Антисоциальное личностное расстройство

Базисной характеристикой антисоциального личностного расстройства (АЛР) является пренебрежение правами других людей и их нарушение. Эти особенности пронизывают психику и поведение. Постановка диагноза АЛР, согласно DSM-IV-TR, возможна лишь после достижения пациентом 18-летнего возраста, и в анамнезе должно быть зафиксировано наличие нарушения поведения (Conduct Disorder) до 15-летнего возраста.

АЛР включает постоянно повторяющееся нарушение основных прав других людей, соответствующих возрасту социально-этических норм или правил.

Специфическое поведение, типичное для нарушения поведения, разделяется на четыре категории:

1) агрессия по отношению к людям и животным;

2) разрушение собственности;

3) лживость или воровство;

4) серьезные нарушения принятых правил.

В DSM-III-R приводятся признаки, типичные для нарушения поведения. К ним относятся:

1. Кражи, которые совершаются подростками более чем однократно. Воровство предметов домашнего обихода, их продажа или обмен скрываются от окружающих без попыток признания в содеянном.

2. Частые побеги из дома с невозвращением на ночь (по крайней мере, два раза). Это может быть однократный побег, из которого дети сами не возвращаются. Уходы или побеги из дома не объясняются или трактуются нерационально. «Не пришел домой, т. к. забыл, а когда спохватился, было уже поздно. Думал, что накажут», — говорят в таком случае подростки-дромоманы. Мысли о возможных переживаниях родителей и угрызения на этот счет отсутствуют. Создается впечатление, что в структуре их поведения большое значение имеет импульс, который выражается в желании уйти и не приходить домой. Объяснение, что они не возвращаются из-за страха наказания, отражает только частично значимость происходящих только в период ухода событий. «Пусть меня накажут потом, а сейчас я покайфую». Уход из дома совершается под влиянием импульса, который они не могут объяснить словами. Охватывающие их желания близки к побуждениям. Иногда дромомания может быть единственным признаком нарушения. Кроме желания уйти из дома и вырваться «на свободу», другие симптомы отсутствуют. Чаще всего это уход на одну ночь и недалеко: к кому-то из сверстников, в подвал дома, на чердак и т. п.

3. Частое вранье. Обманывают не для того, чтобы избежать наказания, а безо всякой причины, без надобности, без смысла и мотивации. Иногда обман вызван стремлением произвести положительное впечатление, обратить на себя внимание. Вранье носит кратковременный, сиюминутный характер, т. к. быстро раскрывается.

4. Целенаправленные поджоги бумаги, писем в почтовых ящиках, каких-то предметов на улице, в общественных местах. Вред и социальная опасность таких действий для них неочевидны.

Стремление к поджогам, присущее лицам с нарушением поведения, связано не столько с желанием смотреть на пламя, сколько с получением удовольствия от реакции на это окружающих, проявляющих беспокойство, бегающих и гасящих огонь.

5. Частые, необоснованные отсутствия в школе. Когда дети не приходят на занятия, они обманывают родителей, и последние уверены в их посещении школы. На самом деле подростки вместо этого уезжают в какой-нибудь район города, т. к. там спокойнее, где их никто не узнает и не сообщит родителям. Они бесцельно шатаются по городу, проявляют элементы поведения, о которых сказано выше, вступают в контакты с такими же, как они, антисоциальными сверстниками. Даже находясь в стенах школы, они не приходят на уроки или опаздывают на них, предпочитая находиться в каких-то подсобных помещениях. Родители, не осуществляющие строгой контроль за такими детьми, часто оказываются в полном неведении. В качестве примера можно привести двенадцатилетнего подростка, которого привозят на скорой помощи с отравлением кокаином. Мать не понимает, как это могло произойти, если, с ее слов, мальчик постоянно занят, ходит в школу, занимается баскетболом, несмотря на наличие у него «незначительных проблем» и приводов в милицию. Позднее выясняется, что подросток все придумал, он ничем не занят, в школу не ходит, баскетбол игнорирует. Таким детям тяжело высидеть урок, у них затруднена концентрация внимания, но, тем не менее, они успевают схватить какую-то информацию на лету.

6. Склонность к кражам и грабежам. Эти подростки стараются проникнуть в квартиры и другие помещения с целью украсть или разрушить что-нибудь, например, утащить что-то из чужой машины. Канадские исследователи изучали причины выбора родителями частной школы. В большинстве случаев это было связано не с более высоким уровнем образования, а с исключением контактов с детьми с антисоциальными расстройствами, обучающимися в государственных школах.

7. Сознательное, целенаправленное разрушение чужой собственности без получения каких-либо дивидендов для себя.

8. Жестокие действия по отношению к животным, сопровождающиеся получением удовольствия.

9. Сексуальная агрессивность, принимающая различные формы от приставания до попыток принуждения к сексуальным контактам.

10. Использование в драках оружия, чаще холодного, более чем один раз.

11. Частая инициация драк с более слабыми или младшими по возрасту. Стремление запугать, заставить платить деньги.

12. Похищение не принадлежащей им собственности с применением насилия. Вступление в контакты с другими сверстниками с антисоциальным поведением, образование групп, которые терроризируют участок города, улицу.

13. Физическая жестокость по отношению к людям, особенно находящимся в инактивном, беспомощном состоянии, например, алкогольном опьянении. Нападения на инвалидов, коллективные нападения на бездомных, на представителей определенной субкультуры, которая им не нравится.

