Проблемы расстройств письма и чтения у детей

Изучение нарушений письма и чтения у детей начинается с конца прошлого столетия и совпадает по времени с введением в наиболее развитых странах Европы государственного школьного обучения, доступного широким массам детей. При этом стало очевидным, что, кроме детей, не способных учиться из-за умственной отсталости, есть и другие, которые не могут овладеть грамотой, несмотря на нормальное интеллектуальное развитие.

В 1896 году английский врач P. Morgan описал четырнадцатилетнего мальчика, испытывавшего огромные трудности в чтении и письме. Он был сообразительным ребенком, успевал по алгебре, но с огромным трудом выучил алфавит и не мог научиться читать. В 1897 году аналогичный случай описал тоже англичанин, J. Кеrr, а уже в 1905 году вышла работа С. Thomas, обобщившая наблюдения ста случаев подобных нарушений. Позднее симптоматика таких состояний была тщательно изучена и детализирована в работах S. Orton (1937), М. Critchley (1970), Z. Matejcek (1972) и других исследователей. Если S. Orton, например, описывает лишь пять патогномоничных признаков специфических нарушений чтения, то у Е. Schwalb и соавт. (1971) их насчитывается уже шестнадцать.

Определения и терминология за более чем полувековой период изучения проблемы менялись неоднократно, и тем не менее единой, удовлетворяющей всех формулировки еще не найдено [Strother J., 1973]. Ни у кого не вызывает сомнений, что существуют дети с избирательными нарушениями чтения или письма. Однако сущность этого явления понимается по-разному. Для одних это одно из проявлений недоразвития устной речи [Спирова Л. Ф., Ястребова А. В., 1988], «первичное расстройство звуковой структуры в письменной речи» [Schilder P., 1944]. Для других — генуинное, идиопатическое моносимптоматическое расстройство [Critchley M., 1970]. В педагогической литературе принято к избирательным, специфическим нарушениям чтения относить случаи, когда «возраст чтения» (reading age) отстает от «умственного возраста» (mental age) на 20% и более или на два и более класса [Myklebust H., 1973].

Весьма разнообразна использовавшаяся применительно к этим состояниям терминология: «словесная слепота» по P. Morgan (1896) и J. Hinshelwood (1917), «легастения» и «словесная амблиопия» [Claiborne J., 1906], «алексия развития» [Jackson E., 1907], «зрительная словесная амнезия» [Witmar С., 1907; Wolf J., 1916], «парциальная анальфабетия» [Engler В., 1917], «брадилексия» [Clapared E., 1916], «стрефосимболия» [Orton S., 1937], «специфическое расстройство чтения» [Silver A., Hagin R., 1960], «специфическая задержка чтения» [Rutter M., Yule W., 1973], «врожденное нарушение чтения и письма» [Walter В., 1954] и, наконец, «дислексия развития» [Critchley M., 1964] — термин, ставший наиболее употребимым в последние десятилетия, хотя не все признают его достаточно корректным [Rutter M., 1987].

Кроме терминологических предпочтений, формулировка диагноза обычно зависит и от профессиональной принадлежности специалиста: одно и то же состояние педагог скорее назовет «специфическим нарушением чтения» (specific reading disability), а врач — дислексией развития (developmental dislexia). Западные исследователи обычно включают в круг дислексии и нарушения письма, терминологически не выделяя последние. Российские специалисты в данной области (подавляющее их большинство — логопеды) терминологически чаще выделяют специфическое нарушение письма — дисграфию и значительно реже — дислексию, приравнивая это явление к «нарушениям чтения» в широком смысле слова или используя последние два термина как синонимы. Подобные различия в категоризации одного и того же явления, зависящие от принадлежности исследователя к разным научным отраслям, приверженности определенным школам и научным направлениям, затрудняют междисциплинарный синтез знаний о природе дислексии.

При всем разнообразии подходов к обсуждаемой проблематике можно выделить несколько магистральных направлений исследования.

