Условия эффективности групповой психотерапии

Не у всех пациентов, которые лечатся с помощью групповой психотерапии, изменения происходят в одинаковой степени. С целью изучения этого вопроса было предпринято много исследований. Анализировались полученные результаты с точки зрения их различий в зависимости от особенностей пациентов, особенностей и поведения психотерапевтов, а также от характера их взаимоотношений (психотерапевт — пациент). Изучая влияние особенностей пациента, авторы учитывали как демографические, так и социально-экономические, личностные и психопатологические данные.

Некоторые из сформулированных положений могут поразить своей тривиальностью, подтверждая то, что известно практикам из их клинического опыта или, что вытекает из предположений, опирающихся на критерии здравого смысла. Это касается, например, вывода о том, что психотерапия эффективнее, если пациенты имеют более высокое интеллектуальное развитие, образование и характеризуются меньшим числом нарушений. Если учесть, что большинство исследований, посвященных проверке этих гипотез, проведено в психотерапевтических группах, в которых главным методом воздействия и объяснения была вербализация, то не удивительно, что пациентам с такими характеристиками легче понять и принять сформулированные психотерапевтом ценности, способы понимания природы и возникновения их нарушений, понимания своих личностных проблем и страданий^ а также способы их устранения, опираясь на психологические концепции. Точно так же приспособление к определенным требованиям окружения, например групповых условий, приобретение навыков поведения в общественных ситуациях может быть труднее для пациентов с более низкими интеллектуальными возможностями или в случае нарушения познавательной деятельности. Это отмечено, например, у пациентов с психозами и с нарушениями личности [Parloff M., Dies R., 1977; Bednar R., Kaul Т., 1978].

He удивляет также положение, что возраст и пол не имеют большого прогностического значения [Lubor-sky L., 1971]. Существенным же для достижения позитивных результатов лечения было то, чтобы пациент имел надежду, что определенный лечебный метод поможет ему, чтобы у него была положительная мотивация для участия в психотерапевтических группах. Ожидания изменений после лечения психотерапией должны быть реалистическими, т. е. ни слишком завышенными и ни слишком пессимистичными [Goldstein А., 1966; Alexiev A., 1974].

Чертой, способствующей достижению позитивных результатов после групповой психотерапии, является способность установления отношений с другими людьми [Yalom I., 1966, 1967]. Кроме того, полезной является способность к восприятию и анализу психологических проблем как собственных, так и других людей [Garfield S., 1971], способность к проявлению и вербализации собственных эмоций [Yalom I., 1976]. На-

личие этих черт делает пациента привлекательным для психотерапевтов, а также для пациентов. Они способствуют вовлечению в активность всей группы, реализации общих целей.

Существенное влияние на результаты групповой психотерапии имели некоторые клинические характеристики пациентов:

1) диагноз;

2) лучших результатов достигали пациенты, кото
рые проявляли высшую степень недовольства собой и
своим функционированием;

3) полезным оказался определенный уровень пере
живаемого пациентом страха;

4) результат был лучше, если пациент характери
зовался менее нарушенным и социально более прием
лемым поведением, и его способность к самоконтролю
была выше [Garfield S., 1971; Frank J., 1979];

5) длительность болезни;

6) характер симптомов, например, состояние боль
ных с навязчивостями под влиянием психотерапии
улучшается в меньшей степени;

7) тип нарушений — легче наступает улучшение у
пациентов с «моносимптоматическими» нарушениями,
в меньшей степени и трудней с полиморфными наруше
ниями и связанными с патологическими чертами и
структурой личности [Gelder M. et al., 1967; Marks I.,
1976].

Подтверждено, что для результатов психотерапии не безразлично поведение пациента в группе, участвует в ее работе или совместно действовал с другими и т. п. Поведение зависело от определенных черт членов группы, некоторые черты позволяли предвидеть такое поведение, которое может быть полезным, а другие черты, влияя на поведение, затрудняли достижение хороших результатов. Среди подобных черт чаще всего упоминались следующие:

1) уровень приспособления [Heckel J., 1972; Set-
hna E., Harrington J., 1971];

2) защитная позиция [Anchor К. et al., 1972;
Grosz H., Wagoner R., 1971];

3) готовность говорить о себе и своих проблемах
[Yalom I., 1967];

4) экстраверсия [Stern H., Grosz H., 1966].
Результаты исследований указывают также на то,

что определенные черты характера и манера поведения групповых психотерапевтов являются более, а другие

менее полезными для достижения положительных результатов лечения. На последние существенно влияют нарушения функционирования и личности психотерапевтов [Vandenbos G., 1971] и их опыт [Meltzoff J., 1970; Lambert M., 1977], отрицательные результаты получают те психотерапевты, которые не учитывают индивидуальных различий членов группы, жестко реализуют свои планы [Lieberman M. et al., 1973] и проявляют чрезмерную агрессивность.

В некоторых исследованиях указывалось на проявления, которые являются важными для получения позитивных результатов в поведении психотерапевта, и были описаны С. Rogers как: принятие, эмпатия, тепло, одобрение и аутентичность. Дальнейшие исследования, методически более правильные, не подтвердили этих наблюдений относительно ситуации групповой психотерапии [Mitchell K-, 1977; Gurman A., 1977; Parloff M. et al., 1978]. Это могло бы свидетельствовать о том, что роль группового психотерапевта иная, чем в диаде психотерапевт — пациент, и что ригористическое перенесение наблюдений, характерных для определенных ситуаций, обусловленных культурно-социальными факторами, не обосновано для всех пациентов, всех групп и для каждой психотерапевтической ситуации, и особенно потому, что конечные результаты психотерапии зависят от взаимодействия многих переменных, а не отдельных черт пациента или психотерапевта.

Другим важным результатом эмпирических исследований является отсутствие доказательств значения теоретической ориентации психотерапевта или значения его профессиональной подготовки для получения более положительных результатов лечения [Lieberman М., 1973; Sloane R., 1975; Auerbach A., 1977; Sun-dland D., 1977]. Такие утверждения вызывают у многих психотерапевтов недоумение. Они не способствуют поэтому вере в правильность и адекватность определенной теории и провозглашаемых ею взглядов. Они могут также подвергнуть сомнению целесообразность образования и приобретения соответствующих навыков. По нашему мнению, отсутствие подтверждения преимуществ одного подхода над другим может только поощрять научные поиски, касающиеся сущности психотерапии и механизмов ее лечебного действия. Эти данные могут также поощрить психотерапевта к большему вовлечению в самостоятельное, творческое веде-

ние психотерапевтических групп и экспериментирование с группами пациентов, которые работают в принципе без психотерапевта.

В некоторых исследованиях обращено внимание на значение сходства или различий между психотерапевтами и пациентами, поскольку они влияют на отношения между ними. Оказалось [Parloff M. et al., 1978], что лучшие результаты лечения достигаются в тех случаях, когда пациенты сходны с психотерапевтом с точки зрения возраста, принадлежности к этническим группам или социальной прослойке, в отношении системы ценностей такое сходство влияет на взаимную привлекательность, взаимную симпатию, они лучше понимают друг друга, что в свою очередь облегчает воздействие на пациента. Полезным для результатов лечения является также сходство познавательных стилей (например, выраженное через зависимость от поля—тип А и В) [Betz В., 1967; O'Brien С., 1972], а также сходство в области уровня концептуализации [Razin M., 1977].

Иногда, однако, полезней для достижения позитивных результатов, если пациенты и психотерапевт имеют взаимодополняющие черты, например, доминирование— податливость [Ваге С., 1971].