Средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента – Капmonpил, Энаnpuл, Pамипpuл, Периндоприл, Лизиноприл, Kвинаприл.

Антагонисты ангиотензиновых рецепторов - Лозартан, Вальзартан.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) вызывают дополнительный антиишемический и антиангинальный эффекты в комбинации с нитратами, приводят к достоверному уменьшению частоты инфаркта миокарда, снижению частоты госпитализаций по поводу стенокардии и уменьшению необходимости операций по реваскуляризации миокарда при длительном регулярном приеме. Препараты обладают выраженным положительным влиянием на основные параметры качества жизни. Основными механизмами антиангинального действия НАПФ являются уменьшение посленагрузки, снижение ишемического ремоделирования миокарда и выраженности неблагоприятного метаболического синдрома (за счет уменьшения инсулинорезистентности), уменьшение электрической неоднородности миокарда.

Антиангиальный эффект антагонистов ангиотензина II обусловлен прямым действием на рецепторы ангиотензина II, вследствие чего отмечается снижение периферического сопротивления сосудов и посленагрузки, уменьшение давления в малом круге кровообращения и преднагрузки, уменьшение гипертрофии миокарда, снижение диуреза и натрийуреза. Особыми преимуществами препаратов являются способность увеличивать продолжительность жизни и предупреждать развитие застойной недостаточности кровообращения. В отличие от НАПФ они снижают концентрацию мочевой кислоты и креатинина крови, уменьшают протеинурию. Важными преимуществами препаратов являются отсутствие миметической активности и эффекта отмены, влияния на липидный и углеводный обмены. В отличие от НАПФ не подавляют кининазу-2 - фермент, разрушающий брадикинин.

Показания: комбинированная терапияИБС, особенно для предотвращения или уменьшения ишемического ремоделирования миокарда, для терапии систолической и диастолической дисфункции миокарда приИБС, для леченияИБС в сочетании с артериальной гипертензией.

Противопоказания: гипотония, двусторонний стеноз почечных артерий, наличие в анамнезе указаний на ангионевротические отеки, беременность и лактация.

Побочные эффекты НАПФ: ангионевротический отек мягких тканей гортани, сухой кашель, повышение уровня креатинина, усугубление протеинурии, гиперкалиемия.

Капmonpил (капотен, ацефен, aнuonpuл)

Антиишемический эффект препарата связан с его способностью уменьшать посленагрузку, напряжение стенки миокарда и потребность миокарда в кислороде. Начало эффекта отмечается через 30-60 мин после перорального приема и через 10 мин после сублингвального, пик действия через 1-2 ч. Его продолжительность 6-12 ч. Применяется от 6,25 до 50 мг 3-4 раза в день постоянно.

Лозартан (козаар)

В качестве вспомогательного антиангинального средства применяется в средней суточной дозе 50 мг 1 раз в сутки. Гемодинамический эффект развивается в течение двух недель. Препарат обладает кумулятивным действием.

Липид-снижающие препариты

· Статины (ингибиторы редуктазы 3-гидрокси-3-метилглутарила-кофермента-A): Ловастатин, Симваcmатин, Правасmатuн, Флювастатин.

· Фибраты (дериваты фиброевой кислоты): Безафибрат, Ципрофибрат, Фенофибрат.

· Никотиновая кислота и ее производные: Никотиновая кислота, Эндурацин, Ниацин.

· секвестранты желчных кислот или ионообменные смолы: Холестирамин, Колестид;

· пробукол и его производные: Пробукол, Липомал.

Статины угнетают биосинтез холестерина в печени на начальной стадии, блокируя фермент ГМК-Ко-А-редуктазу. В последнее время активно обсуждаются нелипидные эффекты статинов: угнетение синтеза гладкомышечных клеток, улучшение эластичности аорты, повышение текучести крови.

Показания к применению статинов:

· первичная гиперлипидемия (ГЛП) IIа и IIb типов;

· вторичные ГЛП с преимущественным повышением холестерина липопротеидов низкой плотности (нефротический синдром, гипотиреоз, сахарный диабет 2 типа с фенотипом ГЛП IIа типа);

· первичная и вторичная профилактика атеросклероза и лечение ГЛП у пациентов, перенесших инфаркт миокарда;

· монотерапия гиперхолестеринемий IIа и IIb типов у женщин в менопаузе и у пациентов пожилого и старческого возрастов.

Противопоказания: печеночная недостаточность, активные формы гепатитов, непереносимость препаратов, детородный возраст.

Фибраты обладают умеренным действием на общий ХС (менее сильным, чем у статинов), выраженным гипотриглицеридемическим действием (отсутствующим у статинов) и умеренным эффектом повышения ХС ЛПВП.

Основной гиполипидемический эффект фибратов проявляется в снижении синтеза и усилении катаболизма триглицеридподобных частиц вследствие снижения синтеза и мобилизации свободных жирных кислот (основного “строительного материала” для сборки TГ), активации фермента - липопротеиновой липазы, ответственной за катаболизм липопротеидов очень низкой плотности (ЛОНП) и TГ, в увеличении уровня антиатерогенного ХС-ЛПВП и мобилизации холестерина из печени путем усиления экскреции жирных кислот.