КОНЦЕПЦИЯ «МИНИМАЛЬНОЙ МОЗГОВОЙ ДИСФУНКЦИИ»

С момента введения в клинический обиход понятие «минимальная мозговая дисфункция» рассматривалось в неотъемлемой связи с дислексией. Некоторые авторы считают последнюю подгруппой популяции детей с минимальной мозговой дисфункцией (ММД) [Clement S., 1966; Peters J. et al., 1975; Tresohlava Z., 1986]; другие, наоборот, разграничивают эти состояния как принципиально разные [Critchley M., Critchley E., 1978]. Чтобы представить, насколько серьезными являются расхождения сторонников этих двух крайних позиций, целесообразно напомнить историю формирования концепции ММД.

Достаточно давно было замечено, что у детей, как и у взрослых, наблюдается определенный параллелизм между локализацией очагового поражения головного мозга, с одной стороны, и психопатологической и патопсихологической симптоматикой — с другой. Нейропсихологический подход к изучению резидуально-органической патологии у детей оказался продуктивным, особенно в случаях грубых очаговых поражений головного мозга (перинатальные травмы и кровоизлияния, фокальные энцефалиты и др.). Довольно скоро он нашел применение и в области стертых, мягких нарушений сенсомоторных функций, поведения и обучаемости. В ходе разработки данной проблематики было сформулировано и введено в клинический обиход понятие «минимальное мозговое повреждение» (minimal brain damage) [Strauss A., Werne H., 1942; Strauss A., Leithinen L., 1947]. Специфическими признаками этого состояния считались такие симптомы, как негрубые перцептивно-моторные нарушения, апраксия, асимметрия сухожильных рефлексов, страбизм, гиперкинезы и другие нарушения. Дети с таким синдромом, находясь по интеллектуальному развитию на уровне нормы или субнормы, часто тем не менее испытывают значительные затруднения при усвоении ряда школьных предметов. Однако вскоре выяснилось, что существует не менее многочисленная категория детей с проблемами в обучении, у которых при самом детальном обследовании не обнаруживаются вышеуказанная неврологическая симптоматика и перцептивные нарушения. Подобные состояния были названы «минимальной мозговой дисфункцией» (minimal brain dysfunction), и в 1962 году этот термин был официально рекомендован к использованию Оксфордской международной группой изучения проблем детской неврологии [Wender P., 1971; Strother J., 1973]. К этой категории относят детей с проблемами в обучении или поведении, расстройствами внимания, имеющих нормальный интеллект и легкие неврологические нарушения, не выявляющиеся при стандартном неврологическом исследовании, или с признаками незрелости и замедленного созревания тех или иных психических функций [Rutter A. et al., 1970]. Изучению ММД посвящено огромное количество публикаций [Murray M., 1979; Tresohlava Z., 1986; Rutter M., 1987, и др.]. Довольно подробно описаны типичные для этого состояния электроэнцефалографические феномены, паттерны психологических и нейропсихологических нарушений. В последние годы, однако, многие, в том числе приверженцы данной концепции, вынуждены признать, что в ходе ее разработки существенного успеха не достигнуто. Причина этого — значительная неоднородность данной клинической группы, включающей детей с расстройствами внимания, с патологией поведения, с трудностями в обучении, с двигательными нарушениями и другими клинически весьма несходными синдромами. В соответствии с вышеуказанными диагностическими критериями в одну группу, например, объединяются дети с психогенной школьной дезадаптацией, резидуально-органическим поражением ЦНС и конституциональными состояниями незрелости. Выделить в такой разнородной группе какие-либо единые механизмы нарушений вряд ли возможно.

В связи с этим позднее группа MBD распалась на две диагностические категории: а) дети с нарушением активности и внимания (ADD и ADHD) и б) дети со специфическими расстройствами обучаемости (specific learning disability). Данные диагностические рубрики входят в последнюю Международную классификацию психических и поведенческих расстройств (ICD-10).

