нас от ошибок наиболее тяжких и непоправимых: и никто иной как мы сами ставим границы храмов и определяем владения Богов, ибо никто да не переступит их, пока не очистится, и, войдя, окропим себя и благословим уже не как оскверненные, а как стоящие на пути очищения, дабы не осталось на нас ни единого пятна".

Какова же в таком случае причина эпилепсии? — Это есть некое изменение в мозге, происходящее из тех же рационально постигаемых причин, что и прочие болезненные изменения, как вариации "соединения" и "вычитания'' сухого и влажного, горячего и холодного и пр. Следовательно, тот, кто "умеет посредством режима найти правильное сочетание сухого и влажного, холодного и горячего, тот в состоянии излечить этот недуг, находя подходящий момент для лучшего применения и обращения, без того, чтобы прибегать к магии очищения".

3.2. Открытие структурной соотнесенности между болезнью, характером человека и окружающей средой в сочинении "О водах, ветрах и местностях"

Трактат "О водах..." — один из самых необычайных в "Корпусе Гиппократа", и по сию пору читатель не может не изумляться современному звучанию некоторых положений, выраженных в нем..

В его основе лежат два тезиса.

Первый содержит обоснование медицины как парадигматической науки, о чем шла речь выше. Рациональная структура медицины родилась из рационального философского дискурса. Человек представляется как вплетенный естественным образом в контекст всех систем, образующих сферу его жизни: времен года, атмосферных потоков, типичных для каждого из регионов, водных ресурсов и характеристик местностей и их богатства, типов жизни их обитателей. Обстоятельное понимание каждого отдельного случая зависит, таким образом, от полного видения всех этих координат; это означает, что для понимания части необходимо понимание целого, к которому часть принадлежит. Природа мест и все то, что эти места характеризует, накладывают отпечаток на конституцию и характер людей, а значит, на их болезни и здоровье. Врач, чтобы лечить больного, должен точно знать об этих соотношениях.

Второй тезис (более интересный) состоит в том, что и политическиеинституты оставляют отпечаток на здоровье и основных условиях жизни людей. "По этой причине, мне представляются слабыми народы Азии, в большей степени благодаря институтам. Большая часть Азии тяготеет к монархии. Там же, где люди не предоставлены сами себе и собственным законам, а подчинены деспоту, там они уже не думают о том, как лучше подготовиться к войне, а, скорее, о том, как казаться негодными к борьбе". Демократия, следовательно, закаляет характер и здоровье, деспотизм же вызывает противоположные эффекты.

3.3. Манифест Гиппократа: "Древняя медицина"

Мы уже говорили, что в широком смысле слова медицина многим обязана философии. Однако необходимо отметить, что, развиваясь в контексте общего духа рациональности, она достаточно быстро дистанцировалась от самой философии настолько, чтобы не быть вновь ею поглощенной. Италийская медицинская школа использовала четыре эмпедокловых элемента (воду, воздух, землю, огонь) для объяснения здоровья, жизни и смерти, и, забывая о конкретном опыте, стала впадать в догматизм, губительный, по убеждению Гиппократа. "Древняя медицина" отвергает этот догматизм и отстаивает антидогматический статус медицины, ее независимость от философии Эмпедокла. "Сколько же охотников говорить или писать о медицине, — замечает Гиппократ, — основывая свои рассуждения на одном постулате, горячее или холодное, или влажное, или сухое, либо выберут что-то другое, слишком упрощая при этом глубинную причину болезней и смерти людей, все случаи объясняя одной причиной, а раз взяв за основу один или два постулата, они очевидным образом впадают в ошибку".

Гиппократ не отрицает участия этих четырех факторов в процессе заболевания и выздоровления, но он подчеркивает, что участвуют они всегда вариативно и сочлененно, ибо все в природе живет в смешении (заметим, что для корректировки постулатов Эмпедокла Гиппократ уместно использует постулат Анаксагора "все во всем". "Кто-то скажет: заболевший лихорадкой, воспалением легких или другой тяжкой болезнью, не так скоро способен погасить жар, а значит, надо признать чередование горячего и холодного. Но я вижу именно в этом лучшее доказательство, того что не просто горячее возбуждает лихорадку в людях, что это не единственная причина болезней, а то же самое есть одновременно горькое и горячее, кислое и горячее, соленое и горячее, и так до бесконечности, подобным образом и холодное со всеми его свойствами. То же, что приносит здоровью вред, есть, следовательно, все это, и в частности, горячее, которое по силе есть доминирующий фактор, и вместе с ним болезнь нарастает в своей тяжести..."

Медицинское знание — это точное и строгое понимание подходящей диеты и ее выверенной меры. Эта точность не вытекает из абстрактных или гипотетических критериев, а единственно лишь из конкретного опыта, "от самочувствия тела" (как не услышать здесь эхо Протагора).

Медицинский дискурс, следовательно, не должен вращаться вокруг сущности человека вообще, причин его внешнего поведения, но должен задаваться вопросом: что есть этот человек как конкретное физическое существо, в отношении к тому, что он ест и пьет, к его специфическому режиму жизни и прочим условиям. "Я полагаю, — писал Гиппократ, — что наука, хоть как-то связанная с природой, не может исходить из чего-либо другого кроме медицины, этого можно достичь лишь тогда, когда сама медицина вся будет развита на основе точного метода, от чего мы еще очень далеки, т.е. от завоевания точного знания о том, что есть человек, о причинах, определяющих его поведение и о других подобных вопросах...".

