Ний по проблеме органических поражений головного мозга раз-

личного генеза с психоорганическим синдромом» систематизиру-

ются представления об ОПГМ экзогенного происхождения; рассмат-

ривается ПОС, его структура, варианты, особенности при ОПГМ раз-

личного генеза в отечественных и зарубежных исследованиях; патоп-

сихологический органический симптомокомплекс; проблемы клини-

ко-экспертной оценки когнитивных расстройств и ПОС.

В разделе 1.1. «Понятие психоорганического синдрома» рас-

сматриваются актуальные вопросы клинико-нозологического подхода

при составлении психиатрической классификации болезней, в том

числе необходимости выделения группы экзогенно-органических

психических расстройств (Дмитриева Т.Б., 1999, Точилов В.А., 2005,

Рустанович А.В., Шамрей В.К., 2006). В действующей МКБ-10 поня-

тие «психоорганический синдром» не используется, однако оно про-

должает применяться многими авторами в качестве важного клиниче-

ского фактора при ОПГМ (Рощина И.Ф., 2001, Пилявская О.И., 2005,

Войтенко Р.М., 2006, Пивень Б.Н., 2006).

В разделе 1.2. «Структура психоорганического синдрома»

рассмотрен традиционный содержательный компонент ПОС в соот-

ветствии с триадой признаков Вальтер-Бюэля (Walter-Buel Н., 1951):

ослабление памяти, снижение интеллекта, недержание аффектов. Не-

редко подчеркивается наличие астении (Морозов Г.В., 1988; Марилов

В.В., 2008; Жмуров В.А., 2008).

В разделе 1.2.1. «Когнитивные нарушения при психоорга-

ническом синдроме» рассматривается спектр когнитивных рас-

стройств, в отношении которых нет четкого клинического описания и

обозначения границ. Систематизация разных позиций в рассмотрен-

ных научных исследованиях привела к необходимости выделения па-

топсихологического и психопатологического уровней когнитивных

нарушений при ОПГМ. Расстройства психопатологического уровня

относятся к глубоким расстройствам памяти и интеллекта при выде-

ляемом в психиатрической литературе симптомокомплексе «интел-

лектуально-мнестического снижения», когда ухудшение памяти дос-

тигает степени амнезии, а снижение интеллекта - уровня деменции

(Морозов Г.В., Шумский Н.Г., 1998). Когнитивные расстройства при

ПОС легкой, умеренной и выраженной степени относятся к патопси-

хологическому уровню, включают нарушения произвольного внима-

ния, мнестических процессов и мышления

В разделе 1.2.2. «Эмоциональные расстройства при психо-

органическом синдроме» рассматриваются в эйфорических, экспло-

зивных и апатических вариантах (Снежневский А.В., 1947, Гуревич

М.О., 1948, Шнайдер К., 1999). При эйфорическом варианте ПОС от-

мечено, что аффективные расстройства имеют оттенок благодушия,

беспечности; при эксплозивном варианте - раздражительности,

вспыльчивости; при апатическом – безынициативности. Показана

связь аффективных расстройств с когнитивными.

В разделе 1.2.3. «Личностные расстройства и психооргани-

ческий синдром» изменения личности при ОПГМ рассматриваются

как стойкое органическое снижение «уровня личности» (Бачериков

Н.Е., 1989), деградация личности (Шнайдер К., 1999), нивелировка

индивидуальных особенностей личности, (Морозов Г.В., Шумский

Н.Г., 1998), вторичная психопатизация личности (Бухановский А.О.,

2003), заострение индивидуальных особенностей характера - «харак-

терологический вариант» ПОС (Жмуров В.А., 2008), «характеропати-

ческий вариант» ПОС (Литвинцев С.В., Шамрей В.К., 2001), психопа-

топодобный вариант ПОС (Чирков В.А., Цыганков Д.Б., 2005).

В разделе 1.3. «Варианты психоорганического синдрома»

выделена основная классификация вариантов ПОС, которая строится

по принципу предпочтительного поражения той или иной психиче-

ской функции по M. Блейлеру (Bleuler M., 1954): астенический, амне-

стический, эксплозивный, эйфорический, апатический варианты

ПОС.

Многие авторы выделяют астенический, эксплозивный, эйфо-

рический, апатический варианты ПОС (Ерышев О.Ф., Спринц А.М.,

2005, Коркина М.В. и соавт., 2006; Жариков Н.М. и соавт., 2008), ко-

торые рассматриваются как стадии прогредиентно текущего органи-

ческого процесса (Снежневский А.В., 1983; Тиганов А.С., 1999; Ма-

рилов В.В., 2008). Амнестический вариант ПОС выделяют реже, учи-

тывая при этом неспецифичность ПОС в нозологическом отношении

(Войтенко Р.М., 2002, 2006; Вандыш-Бубко В.В., 2003). Согласно

другой точке зрения в зависимости от нозологии характеризующие

ПОС нарушения сочетаются в самых различных соотношениях (Мо-

розов Г.В., 1988).