Анализ антисоциальных детей и подростков показывает наличие у них ряда признаков, характерных для «височного» типа личности, одного из признаков синдрома Икара [43], который включает:

1. Очарование огнем у людей с височной акцентуацией, которое сопровождается стремлением смотреть на огонь, камин, горящие угли.

2. Полеты во сне, парение в воздухе. Эти сновидения сопровождаются не страхом, а приятным чувством.

3. Хорошо развитая способность воспринимать запахи. Пациенты/пациентки не только тонко улавливают запахи, но и придают им особое значение, поскольку со многими из них увязываются значимые эмоциональные события в жизни. Запахи стимулируют появление приятных эмоциональных состояний.

4. Стремление добиться чего-то, какой-то цели, вдохновения.

Начиная с раннего возраста, у таких детей не формируются эмоциональные позитивные отношения с родителями и родными братьями и сестрами (сиблингами). Происходят бессознательные попытки дистанцироваться от родителей, уходить от близкого контакта с ними, даже от прикосновений. Они трудно социализируются, несмотря на попытки и стремления родителей. Адекватные происходящему переживания отсутствуют. Какая-то часть эмоций не проявляется в достаточной мере, и, прежде всего, это касается сопереживания, раскаяния. Они умеют быть убедительными в разговоре, их вербальные функции достаточно хорошо развиты. Это используется при необходимости защитить себя от последствий своих антисоциальных поступков и выражается в старании выгородить себя, свалить вину на других, чтобы избежать ответственности. Не знающие их люди могут быть введены в заблуждение, поскольку они способны произвести на окружающих хорошее впечатление, что не удается по отношению к родным и близким, людям, которые их хорошо знают.

Нарушение поведения разделяется на три группы: мягкое, умеренное и тяжелое. Мягкое нарушение включает незначительное число признаков и сопровождается причинением минимального вреда окружающим. Умеренная тяжесть подразумевает наличие большого количества признаков нарушения; тяжелая форма — связана с совершением криминальных действий, причинением выраженного вреда другим людям, частыми и долгими уходами из дома и т. д.

Описывают групповой тип нарушения поведения с его проявлением в процессе групповой активности; агрессивно-одиночный тип и смешанные, недифференцированные типы.

Плохое обращение с детьми в настоящее время рассматривается в большей степени не как частная изолированная проблема, а как один из признаков общего нарушения воспитания в контексте других семейных проблем, таких как антисоциальное поведение, алкоголизм родителей [44].

Исследования физического насилия над детьми и пренебрежения ими показывают, что такое сочетание часто приводит к развитию агрессивности, злобы и антисоциальных проявлений у детей.

Б. Игилэнд (B. Egeland) и Л. Строуфи (L. Stroufe) [4], Дж. Родженесс и соавт. (Rogeness G. et al.) [33] находят, что нарушение поведения развивается из длительных переживаний злости и агрессивности.

M. Мэйн (M. Main) и C. Джордж (C. George) [26] устанавливают, что физическое насилие над детьми может приводить к двум формам нарушений: у одних детей развивается аутизация и избегание, у других — страх, злоба и агрессивность.

В развитии нарушения поведения имеет значение передающийся из поколения в поколение негативный цикл. Однако такая динамика не предопределена. Она может быть первична, если окружающая ребенка среда изменится в положительную сторону, например, в случаях благоприятного влияния приемных родителей, хорошей школьной обстановки.

M. Раттер (M. Rutter) [34] пришел к заключению, что положительная эмоциональная ситуация в школе, заботливое отношение учителей, отсутствие формализма в школьном воспитании оказывают профилактику антисоциальности детей, находящихся в ситуации реального риска. Такие дети в три раза чаще (по сравнению с детьми, воспитывающимися в неблагополучных семьях и не имеющими благоприятных условий в школе) успешно выстраивают свою жизнь и удачно выбирают брачных партнеров.

И. Вернер (E. Werner) и Р. Смит (R. Smith) [41] считают, что взаимодействие факторов риска и защитных факторов представляет баланс между «силой личности и силой социальной среды». Под силой личности авторы понимают конституциональные факторы, которые особенно важны в младенческом периоде и детстве, в то время как социально-межличностные оказывают нарастающее влияние в подростковом возрасте.

Образец антисоциального поведения, свойственный нарушению, может продолжаться во взрослом состоянии и диагностируется как АЛР.

М. Тонри (М. Tonry), Л. Охлин (L. Ohlin), Д. Фаррингтон (D. Farrington) [37] полагают, что до сих пор многое остается неясным в нарушении поведения, в частности, наличие его субтипов; факторы риска, вовлеченные в развитие; семейные и другие воздействия среды, которые ведут к более благоприятным исходам. В целом, создается впечатление, что для развития такого нарушения в большей степени имеет значение аккумуляция факторов риска и взаимодействие между ними, чем воздействие какого-нибудь отдельного специфического фактора.

В ранние годы развития нарушения поведения наибольшее значение имеет семейная среда. По мере того как дети растут и выходят за пределы семьи, все большую роль начинает играть влияние сверстников, школы, общества. Получение более конкретных данных требует исследования близнецов и адаптированных детей.

В настоящее время раннее начало нарушения поведения обычно сопровождается плохим прогнозом. Отсюда и профилактику необходимо начинать как можно раньше, желательно в дошкольном возрасте. Нужно продолжать исследования перехода антисоциального поведения подростков в подобное поведение во взрослом состоянии.