Его работа "Эпидемии" — конкретная демонстрация того, что Гиппократ требовал от искусства медика, т.е. позитивного эмпирического метода в действии, систематического и организованного описания различных заболеваний, — единственно верного основания медицинского искусства.

Это внушительное сочинение пронизано насквозь духом, который концентрированно выражен в принципе, открывающем собрание его афоризмов: "Жизнь коротка, искусство вечно, случай мимолетен, эксперимент рискован, судить трудно".

Вспомним так же, как Гиппократ кодифицировал "прогнозы", представляющие собой некий синтез прошлого, настоящего и будущего: только в видимом горизонте прошлого, настоящего и будущего больного медик в состоянии предложить ему безукоризненную терапию.

 

4. КЛЯТВА ГИППОКРАТА

Гиппократ и его школа не ограничились тем, что медицине был придан статус теоретической науки, но с блеском воистину впечатляющим определили этический устав медика, высокую планку морального долженствования как основную его характеристику. На хорошо различимом социальном фоне поведения медиков (с древности повелось, что медицинские знания передавались от отца к сыну, этот же тип отношений внедрял и Гиппократ между учеником и учителем) смысл клятвы может быть сформулирован в современных терминах достаточно просто: врачующий, помни, что больной не есть вещь или средство, а цель, самоценность. В целом это звучит так: "Клянусь врачующим Аполлоном, и Асклепием, и Гигией, и Панацеей, всеми богами и богинями, призываю их в свидетели, что буду оставаться верным этой клятве и подписанному мной договору во всех своих суждениях, и отдавать этому все свои силы. Буду помнить тех, кто обучил меня этому искусству, и разделю свои богатства с моими родителями, и в случае необходимости верну им свой долг, и приму в долю их потомков, моих братьев, и научу их этому искусству, ежели захотят воспринять его, не требуя воздаяния; буду передавать поучения письменные и устные, а также любые другие виды знания, моим детям, равно как и детям моего учителя, и другим ученикам, что поклялись быть верными и полезными, но никому другому. Употреблю все свои силы для помощи больным и воспрепятствую несправедливости и нанесению вреда. Никому не поднесу лекарства смертноносного, даже если о том попросят, также не дам такого совета другому, не допущу и беременных женщин до аборта. Сохраню в чистоте и святости мою жизнь и мое искусство. Не стану оперировать страдающего каменнопочечной болезнью, но предоставлю это искушенным практикам. Во всех случаях иду на помощь больному, остерегаясь вреда и несправедливости, в особенности, возбуждения похоти в телах мужчин и женщин, свободных или рабов. А ежели доведется услышать и увидеть по долгу профессии или вне ее в моих отношениях с людьми нечто, что не подлежит разглашению, о том сохраню молчание, и как священную тайну уберегу. И если сохраню верность этой клятве и не унижусь, пусть мнениспошлется лучшее из этой жизни — искусство и вечная честь. Еслиже нарушу клятву, да буду покрыт бесчестием и позором".

И сегодня врачи приносят клятву Гиппократа, из чего видно, сколь многим обязана западная цивилизация грекам.

 

5. ТРАКТАТ "О ПРИРОДЕ ЧЕЛОВЕКА" И ТЕОРИЯ ЧЕТЫРЕХ СОСТОЯНИЙ

Гиппократова медицина вошла в историю как теория четырех состояний (или жидкостей): "крови", "флегмы", "желтой желчи" и "черной желчи".

В "Корпусе Гиппократа" есть трактат под названием "О Природе человека", где образцово изложена эта теория. Древние приписывали ее Гиппократу, но, скорее всего, ее автором был Полибий, зять Гиппократа. "Природа человека" и "Древняя медицина" находятся текстуально в разных плоскостях. В самом деле, в последней работе мы находим теоретическое завершение, некую генеральную схему, рамками которой упорядочивается врачебный опыт. Гиппократ говорит о "жидкостях", не систематизируя их по количеству и качеству, так же как о влиянии горячего, холодного и времен года, но лишь как о внешних координатах. Полибий комбинирует доктрину четырех качеств италийских медиков с гиппократовой и получает следующую картину. Природа человеческого тела состоит из крови, флегмы (слизи), желчи желтой и желчи черной. Человек здоров, когда эти жидкости между собой хорошо темперированы, соразмерны качественно и количественно, а смесь находится в равновесии. Напротив, он болен, когда один из этих элементов находится либо в избытке, либо в недостатке, от чего теряется соразмерность. С четырьмя жидкостями соотносятся четыре времени года, а также холодное и горячее, сухое и влажное.

Нижеследующий график иллюстрирует связь этих понятий с некоторыми экспликациями (первый круг представляет элементы италийского происхождения, второй — соотнесенные между собой качества, третий — жидкости, четвертый — родственные им времена года, последние два — темпераменты человека и соответствующие им предрасположения к болезням. Можно было бы дополнить схему соотношением с возрастом человека, но это и само по себе понятно; замечательно совпадение с временами года).

Эта простая и ясная схема и блестящий синтез на ее основе медицинских теорий гарантировали трактату безмерный успех. Гален позже будет отстаивать гиппократову аутентичность этого трактата и дополнит его своей теорией темпераментов, но так, что схема сохранит свое значение "миллиарита", каменного столба на римских дорогах, т.е. эпохального явления в истории медицины на многие тысячи лет.