В отношении степени выраженности расстройств в настоящее

время преобладает точка зрения, согласно которой деменция является

конечным этапом ПОС (Менделевич В.Д., 2005; Марилов В.В., 2008),

а в динамике ПОС при прогредиентном течении ОПГМ выделяет лег-

кую, умеренную, выраженную степень (Войтенко Р.М., 2002). Значи-

мость разграничения ПОС и деменции конкретизируется в исследо-

ваниях по проблемам медико-социальной (Войтенко Р.М., Милютин

С.М., 2005) и судебно-психиатрической экспертизы (Вандыш-Бубко

В.В., Андреева Е.С., 2004, Лень Д.Г., Король И.С., 2005), в том числе

с использованием патопсихологической оценки нарушений когнитив-

ной сферы (Милютин С.М., Саковская В.Г., 1993, Зейгер М.В., 2005).

В разделе 1.4. «Особенности ПОС при ОПГМ различного

генеза» систематизируются научные исследования по проблеме ПОС

при конкретных заболеваниях. Выявлены устойчивые особенности

«психоорганической триады» при заболеваниях, объединенных об-

щим патогенезом. Преобладают аффективные расстройства при опу-

холях головного мозга, мнестические расстройства при алкоголизме,

интеллектуальные расстройства при атрофических заболеваниях го-

ловного мозга (Морозов Г.В., Шумский Н.Г., 1998; Жариков Н.М. и

соавт., 2008).

В большинстве работ из всего многообразия причин развития

ПОС на первом месте указываются ЧМТ и сосудистые заболевания

головного мозга. Особенности ПОС вследствие ЧМТ конкретизиру-

ется в работах исследователей: после тяжелой ЧМТ (Макаров А.Ю. и

соавт., 2006).), среди расстройств отдаленного периода (Щедеркин

Р.И., 2003, Жариков и соавт., 2008), в сочетании с органическими де-

прессивными расстройствами (Голубчикова О.В., Вассерман Л.И.,

Сергеев В.А., 2004), при воздействии наркомании (Клименко Т.В.,

Ушакова И.М., и соавт., 2000), влиянии острой и хронической алко-

гольной интоксикации на клинику раннего и отдаленного периодов

ЧМТ (Сергеев В.А., 2004). Подчеркивается доминирование эмоцио-

нальных расстройств в виде эксплозивности (Жмуров В.А., 2008), от-

мечается частая встречаемость брадифренического варианта ПОС

(Портнов А.А., 1971, 2004).

Подробно рассматриваются особенности ПОС и деменции

вследствие сосудистой патологии атеросклеротического и гипертони-

ческого происхождения (Лебедев Б.А., 1988, Morris J.C., 1993, Анань-

ева Н.И. и соавт., 2007), при прогредиентно текущем сосудистом про-

цессе (Штенберг Э.Я, Концевой В.А., 1985), для больных старших

возрастных групп (Круглов Л.С., 2005), при ранних формах хрониче-

ской церебральной ишемии (Гриневич Т.В., 2005), у пациентов со

стенозирующим поражением сонных артерий (Peterson J, Cormack

LD, Wissoney A et al., 1999, Теревников В.А., Буркин М.М., 2007), у

больных, перенесших церебральный инсульт (Балунов О.А. и соавт,

2005).

Достаточно обосновано выбрано для настоящего исследования

определение ПОС, принятое в МСЭ, как стабильное состояние не-

достаточности психических процессов, расстройств памяти, внима-

ния, мышления и эмоционально-волевой сферы, приводящее к соци-

альной недостаточности и/или ОЖД. Основой клинико-

психологического анализа ПОС признана клиническая и эксперимен-

тально-психологическая оценка особенностей когнитивных процес-

сов и степени их выраженности. При недостаточной разработанности

типологии в качестве основных вариантов ПОС в МСЭ отмечены:

амнестический, эксплозивный, астенический, апатический и эйфори-

ческий. (Войтенко Р.М., Милютин С.М., 2005).