КОНЦЕПЦИЯ «ЗАДЕРЖКИ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ»

Клиническое содержание понятия «задержка психического развития» отчасти повторяет то, что англоязычные авторы относят к ММД. Подобные состояния более чем у половины неуспевающих учеников являются основной причиной трудностей в обучении [Лебединская К. С,, 1982].

История изучения задержек психического развития начинается с работ Е. Lasegne (1864) и К. Larrain (1871) [цит. по Сухаревой Г. Е., 1965], которые первыми описали клинику инфантилизма у детей. Позднее Т. П. Симпсон (1933) сужая данную группу, описала клинику психического инфантилизма и отметила, что, кроме незрелости эмоционально-волевой сферы, у таких детей обнаруживается и некоторое отставание в развитии познавательных способностей (не достигающее степени олигофрении), внимания, памяти, что создает им определенные трудности при обучении в школе. Впоследствии клинические представления о данных состояниях углублялись и уточнялись в работах А. Ф. Мельниковой (1936), Г. Е. Сухаревой (1959,1965), И. А. Юрковой (1959, 1971), М. С. Певзнер (1966) и др. Позднее это направление исследований плодотворно развивалось в работах К. С. Лебединской (1982), И. Ф. Марковской (1982) и др.

На протяжении нескольких десятилетий, прошедших после первых описаний, клинические критерии задержек психического развития были в определенной степени пересмотрены. В 30-50-е годы задержками развития обозначали широкую клиническую группу нарушений психического развития, включая олигофрению [Озерецкий Н. И., 1938], а для обсуждаемой категории детей использовался термин «психический инфантилизм», служивший, по сути, нозологической категорией [Озерецкий Н. И., 1938; Симпсон Т. П., Модель М. М., Гальперин Л. И., 1935; Юркова И. А., 1959]. С начала 60-х годов в клинический обиход вошел диагноз «задержка темпа психического развития» [Сухарева Г. Е., 1965; Певзнер М. С., 1966], а несколько позже — «временные задержки психического развития» [Власова Т. А., Певзнер М. С., 1971]. На этом этапе изучения проблемы задержки психического развития расценивали как временное, обратимое состояние, имевшее во всех случаях благоприятный прогноз, и на этом основывали отграничение от олигофрении, являющейся стойким состоянием [Кудрявцева В.П., 1962; Певзнер М. С., 1966]. Однако уже тогда имелись наблюдения, свидетельствовавшие о том, что не у всех подобных детей патологическая симптоматика полностью компенсируется [Сухарева Г. Е., 1965; Юркова И.А., 1971]. В связи с этим подобный диагноз ряд исследователей расценивают как недостаточно корректный и склонны эту достаточно разнородную группу подразделять на несколько более однородных клинических категорий: психический инфантилизм (гармонический, дисгармонический, осложненный и неосложненный), «интеллектуальные расстройства (или пограничная интеллектуальная недостаточность) при длительных астенических состояниях», «интеллектуальные нарушения при недоразвитии речи» [Сухарева Г. Е., 1965; Ковалев В.В., 1979], «резидуальная церебрастения с западением школьных навыков» [Мнухин С.С., 1968] и т. п. Тем не менее, в практической медицине и дефектологии диагноз «задержка психического развития» в настоящее время является наиболее употребимым. В соответствии с современными представлениями, к задержкам психического развития относят как случаи замедленного психического развития («задержки темпа психического развития»), так и относительно стойкие состояния эмоционально-волевой или интеллектуальной недостаточности, не достигающие степени слабоумия. При подобной более широкой трактовке диагноза задержки психического развития имеют благоприятный прогноз не более чем в половине [Лебединская К. С., 1982] или даже в одной трети случаев [Лупандин В. М., 1978].

Наряду с наиболее типичными вариантами задержек психического развития, представленными разными вариантами психического инфантилизма, существует клиническая группа, отличающаяся фрагментарностью, парциальностью недоразвития. Подобные состояния были описаны достаточно давно [Мнухин С. С., 1934, 1968], но получили обобщенное диагностическое обозначение «специфические задержки психического развития» лишь после введения Международной классификации болезней девятого пересмотра. В ICD-10 эти рубрики именуются как «специфические нарушения психологического развития» и включают наряду с другими «специфическое расстройство чтения» и «специфическое расстройство спеллинга» (западный аналог диагноза «дисграфия»).