Нарушение поведения может быть результатом плохого обращения с детьми, физического и психического насилия, хотя эти же негативные ситуации приводят к формированию и других расстройств.

В 1960-е годы в литературе появился новый термин «синдром битого ребенка» (battered child syndrome), относящийся к психическим нарушениям подвергаемого физическому насилию ребенка [18]. С этого времени исследования в этой области концентрировались на следующих вариантах: физическое насилие, сексуальное насилие, эмоциональная травматизация, пренебрежение ребенком.

A. Грин (A. Green) [7], анализируя состояние детей, испытавших на себе прямое насилие и другие формы плохого обращения, обнаружил у них большое количество суицидных попыток и самоповреждений. Сравнительные исследования детей, подвергшихся физическому и психическому насилию, проводимые Д. Ален (D. Allen), K. Тарновски (K. Tarnowski) [1], выявили наличие у них высокого уровня депрессии, безнадежность и низкую самооценку.

Дж. Кауфман (J. Kaufman) [17] выявил у детей, подвергавшихся длительному плохому обращению, признаки большого расстройства настроения.

В то же время в работах А. Кэндалл-Такетт (A. Kendall-Tackett) и соавт. [19] содержатся данные о том, что дети, подвергшиеся сексуальному насилию, наряду со страхом, признаками посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), уходом в себя, проявляют жестокость, делинквентность (невыполнение обязанностей и правонарушения), сексуальную расторможенность, регрессивное поведение.

С. Маклир (S. McLeer), И. Деблингер (E. Deblinger) и соавт. [27] находят, что от 21 % до 48 % сексуально травмированных детей имеют признаки, достаточные для диагностики ПТСР по критериям DSM-III-R.

Тем не менее, большинство подвергшихся насилию детей не становятся делинквентными, а большинство делинквентных подростков и взрослых не испытывали в детстве сексуального насилия.

По данным С. Видом (S. Widom) [42], делинквентность у подростков, подвергшихся насилию в детстве, составляет 20–30 %.

В исследовании T. Моффит (T. Moffitt) и др. [29] подчеркивается, что диссоциальные личности приобрели от родителей навыки социализации в детском возрасте. Автор называет их «дозой социализации», ограниченной социализацией. В дальнейшем (в подростковом периоде) кто-то из окружающих нанес им травму, оставившую в их психической структуре психологический шрам, на фоне которого последовала абсорбция псевдовзрослых образцов поведения антисоциальных сверстников. Таким образом, привитая антисоциальность наложилась на социализированную основу. В подобных случаях общение с антисоциальными подростками носит временный характер и продолжается только в течение подросткового периода. Часть взрослых, когда-то вовлеченных в антиобщественное поведение, но освободившаяся от него в зрелые годы, подавляет такое поведение положительным отношением к близким людям.

По мнению Л. Робинса (L. Robins) [31], АЛР обычно начинается как нарушение поведения в возрасте 8 лет, проявляясь в разнообразных отклонениях поведения, и достигает полностью развернутой клинической картины в конце двадцати- и начале тридцатилетнего возраста.

Начало развития АЛР определяется возрастом возникновения первых детских симптомов. В редких случаях сообщается о регистрации таких симптомов до пятилетнего возраста, а также в возрасте 11 лет. При раннем возникновении симптомов часто выявляется спонтанное выздоровление [31].

Только 26 % детей (данные Л. Робинса [31]) с признаками АЛР обнаруживают их во взрослом периоде жизни. Здесь регистрируется следующая закономерность: вероятность перехода нарушения поведения во взрослое АЛР нарастает с увеличением числа симптомов нарушения поведения: от 18 % при наличии минимумом трех симптомов до 46 % при проявлении шести.

АЛР обнаруживается у 3 % мужчин и 1 % женщин. Среди общего числа заключенных количество мужчин с АЛР составляет около 75 %.

М. Стоун (M. Stone) считает, что имеет место тенденция к более частой диагностике АЛР у мужчин и пограничного личностного расстройства у женщин.

В США АЛР занимает второе место среди всех личностных расстройств. Первое принадлежит ПЛР. В Великобритании ПЛР менее распространено и, соответственно, первое место занимает АЛР. Интересно, что, в отличие от других личностных расстройств, исследователи АЛР значительно в большей степени фокусируются не на клинической картине, а на вопросах эпидемиологии, судебно-психиатрических проблемах, социальных и политических факторах. Общественно-политические условия последнего периода существования СССР могли приводить к «диагностике» лиц, выступавших с критикой коммунистической идеологии и системы, как страдающих «психопатией», или шизоидной психопатией, а в худшем случае — шизофренией. Термин «антисоциальный» был запрещен к употреблению и часто ошибочно заменялся термином «асоциальный».

Согласно DSM-III (1980), диагноз личностного расстройства возможен только в тех случаях, когда характерологические черты типичны для функционирования индивидуума в течение длительного времени и не ограничиваются дискретными эпизодами заболевания. «Проявления личностного расстройства, в общем, распознаваемы в подростковом периоде или ранее и продолжаются в течение большей части взрослой жизни, хотя они часто становятся менее очевидны в среднем или пожилом возрасте…» АЛР является единственным личностным расстройством, для диагностирования которого требуется выявление его начала в детстве — три симптома должны проявиться до 15-летнего возраста и сохраняться в дальнейшем. Согласно правилам диагностики АЛР, необходимо, чтобы в течение не менее пяти следующих друг за другом лет у пациента проявлялись симптомы нарушений.

