Обоснование предварительного диагноза

КРИТЕРИИ ЗАБОЛЕВАНИЕ

Факторы риска и этиологические факторы: женский пол, возраст старше 45 лет, наследственная предрасположенность, избыток соли и сахара в пище, психическое перенапряжение, предожирение	ИБС, артериальная гипертензия, ревматическая болезнь сердца, острое нарушение мозгового кровообращения
Развитие заболевания: 1) Предболезнь – период воздействия факторов риска 2) Болезнь: первое проявление болезни – повышение артериального давления до 180 на 100 мм рт.ст. Через 20 лет - появление разлитой боли в области сердца давящего характера, через 8 лет - появление признаков сердечной недостаточности по малому и большому кругам кровообращения. Зафиксировано повышение АД до 240 на 110 мм рт. ст., головокружение при повышении АД свыше 150 на 90 мм рт. ст. 3) разгар заболевания– разлитая боль давящего характера в области сердца, иррадиирующая под левую ключицу и в спину, возникшая на фоне стресса, длительностью более 30 минут, не купирующаяся после приёма 2-ух таблеток нитросорбида, Инспираторная одышка при значительной физической нагрузке, проходящую в покое в течение 3-5 минут при смене положения тела. Головокружение, периодические подъёмы артериального давления до 160-180 на 90 мм рт. ст., закладывание ушей при повышении давления свыше 150 на 90 мм рт. ст. Проходящие симметричные плотные холодные отеки нижних конечностей до уровня лодыжек, появляющиеся при длительном сидении.	ИБС. Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, ревматическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, ХСН.
Специфическое повреждение органов и систем: расширение левой границы сердца влево, расширение правой границы сердца вправо, приглушение сердечных тонов, верхушечный толчок разлитой, ослабленный, расширение сосудистого пучка, отеки на нижних конечностях, систолический шум на верхушке сердца.	ИБС, аортальный стеноз, митральная недостаточность, гипертоническая болезнь,гипертрофическая кардиомиопатия.
Эффект от лечения: боли в сердце давящего характера, иррадиирующие под левую ключицу и в спину, возникающие на фоне стресса, не купируются приемом нитросорбида более 30 минут.	ИБС. Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда.

 

 

Дифференциальная диагностика:

 

Дифференциальную диагностику ОКС следует проводить с ТЭЛА, расслоением аорты, острым перикардитом, плевропневмонией, пневмотораксом, межреберной невралгией, заболеванием пищевода, желудка и 12-перстной кишки (язвенной болезнью), других органов верхних отделов брюшной полости (диафрагмальная грыжа, печеночная колика при желчнокаменной болезни, острый холецистит, острый панкреатит).

1.Для ТЭЛА характерна внезапно возникшая одышка, которая не усугубляется в горизонтальном положении. Боль обычно локализуется в боковых отделах грудной клетки, часто связана с дыханием и может сопровождаться кровохарканьем. Во многих случаях имеются факторы риска тромбоза вен ног. Для выявления флеботромбоза наряду с клиническими признаками следует ориентироваться на результат компрессионной ультрасонографии вен нижних конечностей. Важны результаты ЭКГ, однако при локализации изменений в правых грудных отведениях дифференциальная диагностика может представлять определенные трудности. Как правило, отвергнуть наличие ТЭЛА позволяет невысокое содержание D-димера в крови. В неясных случаях показана вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких; наиболее информативны многодетекторная спиральная КТ и легочная ангиография.

 

2.В дифференциальной диагностике ОКС и расслоения аорты помогает учет особенностей болевого синдрома: многочасовой упорный болевой синдром, локализация боли по центру грудной клетки, в спине, распространение боли вниз по позвоночнику, а также выявление асимметрии пульса и АД на крупных сосудах, диастолического шума аортальной недостаточности, признаков внутреннего кровотечения (включая снижение уровней Нb и Ht). У многих больных в анамнезе имеется АГ. Обязательно проведение рентгенографии грудной клетки, которая позволяет выявить аневризму восходящего отдела или дуги аорты, расширение средостения. Трансторакальная ЭхоКГ полезна в диагностике надклапанного расслоения и разрыва аорты, однако наиболее информативны чреспищеводное УЗИ, КТ, визуализация с использованием МРТ и КАГ. При вовлечении в процесс расслоения аорты устьев КА возможно появление типичной картины ОКС. Расслоение аорты или спонтанная диссекция КА — нередкий механизм возникновения ОКС у беременных.

 

3.Дифференциальная диагностика ОКС и острого перикардита основывается на анализе особенностей болевого синдрома (для перикардита характерна связь боли с дыханием, кашлем, положением тела), изменений ЭКГ —типичны конкордантные подъемы сегмента ST и смещения сегмента PR в противоположную сторону от направления зубцов Р, результатах ЭхоКГ и повторного определения содержания биохимических маркеров некроза миокарда в крови. Важно установить соответствие между продолжительностью заболевания и характером повреждения миокарда (многочасовой болевой синдром с подъемом сегмента STнаЭКГ при отсутствии признаков серьезного повреждения миокарда свидетельствует против остро возникшей стойкой окклюзии КА).

 

4.Боль при плеврите острая, режущая, ее интенсивность меняется при дыхании.