К этой категории относят состояния, при которых на фоне сохранных интеллектуальных способностей имеется незрелость или недоразвитие тех или иных предпосылок интеллекта. При этом дети испытывают значительные трудности в процессе усвоения чтения или письма.

ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ПРОБЛЕМЕ И КОНЦЕПЦИЯ «LEARNING DISABILITY»

В центре внимания педагогически ориентированных исследований дислексии находятся нарушения процесса обучения чтению и письму. В 60-х годах они получили название «специфические расстройства обучения» (specific learning disability), или просто learning disability (LD) —расстройство обучаемости. Вместе с «минимальной мозговой дисфункцией» в англоязычной научной литературе этот термин наиболее употребим, если речь заходит о проблемах обучения, а в последние годы, можно сказать, вытеснил MBD из употребления. Расстройства названы специфическими в связи с необходимостью подчеркнуть тот факт, что они не связаны с интеллектуальной недостаточностью или грубыми дефектами анализаторов, а имеют свой особый механизм нарушения [Gaddes W., 1980; Satz P., Morris R., 1981]. Все существующие определения LD (J. Lerner, например, приводит пять разных определений) имеют несколько общих позиций: а) наличие признаков церебральной дисфункции; б) дисгармония созревания отдельных когнитивных функций; в) стойкие трудности в овладении некоторыми школьными или социально значимыми навыками (чтение, письмо, математика, речевые и языковые навыки и др.); г) наличие диссоциации между потенциальными познавательными способностями и реальными школьными достижениями. На практике чаще всего это означает диссоциацию между IQ и результатами в тестах достижений по чтению, математике или другим навыкам [Lerner J., 1993]. Исследования в этом направлении внесли большой вклад в изучение аномалий чтения и письма при дислексии и дисграфии.

Начиная с S. Orton, который описал так называемые специфические ошибки чтения при дислексии в виде инверсий, перестановок и зеркального чтения, многие исследователи пытались в специфике ошибок чтения найти ключ к пониманию механизмов нарушения. Стойко державшееся убеждение, что зеркальные ошибки и инверсии патогномоничны для дислексии, многие годы удерживало экспериментально-психологические исследования в русле поисков зрительно-пространственных нарушений у детей [Bender L., 1968; Bernstein В., Stroka H., 1969; Mattis S. et al., 1975]. Достаточно корректно проведенный сравнительный анализ статистического распределения ошибок при дислексии и у здоровых детей убедительно показал отсутствие принципиальных различий между ними по этому показателю [Shankweiler D., 1978; Nelson H., 1980; Matejcek Z., Vokounova A., 1982].

Иначе обстоит дело с дисграфией. Наличие специфических ошибок в письме является ее основным диагностическим признаком [Спирова Л. Ф., 1982; Садовникова И. Н., 1983]. Однако большинство англоязычных авторов не разделяют эту точку зрения и относят к дисграфии практически любые нарушения письма [Kaluger J., Kolson С., 1978; Roeltgen D., Tucker D., 1988]. В ряде стран (США, Англия, Чехия и др.) нарушения письма рассматриваются как сопутствующие дислексии нарушения, не имеющие самостоятельного значения [Matejcek Z., 1976; Gaddes W., 1980]. Термин «дислексия» нередко используется для обозначения расстройств как чтения, так и письма. Дисграфией англоязычные авторы чаще называют нарушения каллиграфии. Ошибки буквенного обозначения звуковой структуры слов в англо-американской, французской и чешской литературе принято именовать «дизортографией». В публикуемых русскоязычных логопедических исследованиях среди расстройств письменной речи основная роль отводится дисграфиям, а трудности в овладении чтением рассматриваются как сопутствующий феномен [Правдива О. В., 1973; Садовникова И. Н., 1995]. В других публикациях дислексия терминологически выделяется, но, по существу, рассматривается как синоним понятия «нарушения чтения», то есть без учета различий между специфическими (собственно дислексическими) и неспецифическими нарушениями этого навыка [Лалаева Р.И., 1983; Волкова Л.С., 1995]. Классификации и гипотетические механизмы, описываемые в этих публикациях, почти одинаковы как для так называемых «дислексии», так и для дисграфии.