Л. Робинс и соавт. [32] подчеркивают необходимость наличия некоторых симптомов в возрастном периоде от 18 до 25 лет, для уверенности в отсутствии длительного перерыва между симптомами как до 15 лет, так и во взрослом периоде. Л. Робинс и соавт. считают, что АЛР должно соответствовать трем критериям, чтобы входить в категорию «психиатрического нарушения»:

1) симптомы имеют высокую корреляцию друг с другом, создавая конкретный синдром и не являясь совокупностью различных типов девиаций;

2) наличие генетического компонента;

3) расстройство возникает и распознается в любом обществе, невзирая на то, какой является его экономическая система.

В результате пересмотра критериев АЛР в DSM-III-R (1987), по сравнению с DSM-III (1980), были существенно изменены симптомы нарушения поведения раннего возраста, в то время как симптомы, характерные для взрослых, в основном остались прежними. В обеих версиях диагноз требовал наличия трех атрибутов из возможных двенадцати для возраста до 15 лет и четырех атрибутов из возможных девяти (DSM-III) или десяти в возрасте с 15 до 18 лет (DSM-III-R). Количество детских атрибутов осталось тем же, но их содержание было изменено за счет расширения роли детской агрессивности: вместо одного симптома — драки из двенадцати возможных, было введено пять добавочных симптомов, относящихся к агрессивности. К ним относились: использование оружия, жестокость по отношению к животным, жестокость к людям, принуждение других к сексу, а также кражи с конфронтацией с жертвой. Поджоги были выделены как обособленный от других форм вандализма симптом.

Нарушение поведения включало расширение различных форм агрессии и вандализма, случайные сексуальные связи, нарушение правил поведения дома и в школе, исключение из школы, делинквентность, академическую неуспеваемость, злоупотребление психотропными веществами, изменяющими психическое состояние. К взрослым симптомам был добавлен лишь один — «отсутствие угрызений совести», с целью усилить психологические характеристики дефицитарности, которая является центральной проблемой АЛР. Это изменение не было случайным, оно было связано непосредственно с появившимся пониманием недостаточности обоснования диагноза АЛР исключительно на наблюдаемых объективно нарушениях поведения [27].

В контексте DSM-IV-TR АЛР диагностируется, начиная с 18 лет на основании ряда признаков, четырех из которых достаточно для постановки диагноза:

1. Неспособность находиться в состоянии сколько-нибудь длительного «рабочего поведения». Это касается и производственной деятельности, и обучения. Безработица при реальной возможности найти работу для таких людей — привычное состояние. Часто повторяющиеся прогулы не связаны ни с болезнью, ни с конкретными семейными обстоятельствами. Многочисленные увольнения совершаются без реальных планов устроиться на другом месте. Причины ухода или увольнения могут быть различными, но они поверхностны. Зачастую конкретная причина вообще отсутствует. Такой человек может сказать: «Надоело, нечего там делать». Отношение к работе носит специфический характер. Поначалу носители этого нарушения неплохо справляются со своими обязанностями, придерживаются дисциплины, но только в течение короткого времени. Как только происходит привыкание к обстановке, мотивация к труду утрачивается, становится скучно, возникают дисциплинарные и производственные нарушения, которые повторяются все чаще и чаще. Происходят конфликты, вызванные стремлением ввести в заблуждение и обмануть окружающих. Факты совершенного нарушения скрываются, вина «сваливается» на других.

2. Отсутствие конформности к социальным нормам и уважения к законопочитанию выражается в повторно совершаемых антисоциальных действиях, которые не зависят от степени уголовной наказуемости и возможности привлечения к ней. К таким действиям относятся: разрушение чужой собственности, приставания, кражи, фальсификации, занятия нелегальными бизнесом, например, торговлей наркотиками.

3. Раздражительность и агрессивность, проявляющиеся в частых драках, применении физической силы. Драки провоцируют они сами. Сила применяется не как средство самообороны, а для избиения более слабых, членов семьи, включая детей.

4. Постоянное невыполнение финансовых обязательств. Занимая деньги, они убеждают окружающих в крайней необходимости их получения, при этом «забывают» отдавать долги. Антисоциальные личности не оказывают необходимой экономической поддержки тем людям и членам семьи, которые в ней нуждаются.

5. Отсутствие планирования своей жизни. «Зачем строить планы? Жизнь сама подскажет», — говорят они в таких случаях. Действия и активности, касающиеся разработки жизненной стратегии, совершаются импульсивно, спонтанно. Захотелось чего-то — появилась мысль о достижении какой-то внезапно возникшей цели, и она реализуется, несмотря на неадекватность. Они могут уехать в другой город под влиянием импульса, не имея конкретных планов. Иногда возникает желание просто куда-то уехать. Когда они уезжают, они не всегда знают, куда приедут, желания меняются очень быстро, поэтому они часто теряются, т. к. не представляют, где закончится их путешествие. Поскольку четкой цели поездки нет, нет и фиксированного места их временного пребывания. Их отсутствие может длиться месяц, годили значительно дольше. Их часто ищут родственники, т. к. они не сообщают о себе никаких сведений. Когда их находят, они искренне радуются тому, что их обнаружили. Однако такая радость кратковременна. Объяснений причин отсутствия не дают. Приводимые доводы крайне поверхностны.

6. Лживость и отсутствие стремления быть правдивыми. Они часто сообщают неправильные сведения о себе, придумывают различные автобиографии, в зависимости от ситуации и тех, кто их слушает. Зачастую это делается для удовольствия, а иногда для личной выгоды. Они могут рассказывать о глубине своих знаний, о богатом опыте которого в действительности нет. Возможно использование фальшивых документов.