В разделе 1.5. «Патопсихологические симптомокомплексы»

систематизируются взгляды на феномены, возникающих вследствие

патогенного воздействия болезни на психическую деятельность чело-

века (Карвасарский Б.Д., 2007); проблема психической нормы в па-

топсихологических исследованиях (Зейгарник Б.В., 1976); принцип

подбора экспериментально-психологических методик и оценка их

выполнения (Блейхер В.М., 1983, Palmer B.W., Appelbaum M.I.,

Heaton R.K., 2004, Вассерман Л.И., Шерешевский Г., 2006), необхо-

димость соотнесения выводов патопсихологического заключения с

нозологической принадлежностью (Сулимовская Е.И., 2005), патоп-

сихологические симптомокомплексы нарушений познавательной, мо-

тивационно-волевой и личностной сферы при психических заболева-

ниях (Кудрявцев И.А., Сафуанов Ф.С., 1989; Поляков Ю.Ф., 2000;

Блейхер В.М. и соавт., 2006). Подробно рассмотрен экзогенный орга-

нический симптомокомплекс, его ригидный, лабильный, мнестиче-

ский варианты (Носачев Г.Н., Романов Д.В., 2001), систематика рас-

стройств мышления (Зейгарник Б.В., 1962, Блейхер В.М., 1983).

В настоящее время преобладает разработка патопсихологиче-

ской нозотипической синдромологии. Одним из актуальных направ-

лений научного поиска является создание типологии патопсихологи-

ческих синдромов нарушения психических процессов с выделением

различных синдромообразующих факторов.

В разделе 1.6. «Проблемы клинико-экспертной оценки пси-

хоорганического синдрома» изложены отдельные вопросы станов-

ления и развития медико-социальной экспертизы в России (Мелехов

Д.Е., Коробкова Э.А., 1959, Виленский О.Г., 2000), особенности МСЭ

на современном этапе, новые принципы и подходы к критериям инва-

лидности (Чуркин А.А., 2001, Коробов М.В., Помников В.Г., 2005),

нормативные и правовые акты установления инвалидности.

Рассмотрена проблема функционального клинико-экспертного

диагноза, не имеющего аналога с МКБ-10, экспертные принципы и

особенности освидетельствования больных с ОПГМ при проведении

МСЭ. Подчеркивается значимость основных синдромов, ограничи-

вающих жизнедеятельность, включая ПОС, их степени выраженно-

сти, вариантов (Чуркин А.А., 2001, Войтенко Р.М., Милютин С.М.,

2005), приоритетность синдрома как диагностической категории при

формулировании функционального клинико-экспертного (Андреева

Е.С., 2000) и реабилитационного диагноза (Anthony W. et. al., 1992;

Шамрей В.К. и соавт., 2005).

Во второй главе «Организация, методология и методы ис-

следования» обосновывается выбранный подход к исследованию,

описываются объект, методы и методики исследования, статистиче-

ские процедуры.

В разделе 2.1. «Объект и предмет исследования» раскрыва-

ется характеристика объекта исследования. Обследовались 2 группы

больных и инвалидов с диагнозом «ОПГМ» различного генеза, про-

ходивших стационарное и амбулаторное обследование по вопросам

МСЭ по направлению БМСЭ г. Санкт-Петербурга и Ленинградской

области. I основную группу составили больные ОПГМ с ПОС (124

чел., мужчин – 93, женщин – 31, средний возраст – 42,46 лет); во II

группу вошли больные ОПГМ без ПОС (30 чел., мужчин - 24 человек,

женщин - 6 человека, средний возраст - 32,23 лет). Исследование про-

водилось на базе городского психоневрологического диспансера со

стационарами № 7 г. Санкт-Петербурга. Диагноз «ОПГМ» в установ-

ленных случаях выставлялся в среднем через 7,09 лет от момента воз-

действия этиологического фактора, за 6,42 года до освидетельствова-

ния, у 3,9% больных в момент обследования при проведении диффе-

ренциального диагноза. ПОС в основной группе в среднем выстав-

лялся через 10,99 лет от момента воздействия этиологического фак-

тора. В 46,8% случаях ПОС впервые внесен в диагноз «ОПГМ». Ус-

тановлено преобладание смешанной этиологии ОПГМ в I (42%) и II

(33,3%) группе. Указываются другие расстройства при ОПГМ: пси-

хопатоподобные, неврозоподобные, пароксизмальные, вегето-

сосудистые, астенические, а также неврологическая, терапевтическая

патология. Приводятся результаты инструментальных методов иссле-

дования.

В соответствии с целью исследования для основной группы

больных указаны степень выраженности и варианты ПОС при ОПГМ.

ПОС легкой степени - у 38 чел., умеренной – 66, выраженной – 20; из

уточненных вариантов астенический - в 14 случаях, амнестический –

40, идеаторный – 30, с преобладанием эмоциональных расстройств –

30.