Много внимания в психолого-педагогических работах уделяется оценке тяжести нарушений чтения при дислексии. Разработан ряд тестовых методик количественной оценки навыка чтения (WRAT, ITPA, тесты Gates-MacGinitie Reading Test, Gates-McKillop Diagnostic Reading Test, Stranford Diagnostic Reading Test). Однако до настоящего времени остается предметом дискуссий вопрос, какие параметры оценки чтения считать более надежными при диагностике дислексии: чтение отдельных слов (word attack), скорость чтения текстов или понимание прочитанного? [Cole M. et al., 1989].

Для отграничения специфических расстройств чтения от неспецифических подсчитывается разница между «коэффициентом чтения», или «возрастом чтения» (reading age), и «умственным возрастом», паспортным возрастом или классом, в котором учится ребенок. Например, «индекс чтения» по Н. Myklebust (1967) подсчитывается следующим образом. Сначала, используя один из стандартных тестов чтения, получают «возраст чтения», т. е. возраст, в котором здоровые дети читают так же, как испытуемый. Далее вычисляют так называемый «предполагаемый возраст» (expectancy age), равный среднему арифметическому между «умственным возрастом», паспортным возрастом и средним возрастом, в котором здоровые сверстники посещают тот же класс.

У здоровых детей этот индекс в среднем близок к ста. Если он оказывается меньшим чем девяносто, то нарушения чтения расцениваются как специфические. В США специалисты предпочитают ориентироваться не на возраст, а на класс, в котором учится ребенок, в сравнении с классом, программным требованиям которого соответствует чтение ребенка. Отставание на два класса и более считают признаком специфических нарушений чтения. Однако, как отмечает J. Lerner, этот критерий имеет слабое место: отставание на два класса во втором классе и в седьмом отражает разную степень тяжести.

Имея слабые стороны, подобные количественные методы диагностики тем не менее обладают и важным практическим достоинством. Они позволяют выявить весьма значимый диагностический признак дислексии: наличие диссоциации между общим уровнем умственного развития и соответствующим ему ожидаемым уровнем техники чтения, с одной стороны, и реальной сформированностью этого навыка — с другой. Нельзя не признать, что этот признак включен практически во все существующие определения дислексии и, следовательно, является наиболее надежным диагностическим ее критерием.

В настоящее время медицинское и психолого-педагогическое направления исследований нарушений письма и чтения на Западе практически слились. Представители обеих отраслей используют одну и ту же терминологию, применяют одни и те же диагностические обозначения. Согласно критериям ICD-10, принятой в 1994 году как официальная психиатрическая классификация России, применение диагноза «специфическое расстройство чтения» возможно при наличии следующих признаков:

1. Показатель правильности чтения и (или) понимания прочитанного, который на две стандартные ошибки* ниже уровня, ожидаемого для возраста и общего интеллектуального развития ребенка (при этом навыки чтения и коэффициент умственного развития определяются по индивидуально назначаемому тесту, стандартизование учитывающему культуральные условия и систему образования).

2. Нарушения, описанные в критерии 1, существенным образом препятствуют обучению или деятельности в повседневной жизни, где требуются навыки чтения.

3. Это расстройство не является прямым следствием дефекта зрения или слуха или неврологического расстройства.

4. Школьный опыт соответствует среднему ожидаемому уровню (т.е. не было явной неадекватности в усвоении материала).

5. Наиболее часто используемый критерий исключения: «коэффициент интеллектуального развития» (КИ) по данным индивидуально назначаемого стандартизованного теста ниже семидесяти.

Глава 3