7. Пренебрежительное отношение к безопасности других людей, включая близких. Это проявляется, например, в том, что они могут возить своих родственников, находясь в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, превышая скорость на опасных участках дороги.

8. Проблемы в семейной жизни, неустроенная личная жизнь. Для них не типичны моногамные отношения. Ответственных родителей из них не получается, отсутствует забота о детях. Их дети систематически недоедают, часто болеют. Болезни нередко вызваны несоблюдением элементарных правил гигиены. Заболевший ребенок имеет мало шансов получить своевременную медицинскую помощь, т. к. антисоциальные родители своевременно не обращаются в медицинские учреждения и лично не лечат его, считая, что все «само пройдет». Ребенок оказывается зависимым от соседей или родственников, живущих в другом месте. Как правило, ему негде поесть, создаются ситуации, когда он не может попасть домой, не имея ключа от квартиры. Иногда его оставляют дома одного, уезжая на несколько суток, что кончается вмешательством правоохранительных органов. Браки антисоциальных личностей длятся обычно не больше одного года. Угрызений совести и сожалений по поводу последствий своего поведения не испытывают.

В DSM-IV-TR пункт, который касается пренебрежений правами других людей, подчеркивается, как наиболее значимый.

По нашим наблюдениям, у лиц с АЛР мало выражена реакция страха. Недостаточная его представленность имеет большое значение и подтверждает наличие серьезного нарушения функций ego. Несмотря на знание, что за какое-либо действие положено наказание, они все равно совершают антисоциальный акт, руководствуясь принципом сиюминутного получения удовольствия. Такая позиция свидетельствует о нарушении будущностной проекции. Иногда говорят, что такой человек живет текущим моментом. Сниженное чувство страха подтверждают данные о том, что приговоренные к смертной казни (в США) и сидящие в тюрьме антисоциальные личности подают апелляции в различные инстанции и, сохраняя психическое равновесие, рассуждают: «Ну, когда это еще будет, а может и обойдется».

Антисоциальные личности живут по примитивно-гедонистическому принципу удовлетворения потребности в наслаждении, невзирая на последствия. Отсюда возникают серьезные трудности в коррекции таких состояний.

Сенсорная депривация переносится ими плохо. Наличие авантюрного начала приводит к попыткам устроиться на сезонные работы в экстремальных условиях, например, на Севере, в высокогорье. Пребывание в таких регионах сопровождается депривацией особого рода: природа, малое количество людей, отсутствие достаточных объемов работы, ее однообразие приводят к эмоциональным и поведенческим срывам, заострению деструктивных черт, нарастанию агрессивности. Средствами снятия таких состояний становятся злоупотребление алкоголем, веществами, изменяющими психическое состояние и др. Любая кропотливая работа, отсиживание часов «от и до» им не подходит, вызывает приступы раздражения. Находясь дома, они стимулируют себя просмотром телевизионных передач со сценами насилия, жестокости, грубости. Однако долго смотреть телепрограммы они не могут. Хорошим примером отсутствия у таких людей социализации, всякой продуктивной деятельности и наличия сексуализаици и фальсификации служат герои мультсериала «Бивис и Баттхед».

В моменты скуки они часами говорят по телефону, причем ни о чем конкретном, одновременно едят, смотрят телепередачи. Любят испытывать необычные впечатления, поэтому их поведение «SSB» (sensation seeking behavior) направлено на поиск острых ощущений. Характерно периодическое употребление наркотиков и различных веществ, изменяющих психическое состояние.

С. Люис (С. Lewis) [21] разделяет носителей АЛР на две группы:

1) «первичную» группу, для которой характерно патологическое развитие эмоций, эмпатии, чувства вины, черствость;

2) «вторичную» группу, проявляющую патологическую эксцессивность эмоций.

На основании данных о низком уровне активности серотонина в обеих группах С. Люис предполагает, что этим может быть обусловлена неспособность пациентов с АЛР эмоционально реагировать на угрозу наказания. С. Смит (S. Smith) и Дж. Нюмэн (J. Newman) [35], придерживаясь концепции выделения двух групп носителей АЛР, выявили отсутствие тенденции к злоупотреблению алкоголем и другими изменяющими психическое состояние веществами в первичной группе и наличие такой тенденции во вторичной группе.

С. Смит, Дж. Нюмэн (Newman) и Р. Фэйрли-Джонс (R. Fairley-Jones) [5] связывают аддиктивные влечения во вторичной эмоционально-эксцессивной группе с нестабильностью, скукой, взрывным характером поведения и находят, что под влиянием алкоголя эти пациенты становятся еще более расторможенными.

При описании характерологических антисоциальных черт М. Стоун использует старый термин «психопатический», при описании поведения — «антисоциальный» и считает, что в ближайшем будущем оба термина будут сохраняться в употреблении. Автор фиксирует внимание на существовании «легких» вариантов АЛР. Лица, страдающие последним, характеризуются сравнительно слабыми проявлениями патологических черт.

X. Чэкли (H. Checkley) [3] в получившей широкую известность монографии «Маска здоровья» выделяет 16 признаков, которые должны настораживать и указывать на наличие данной личностной аномалии. Они включают, в частности, поверхностный шарм, ненадежность, неискренность, эгоцентричность, отсутствие раскаяния и др.