В разделе 2.2. «Методология исследования» указывается на-

учно-методологическая база проведения исследования, которую со-

ставили теоретические положения целостного системного подхода

(Ф.Б.Ломов, 1984; В.А. Ганзен, 1984), комплексного (Б.Г.Ананьев,

1977), деятельностного (Леонтьев А.Н., 1975) подходов в изучении

психологии человека; методологические принципы патопсихологии

(Б.В.Зейгарник, 1976; Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н., 2006);

концепция синдромного патопсихологического анализа (Кудрявцев

И.А., 1999; Носачев Г.Н., Романов Д.В., 2001); методологические

принципы медико-социальной экспертизы (М.В. Коробов, В.Г. Пом-

ников, 2005).

В разделе 2.3. «Методы и методики исследования» описаны

методы: клинико-психологический, психобиографический, экспери-

ментально-психологический, метод экспертных оценок, статистиче-

ский. Экспериментально-психологический метод включал в себя па-

топсихологические методики для исследования когнитивных процес-

сов (внимания, памяти, мышления); психологический опросник для

определения уровня эмоционально-личностного реагирования; пси-

хометрический тест для определения уровня интеллекта. Применя-

лись следующие методики: «таблицы Шульте», проба на запоминание

10 слов, шкала памяти Векслера, методика на установление сходства

и различия между понятиями, методика на исключение, методика на

понимание переносного смысла метафор, пословиц и поговорок, ме-

тодика на подбор фраз к пословицам, опросник УНП (уровень невро-

тизации, психопатизации), Батарея Д. Векслера (WAIS).

Для реализации задач по выявлению степени когнитивного

снижения использовался метод экспертных оценок. Эмпирическим

путем совместно с врачами-психиатрами, психиатрами-экспертами и

психологами-экспертами на этапе многолетнего исследования при

сопоставлении экспериментально-психологических и клинических

данных разработаны количественные критерии оценки снижения

произвольного внимания, мнестических процессов и операционной

стороны мышления легкой, умеренной и выраженной степени, необ-

ходимые для диагностики ПОС. Подробно изложены и обоснованы

количественные критерии оценки когнитивного снижения.

Организация исследования. Настоящее исследование прово-

дилось в течение 4 лет, подготовительный этап составил 10 лет. 1

этап – подготовительный заключался в разработке количественных

критериев оценки когнитивного снижения, необходимых для диагно-

стики ПОС; включал формирование экспериментальных групп боль-

ных ОПГМ различной этиологии, подбор адекватных патопсихологи-

ческих методик исследования. 2 этап – основной заключался в сборе

и первичной обработке полученных медико-биологических, клинико-

психологических, экспериментально-психологических и социально-

психологических данных для больных ОПГМ с ПОС и без ПОС в со-

ответствии с картой обследования. 3 этап включал статистический

анализ полученных данных.

В разделе 2.4. «Обработка данных и методы статистического

анализа результатов» указываются методы статистической обработ-

ки полученных результатов исследования: Т- критерий Стъюдента,

корреляционный анализ, кластерный анализ методом Варда, одно-

факторный дисперсионный анализ. Статистический анализ выполнял-

ся с помощью таблиц компьютерной программы Excel и компьютер-

ной программы SPSS-15 (академическая лицензия СПбГУ, Contract №

GS-35 F-5899H).

В третьей главе «Результаты эмпирического исследования

типов и вариантов изменения психических процессов у больных с

ОПГМ» анализируются собственные данные сравнительного экспе-

риментального исследования особенностей когнитивной сферы у

больных ОПГМ с ПОС и без ПОС, представленные в типах и вариан-

тах изменения психических процессов.

В разделе 3.1. «Социально-психологический анализ адапти-

рованности больных с ОПГМ» приводятся данные, отражающие

социальную недостаточность и ограничения жизнедеятельности той

или иной степени в группе больных с ПОС и без ПОС. На момент об-

следования больные с ПОС чаще не работали (75%), чем больные без

ПОС (63,3%), при этом отрыв от трудовой деятельности у больных с

ПОС составил в среднем 3,99 лет, у больных без ПОС – 3,64 года. От-

рыв от трудовой деятельности более года в основной группе составил

41,9%, а в группе сравнения – 20%. У 55,8% больных ОПГМ проис-

ходит сокращение объема хозяйственно-бытовой деятельности или

полное ее прекращение, при этом у больных с ПОС чаще (59,7%), чем

у больных без ПОС (40%). У 51,2% больных ОПГМ взаимоотноше-

ния с близкими и у 32,5% больных взаимоотношения в трудовом кол-

лективе (учебных группах) характеризовались как неровные и кон-

фликтные. У 85,1% больных ОПГМ круг общения был ограничен или

резко ограничен, при этом у больных с ПОС чаще (89,5%), чем у

больных без ПОС (66,7%). 62,3% больных ОПГМ имели низкую ма-

териальную обеспеченность, находились на иждивении других лиц,

либо являлись полностью не обеспеченными.

В разделе 3.2. «Особенности когнитивных процессов в груп-