5.Пневмоторакс обычно сопровождается острой болью в боковых отделах грудной клетки, имеет характерные физикальные признаки и диагностируется при рентгенографии.

 

6.При межреберной невралгии боль, как правило, резкая, локализуется по ходу межреберных промежутков, связана с дыханием, положением тела, воспроизводится при пальпации и может сопровождаться локальной припухлостью или покраснением.

 

7.При спазме пищевода боль (одинофагия) может напоминать ишемическую и часто проходит после глотка холодной воды.

8.Заболевания органов верхнегоотдела брюшной полости обычно сопровождаются различными проявлениями диспепсии (тошнота, рвота) и болезненностью живота при пальпации. ОКС может симулировать прободная язва, поэтому при осмотре в обязательном порядке следует проводить пальпацию живота, обращая особое внимание на наличие симптомов раздражения брюшины.

 

Окончательный диагноз:

Основное заболевание: ИБС:Острыймелкоочаговый инфаркт миокарда в области передней стенки, верхушки, перегородки, боковой стенки левого желудочка. Перенесённый инфаркт миокарда в 1986, 1994, 2012 гг. Артериальная гипертонияIII стадии, риск IV.

Фоновое заболевание: Избыточная масса тела (предожирение)

Сопутствующие заболевания: Желчекаменная болезнь. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

Осложнения: ХСН НК IIb, III ФК.

 

План обследования

Цель	Метод	Ожидаемый результат
Подтвердить наличие предполагаемого заболевания	Коронарография	Выявить наличие атеросклеротического стеноза коронарных артерий
Установить этиологию патологического процесса	Липидный профиль	Определить отклонения в жировом обмене организма (кол-во холестерина, ЛПНП, ЛПВН, триглицериды в крови, индекс атерогенности)
Определить степень активности патологического процесса	Измерение t тела, СОЭ, ОАК, ОАМ, БАК.	Появление/увеличение выраженности признаков воспаления: повышение температуры тела, ускорение СОЭ, лейкоцитоз, протеинурия,пов. уровня фибриногена, наличие постоянной активности АСТ, АЛТ, ЛДГ, КФК-МB, тропонины I и T, миоглобин.
Подтвердить/выявить поражение органов-мишеней	УЗИ сердца, почек, осмотр глазного дна	Поражение стенки сердца (выявление участков гипо- и акинезии),повышение давления в магистральных сосудах. Поражение вне- и внутрипочечных сосудов. Сужение сосудов сетчатки и зрительного нерва, кровоизлияние в коньюнктиву.

План лечения

 

цели	задачи	методы	Влияние на качество жизни	Влияние на прогноз
Воздействие на этиологию	1.Нормализация уровня холестерина, профилактики прогрессирования ИБС.	Статины (симгал)	+++	++++
Воздействие на факторы патогенеза	1.Профилактика тромбообразования и прогрессирования ИБС.   2.Уменьшение потребности миокарда в кислороде, профилактика приступов стенокардии.   3. Лечение АГ, предотвращение ремоделирование миокарда.   4. Улучшение водно-солевого баланса.	Дезагреганты (аспирин, клопидогрель), антикоагулянты (гепарин)     В-блокаторы (метопролол)     Ингибиторы АПФ (капотен)   Ограничение приёма соли с пищей	+     +     ++	++     +++     +++     +
Улучшение симптомов	1. Борьба с задержкой натрия и жидкости.	Комбинация петлевого (фуросемид) и К-сберегающего (верошпирон)	++	+

Препарат, снижающий холестерин и липопротеиды крови:

Rp.: Simgali 0,01

D.t.d.№20 intab.

S. внутрь по 1 таблетке 1 раз в день вечером

Препарат, применяемый восстановления нормальных параметров АД:

Rp.: Metoprololi 0,05

D.t.d.№10 in tab.

S. внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

Дневник наблюдения

Дата	Ту	Тв	Текст дневника	Назначения
13.07.16	36,8	36,6	Жалобы на слабость, легкое головокружение. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, на контакт идёт легко. Пульс 68 уд/мин. АД 150/80 мм.рт.ст. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Язык влажный чистый. Лимфоузлы не пальпируются. Тоны сердца ритмичные приглушенные. Присутствует систолический шум на верхушке, не проводится. Имеется гипертрофия левого желудочка и смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи. Дыхание везикулярное. Патологических шумов не выявлено. Живот мягкий, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания. Печень не выступает из-под рёберной дуги. Мочеиспускание самостоятельное, без затруднений. Стул оформлен, без примесей. Диурез в пределах нормы.	Лечение по плану
15.07.16	36,4	36,6	Жалуется на слабость. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, на контакт идёт легко. Пульс 73 уд/мин., ритмичный. АД 140/75.	Назначения те же
18.07.16	36,8	36,7	Положительнаядинамика на фоне проводимого лечения. Состояние удовлетворительное. Пульс 72 уд/мин., ритмичный. АД 135/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. Отправления в норме.	Назначения те же

 

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Комаров Ф.И., Кукес В.Г., Сметнев А.С. с соавт. Внутренние болезни. М.,"Медицина", 1991.

2. Карпман В.Л. Фазовый анализ сердечной деятельности. М., 1985.

3. Ланг Г.Ф. Гипертоническая болезнь. М., 1950.

4. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.,"Медицина", 1993.

5. Лекции по внутренним болезням. СПб, 1996