Список X. Чэкли был позже переработан Р. Хэйром (R. Hare) и соавт. [9] с включением в него следующих признаков:

1) краснобайство/поверхностный шарм;

2) грандиозное чувство самозначимости;

3) потребность в стимуляции/предрасположенность к скуке;

4) патологическая лживость;

5) надувательство/манипуляции;

6) отсутствие раскаяния или чувства вины;

7) уплощенный аффект;

8) черствость, отсутствие эмпатии;

9) паразитический стиль жизни;

10) слабый контроль поведения;

11) промискуитетное сексуальное поведение;

12) ранние проблемы с поведением;

13) отсутствие реальных длительных целей;

14) импульсивность;

15) безответственность;

16) неспособность взять на себя ответственность за свои действия;

17) многочисленные кратковременные брачные отношения;

18) аннулирования условного освобождения (из тюрьмы);

19) криминальное поведение;

20) злоупотребление алкоголем или другими веществами.

Правила скорирования позволяют после каждого пункта ставить «0», «1» или «2». Максимальное скорирование — 40. Скорирование выше 30 считается диагностическим для «психопатии» (АЛР). Эти двадцать признаков отличаются по своей выраженности при диагностической оценке и прогнозе. Некоторые из них имеют прямое отношение к промискуитету, нарушению закона, другие к нарциссическим характеристикам, третьи ко лжи, обману, безответственности и т. д. Их представленность, выраженность и комбинации создают картину разнообразия АЛР.

М. Стоун в 1993 году предложил добавить ко второму признаку (грандиозность) признак «эгоцентричность» и к шестому (отсутствие раскаяния и чувства вины) — «непроницаемость к стыду», показывая тем самым отсутствие у их носителей всяких сдерживающих факторов к совершению нарушений различного характера, включая насилие. При наличии этого признака у пациентов нет внутренних механизмов подавления антисоциальных мотиваций, а также они не чувствительны к сдерживающим попыткам со стороны других людей.

В XIX веке поведение таких людей квалифицировалось как «моральное безумие» потому что, с точки зрения психиатров, наблюдавших таких людей, человек с нормальным интеллектом, будучи психически здоровым, не в состоянии совершать подобные действия, т. к. удовольствие, получаемое им, незначительно, а последствия для других и самого себя разрушительны.

«Ядром» этого нарушения является получение удовольствия любой ценой, поэтому особенностью лиц с антисоциальными нарушениями является выдвижение на первый план деятельности, направленной на получение удовольствия. Им свойственен примитивный гедонизм, без учета реальной возможности следующего за антисоциальными действиями наказания. Поэтому запугивать их наказаниями бессмысленно. Эти лица стремятся к гиперстимуляции, чувствуя себя лучше во время пребывания в активном состоянии. Они не выносят пассивности, одиночества, изолированности. Поэтому термин «асоциальный» по отношению к ним выглядит нелепо. Они стремятся к контактам с другими, но при их осуществлении совершенно не учитывают их интересов. Любые, требующие усилий действия, производятся ими лишь при одном условии — получении удовольствия от деятельности. В случае несоблюдения такого условия, делать работу, не доставляющую им немедленных положительных эмоций, они не будут. Стремление к получению удовольствия носит поверхностный характер, не затрагивая глубинных эмоций.

Социальная непродуктивность таких людей базируется на том, что им быстро все надоедает. Начав с подъемом и энтузиазмом выполнять какую-либо работу, они быстро в ней разочаровываются, находя ее рутинной, скучной и неинтересной. Это приводит к появляющимся все более часто нарушениям, ошибкам и промахам, вызывающим возмущение окружающих.

Слабым местом лиц с антисоциальными нарушениями является гипостимуляция, которую они плохо переносят, испытывая при этом выраженный психологический дискомфорт. Эту особенность следует учитывать при профессиональном отборе. Так, увлеченные, например, романтическим порывом, они стараются уехать в места, где отсутствуют развлечения и нет возможности быстро вернуться, например, участвовать в экспедициях. Но из-за того, что им быстро все надоедает, у них появляется агрессивность по отношению к другим, усиливается конфликтность, провоцирующая разнообразные нарушения. Это делает существование рядом с ними всех остальных людей невозможным.

Пациенты с антисоциальным личностным расстройством, так же как и пограничные личности, склонны к суицидным действиям. В отличие от пограничного личностного расстройства (см. ниже), здесь речь идет в основном о демонстративных попытках.

Исследование психического статуса не обнаруживает формальных нарушений сознания, бредовых идей, иррационального мышления. Для них характерна большая практичность, высокий порог «заземления» и повышенное чувство примитивной реальности. Эти люди имеют развитый вербальный интеллект, они хорошо и красиво говорят. Они используют «обворожительную» речь, когда им нужно защитить себя, что-то скрыть, перевести разговор на другую тему. Они хорошо проецируют вину на других, обвиняя всех, кроме себя. Причем делают это с большим артистизмом и убежденностью, поэтому те, кто их мало знает, верит им.

Большинство лиц с АЛР не совершают преступлений. По данным М. Стоуна, только 37 % агрессивных лиц выявляют симптомы, характерные для АЛР. Таким образом, криминальные действия не являются необходимым признаком этого расстройства.

Затруднения, связанные с работой, у лиц с АЛР обнаруживаются чаще, чем криминальное поведение. Они выявляются в 94 % случаев; правонарушения, связанные с транспортом — в 72 %; серьезные проблемы в брачных отношениях — в 67 %. Последние включают покидание семьи, частые разводы, многочисленные измены и др.

