Тема 10. Хронические гепатиты.

Контрольные вопросы:

1. Классификация заболеваний печени.

2. Гепатиты. Этиология, патогенез, класификация.

3. Клинико-лабораторная диагностика хронических гепатитов.

4. Вирусологическая диагностика гепатитов, в т.ч. показатели хронизации и репликации при вирусном гепатите В, вирусологические маркеры интегративной фазы гепатита В.

5. Морфологические изменения при хроническом гепатите в зависимости от этиологии и фазы заболевания.

6. Принципы терапии хронических гепатитов.

Рецепты: интрон А, азатиоприн, лактулоза, урсодезоксихолевая кислота (капс.)

Задача 1. Больная Ж.. 23 года.

Жалобы на слабость, утомляемость, чувство тяжести в правом подреберье, вздутие живота, периодически жидкий стул.

Из анамнеза: около 1 года назад перенесла операцию прерывания беременности.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, склеры субиктеричны. АД 110/70 мм рт.ст. Пульс 86 в мин., тоны сердца ясные ритмичные. Живот несколько вздут, при пальпации умеренно болезненный в правом подреберье. Размеры печени 13*11*8 см.

ОАК: Эр – 4,5*10¹²/л, Hb – 135 г/л, Le – 6,0*10⁹/л, СОЭ – 28 мм/ч.

БХАК: билирубин – 40,5 мкмоль/л, непрямой – 20,5 мкмоль/л, прямой – 20 мкмоль/л, общий белок – 65 г/л, альбумины – 48%, глобулины – 52%, a1 – 6%, a2 – 10%, b - 14%, g - 24%; АСТ – 360 ЕД/л, АЛТ – 410 ЕД/л.

Вирусологическое исследование:

HAV-отрицат., HCV-отрицат.,

НBSAg-HBV-положит. НBSAg-AB(YgM)-HBV- отриц

НbеAg-HBV-положит. НbeAg-AB (YgM,G)-HBV-отриц.

НbсAg-HBV-отрицат. НbcAg-AB(YgG,М)-HBV- положит. DNA-HBV-положит

Опишите морфологическую картину (результат биопсии).

 

Задача 2. Больная М., 36 лет.

Жалобы на сильную слабость, особенно по утрам, кожный зуд, желтушность кожи, сонливость.

Анамнез: считает себя больной в течение трех лет, ухудшение около трех недель, когда усилился кожный зуд, появилась сонливость, слабость.

Объективно: пониженного питания, иктеричность склер, кожа с желтушным оттенком. На лице, груди, плечах – единичные сосудистые звездочки. На коже ладоней – малиново-красная пятнистость. Заеды в углах рта. Температура тела 37,5⁰С. АД 100/60 мм рт. ст., тоны сердца приглушены, ЧСС 90 в мин. Дыхание везикулярное. Печень 17*15*13 см, плотная, болезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется.

ОАК: Эр – 3,5*10¹²/л, Hb – 96 г/л, Le – 4,0*10⁹/л, Тр – 170*10⁹/л, CОЭ-38 мм/ч

БХАК: билирубин – 81 мкмоль/л, непрямой – 41 мкмоль/л, прямой – 40 мкмоль/л, общий белок – 50 г/л, альбумины – 32%, глобулины – 68%, a1 – 6%, a2 – 12%, b - 4%, g - 36%; АСТ – 4,8 мкмоль/л, АЛТ – 7,5 мкмоль/л, щелочная фосфатаза – 350 ЕД/л (N до 210 ЕД/л), протромбиновый индекс – 50%.

Вирусологические маркеры отрицательные.

Иммунологический анализ: обнаружен ревматоидный фактор.

Тема 11. Циррозы печени.

Контрольные вопросы:

1. Этиология, патогенез и классификация циррозов печени.

2. Понятие о первичном и вторичном билиарном циррозе печени.

3. Клинические критерии цирроза печени.

4. Лабораторно-инструментальная диагностика циррозов печени, морфологические критерии цирроза печени

5. Классификация степени компенсации цирроза по Чайлдс-Пью.

6. Осложнения цирроза печени, возможности инструментальной диагностики.

7. Лечение циррозов печени и осложнений.

8. Дифференциальная диагностика желтух.

 

Рецепты: бисопролол, спиронолактон,

Задача 1. Больной Г., 48 лет. Поступил с жалобами на ноющие неинтенсивные боли в эпигастрии и правом подреберье, тошноту, тяжесть в животе, увеличение живота, появление алой крови при дефекации, зуд кожи. Считает себя больным около трех лет, когда впервые обнаружил увеличение живота и желтушностью глаз и кожи. Последнее ухудшение в течение месяца.

Из анамнеза: работал водителем, по выходным выпивал до 1,5 л водки, последние 6 лет не работает, бывают запои.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы и слизистые желтушны. На спине и плечах телеангиоэктазии от 3 до 10 мм. На правом плече – татуировка. Дыхание везикулярное, ЧД 16 в мин. АД 130/60 мм.рт.ст., пульс 78 в мин. Живот увеличен в размерах, в горизонтальном положении – распластан. Вены верхней части живота расширены, определяется пупочная грыжа 7´7 см. При перкуссии - свободная жидкость, положительный симптом флюктуации. Печень 16*15*11 см, край плотный, заострен, безболезненен. Селезенка выступает из под края реберной дуги на 1 см в положении на левом боку, плотная, безболезненная, перкуторные размеры – 17*8 см.

ОАК: Эр – 3,9*10¹²/л, Hb – 112 г/л, Le – 5,6*10⁹/л, СОЭ – 28 мм/час.

БХАК: билирубин – 115,5 мкмоль/л, прямой – 84 мкмоль/л, общий белок – 75 г/л, альбумины – 45%, глобулины – 55%, a1 – 8%, a2 – 9%, b - 14%, g - 24%; АСТ – 80 ЕД, АЛТ – 57 ЕД, ХС – 3,7 ммоль/л.

Протромбиновый индекс – 95%

ФГДС: с верхней трети пищевода до кардии – варикозно расширенные вены, занимаюшие весь просвет пищевода. Слизистая оболочка желудка и ДПК без особенностей.

Задача 2.

Больная М., 38 лет. Поступила планово в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на тупые боли в правом подреберье, похудание на 8 кг за месяц, сильную слабость, резкое снижение памяти, нарушение ночного сна, дневную сонливость, снижение аппетита, метеоризм, тяжесть в эпигастрии, выпадение волос по всему телу, длительные носовые кровотечения, нарушение менструального цикла.

Из анамнеза: больна в течении 6 лет, с появления желтого окрашивания глаз, болей в правом подреберье. Ухудшение состояния 2-3 раза в год. Работала медсестрой оперблока. Муж 9 лет назад перенес острую форму вирусного гепатита В.

После поступления ночью была однократная обильная рвота, рвотные массы темные, напоминали “кофейную гущу”.

Объективно: состояние тяжелое, контакт затруднен, больная заторможена, не знает, где находится. От больной ощущается сладковатый запах. Питание понижено, вес 52 кг, рост 174 см. Определяется хлопающий тремор пальцев рук. Кожные покровы и склеры иктеричные, на лице, плечах – “сосудистые звездочки”. Дыхание справа над нижними отделами не выслушивается, там же притупление перкуторного звука, слева – дыхание везикулярное, ЧД 22 в мин. АД 110/60 мм рт.ст, пульс 55 в мин. Живот увеличен в размерах, видны расширенные вены в верхних и нижних отделах живота. Печень 17´13´11 см, край плотный, неровный, чувствительный при пальпации. Селезенка 16´9 см.