Наряду с легкими формами АЛР, существуют варианты, представляющие непосредственную угрозу для общества. Лица с такого рода АЛР являются более опасными и для себя, и для окружающих, по сравнению с пациентами с психическими расстройствами психотического уровня.

Так, С. Йохельсон (S. Yochelson), С. Саменов (S. Samenow) [45] считают целесообразным выделять подгруппу антисоциальных лиц с тяжелым криминальным поведением, которое основывается на том, что в их мышлении формируются криминальные сценарии. Их реабилитация требует «тотального искоренения» криминального мышления.

X. Чэкли (H. Checkley) [3], исследуя пациентов с признаками АЛР, пришел к заключению, что они способны хорошо приспосабливаться к различным условиям и в ряде случаев делают профессиональную карьеру. Среди лиц с АЛР (в терминологии X. Чэкли «психопатов») он встречал бизнесменов, научных работников, врачей-психиатров, адвокатов, инженеров, «светских людей». В описании и анализе лиц с АЛР X. Чэкли подчеркивает их «максимальную скрытность», способность в течение необходимого времени производить на нужных людей благоприятное впечатление. Настоящее лицо антисоциальной личности раскрывается в действиях, отношениях, когда ситуация становится им более знакомой и привычной. Таким образом, для раскрытия истинной сути антисоциального индивидуума нужно определенное время. X. Чэкли считает, что у лиц с АЛР имеется не просто личностное нарушение, а, прежде всего, «дефект личности», вокруг которого формируются психологические защиты. Дефект относится к наиболее центральному элементу человеческой личности — к его социальной природе.

По мнению Р. Дженкинс (R. Jenkins) [12], «психопат» является «антисоциальным индивидуумом», который никогда не достигает развитой формы homo domesticus («домашнего человека»). Основное отличие лиц с АЛР от нормальных или интегрированных личностей заключается в отсутствии рефлексии и постоянной неспособности осознать, что большинство важных переживаний жизни значит для других людей. Р. Дженкинс подчеркивает, что здесь речь идет не о формально воспринимаемых поступках с точки зрения определенной этики, эстетики, теологии, философской системы или идеологии, а об отсутствии какого-то главного компонента эмоций, переживания, из которого формируются верность, сострадание, сочувствие, лояльность, концепция чести и ответственности. Этот параметр придает всем переживаниям жизненную силу и отсутствует при АЛР. Носители этого расстройства не способны «войти в переживание». Человек с АЛР может внешне превосходно его имитировать, но это всего лишь ролевое поведение, а главный эмоциональный компонент отсутствует. Пациент/пациентка с АЛР не осознают и не переживают этой недостаточности, не способны выйти за границы своего видения и переживания себя и окружающего мира. Антисоциальные личности не способны по-настоящему ни страдать, ни сопереживать, ни радоваться жизни. Они не могут воодушевить кого-нибудь, научить чему-нибудь полезному; у них отсутствует симпатия к другим людям, сочувствие и радость, в связи с успехом даже наиболее близких людей.

В то же время утверждение, что лица с АЛР вообще не в состоянии получать удовольствие, очевидно, неправильно. Во всяком случае, существует активность, от которой они получают возбуждающие их переживания, своего рода «трепет» (thrill). Такой активностью является обман, одурачивание людей. A. Салтер (A. Sulter) [36] считает, что одурачивание различного содержания является главным стимулирующим событием в жизни индивидуума с АЛР.

Эта особенность характерна для различных форм АЛР. Так, например, C. Бабяк (C. Babiak) [2] обследовал лиц с антисоциальными признаками, занимающихся бизнесом, в шести разных компаниях. Автор установил, что в каждой из них главной причиной проблем оказывался сотрудник с антисоциальными признаками. Такого рода лица приносили компаниям и другим сотрудникам существенный ущерб. Их деятельность заключалась в сборе информации, манипулировании людьми, распространении сплетен, порочащих других сотрудников, провоцировании конфликтов. Они занимались чем угодно, кроме продуктивной работы. Автор отмечает, что ни в одном из случаев их не увольняли, а наоборот, они преуспевали, продвигались вверх по карьерной лестнице, обладая способностью «сваливать» вину на других. Тактика их поведения заключалась в установлении доверительных отношений с сотрудниками, от которых они могли получить нужную для них информацию, и внезапном разрыве этих «дружеских» связей, когда люди оказывались им не нужны. Им удавалось подсиживать руководителей и занимать их места. Во всей своей деятельности они проявляли отсутствие совести и сочувствия к кому-либо.

А. Салтер (A. Sulter) [36] предостерегает от ошибки ставить знак равенства между антисоциальными личностями в рамках АЛР («психопатами») и обычными преступниками. Отличие заключается не в уровне насилия и предрасположенности к совершению преступлений, а наличии личностных черт, которые позволяют им изощренно манипулировать людьми. К этим чертам относятся словоохотливость, краснобайство, поверхностный шарм, умение нравиться, добиваться прощения, умение убедить в своем «раскаянии». Люди продолжают часто верить этим индивидуумам, несмотря на весь отрицательный опыт прежнего общения с ними. Так, беседуя с сотрудниками фирм, обманутыми такими людьми, С. Бабяк обнаружил у пострадавших не только понятные реакции злости и обиды, но и депрессию, в связи с чувством потери отношений с этими интересными и возбуждающими людьми.

О чрезвычайно сильном влиянии лиц с АЛР говорит, например, тот факт, что известный специалист по данной проблеме профессор Д. Ликкен (D. Lykken) [25], по его собственным словам, неоднократно поддавался психологическому воздействию пациента с АЛР, который обманул его на 1000 долларов, проявлял постоянный авантюризм, игнорировал опасности без чувства страха, совершал противоправные действия. Д. Ликкен даже рискнул полететь с ним в качестве пилота на самолете.

Как уже указывалось, АЛР характеризуется отсутствием или крайне малой выраженностью чувства страха, в том числе и страха перед наказанием. Последний не останавливает носителей этого расстройства от совершения деструктивных поступков, т. к. они придерживаются принципа: «кайф» (thrill) я получу сейчас, а наказание будет потом, а может его вообще не будет.

Пациенты с АЛР имеют свою зону риска в нарушении адаптации. Согласно нашим наблюдениям, такой зоной является ситуация недостаточной стимуляции. Специфическая гипостимуляция в данном случае — это лишение возможности проявлять активность, например, в условиях относительной изоляции, малом количестве внешних раздражителей. В таких ситуациях пациенты становятся раздражительными, повышенно агрессивными, хаотично дезорганизованными.

В. Джойнс (V. Joines) [14], исследуя уровни психопатологии, развивающиеся в процессе лечения при разных личностных расстройствах, находит, что в случае АЛР у пациентов при декомпенсации развиваются нарушения приспособления с расстройством поведения (по DSM-IV). Автор специально выделяет и описывает «очаровывающее — манипулятивное» поведение при АЛР, характеризующееся активной агрессивностью. Его носители как бы играют с другими в игру «поймай меня, если сможешь»; для того, чтобы добиться своих целей, могут расставлять ловушки, имитировать влюбленность, доброту, участие.

А. Бек в своей последней монографии «Узники ненависти» проводит дифференциацию между совершающими преступления антисоциальными личностями и склонными к насилию другими индивидуумами. Последние — «реактивные правонарушители» или «социопаты» — прибегают к актам насилия только в специфических провоцирующих ситуациях, в то время как для антисоциальных лиц или «первичных психопатов» насилие является поведением выбора и представляет их способ существования.

Реактивные правонарушители, в отличие от антисоциальных, способны к переживанию обычных человеческих эмоций, могут испытывать раскаяние, чувство вины, стыда, проявлять эмпатию, ранимость в межличностных отношениях. Их проблема заключается часто в отсутствии контроля, торможения, ассертивных (самоутверждающих) социальных навыков, неумении модулировать свои эмоциональные реакции.

В противоположность этой группе, антисоциальные первичные психопаты характеризуются отсутствием эмпатии и чувства вины, поиском острых ощущений, четко очерченным стилем поведения. Более того, согласно наблюдениям X. Чэкли [3], 3. Хэйр и соавт. [8], антисоциальные преступники обнаруживают черты грандиозности, считают себя выше других, относят себя к категории привилегированных людей с особыми правами.

Подчеркивание рядом авторов отсутствия эмпатии при АЛР требует дополнительного разъяснения, поскольку речь часто идет не о неспособности оценить все компоненты психического состояния другого человека, например, «схватить» о чем он думает, а скорее о невозможности пережить те же эмоции и проявить симпатию. Антисоциальные личности лишены способности идентифицировать себя с людьми, которым они наносят психическую и/или физическую травму.

Дж. Нюмэн (J. Newman) и соавт. [30] при изучении в эксперименте реакции лиц с АЛР установили наличие у них дефицита переработки информации. В ситуациях составления плана действий «психопат» оказывается «непроницаемым» к сигналам, которые заставляют других людей остановиться и подумать.

Для антисоциальных индивидуумов характерно стремление к власти, доминированию. Они используют примитивные психологические защиты, чтобы не испытывать даже намека на отрицательные эмоции. К ним относятся стремление контролировать других и ситуацию, проективная идентификация. Часто используется повышенная активность, не имеющая какой-либо конструктивной направленности. Наоборот, ее содержанием является нанесение ущерба людям, садистические действия, издевательства над более слабыми, жестокость по отношению к животным. Анализ психологии этих лиц показывает, что им совершенно не свойственно стремление повысить самооценку за счет контроля реализации своих импульсивных желаний. Они не переносят отрицательных чувств, прежде всего, чувства слабости. При появлении психологического дискомфорта сразу же прибегают к действиям, чаще всего в той или иной степени деструктивным. В английском языке такой синдром определяется не имеющим точного русского эквивалента термином «acting out» («выделываться»), в польском — глаголом «rozrabiac».

Обычно считается, что в формировании АЛР принимают участие как генетические, так и средовые факторы. В наших наблюдениях мы встречались с ситуациями, когда дети, от которых отказались антисоциальные родители, оказавшись в благополучных семьях, воспитывались в них без проявления признаков нарушения поведения до 7-8-летнего возраста. Проблема появилась после контактов с антисоциальными сверстниками (школа, летний лагерь отдыха), когда происходило бурное развитие нарушений, и попытки справиться с ситуацией оказались безрезультатными.

Представляет определенный интерес работа П. Гринэкр (P. Greenacre) [6], которая наблюдала во всех исследуемых ею случаях АЛР наличие смешанного влияния строго авторитарного отца и попустительствующей или фривольной матери.

На значение психогенных влияний «психогенной этиологии» в развитии АЛР указывал Б. Кормэн (B. Karpman) [15], обнаруживая только в незначительном проценте исследованных случаев ее отсутствие.