Фибраты третьего поколения (безафибрат, ципрофибрат и фенофибрат) экспрессируют ЛПНП-рецепторы гепатоцитов, что приводит к снижению ЛПНП в плазме крови.

Показания к применению фибратов: смешанные гиперлипидемии, изолированные гипертриглицеридемии, гиперлипидемии IIb, III, IV и V типов и умеренная гиперлипидемия IIа типа, а также вторичные гиперлипидемии (снижение толерантности к углеводам, инсулино-резистентность, сахарный диабет 2 типа, гиперфибриногенемия, гиперурикемия).

Противопоказания: тяжелая почечная недостаточность, желчно-каменная болезнь.

Отличительной особенностью действия препаратов никотиновой кислоты и ее производных является наиболее выраженный среди всех гиполипидемических препаратов эффект снижения триглицеридов и повышения ХС ЛПВП. Основные механизмы действия никотиновой кислоты и ее производных: снижение синтеза ЛГЮНП в печени и угнетение периферического липолиза (высвобождения свободных жирных кислот из жировой ткани), повышение уровня ЛПВП вследствие снижения их катаболизма, снижение уровня липопротеина-альфа.

Показания к применению: гиперлипидемии IIa, IIb. III, IV и V типов, рефрактерные к диетотерапии; наследственные гипертриглицеридемии: повышение уровня линопротеина-альфа > 30 мг/дл; снижение уровня ХС-ЛПВП < 1,0 ммоль/л (гипо-а-липопротеидемия).

Противопоказания: язвенная болезнь, колиты, энтероколиты в анамнезе, сахарный диабет, подагра, болезни печени.

Секвестранты желчных кислот - нерастворимые вещества, действующие в просвете кишечника, связывают желчные кислоты, снижают их реабсорбцию и усиливают фекальную экскрецию. Вследствие этого растет синтез желчных кислот в печени и, соответственно, потребность гепатоцитов в холестерине. Такие сдвиги ведут к росту числа рецепторов ЛПНП на поверхности печеночных клеток и снижается концентрация ХС в плазме.

Показания к применению: гетерозиготная форма семейной гиперлипидемии IIa тина, наследственные нарушения липидного обмена с преимущественным повышением холестерина ЛПНП у детей.

Противопоказания: полная билиарная обструкция, смешанные гиперлипидемии (в особенности при повышении ТГ).

Побочные действия: диарея, запоры, тошнота, рвота, дефицит витамина К и фолиевой кислоты, анемия.

Левастатин (мевакор)

Преимущественно снижает общий ХС и ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Суточная дозировка составляет в среднем 20-80 мг, принимаемых однократно с вечерним приемом пищи.

Симвастатин закор

Обладает наибольшей среди статинов гипохолестеринемической активностью и способностью повышать ХС-липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Середине суточные дозировки 10-40 мг.

Правастатин (липостат, правакол)

Обладает менее выраженным цитолитическим эффектом, лучше переносится больными. Суточная дозировка составляет 10-40 мг.

Безафибрат (безалип)

Назначается по 200-600 мг/сут, разделенных на три приема для обычных таблеток, и 400 мг однократно для ретардной формы.

Ципрофибрат (липанор)

Обладает наибольшей среди фибратов активностью по снижению ХС и ТГ. Суточная доза 100-200 мг при однократном приеме.

Фепофибрат (липантил)

В большей мере повышает ХС ЛПВП, обладая достаточно выраженной активностью в отношении ХС и ТГ. Дополнительно снижает уровни липопротеина-альфа и фибриногена, улучшает толерантность к углеводам и снижает уровень мочевой кислоты. Суточная доза - 200 мг, принимаемая однократно.

Никотиновая кислота (ниацин, ниакор)

Наиболее выражен эффект повышения ХС ЛПВП при выраженном снижении ТГ. Начало эффекта снижения ХС - через 2 нед., снижения триглицеридов - через несколько часов, пик действия - через 2 мес., гиполипидемический эффект сохраняется после прекращения приема до 2-6 нед. Лечение следует начинать с малых доз (0,25 г/сут), постепенно (за 2-4 нед) наращивая дозу до 3-6 г/сут. Один раз в 1-2 мес. необходим контроль ACT, АЛТ, уровней глюкозы и мочевой кислоты.

Эндурацин

Обладает наибольшим гипохолестеринемическим действием и наименьшим эффектом повышения ЛПВП. Лучше переносится, чем никотиновая кислота. Начальная доза - 500 мг при однократном приеме, оптимальная - 4-6 г /сут.

Аципимокс

Синтетическое производное никотиновой кислоты. Эффекты повышения ЛПВП и снижения ХС умеренно выражены, гипотриглицеридемический эффект максимален среди препаратов никотиновой кислоты. Назначают с 250 мг при постепенном увеличении дозы до 750 мг/сут.

Холестерамин (квестран, дивистирамин, холестан)

Обладает умеренно выраженной активностью в отношении общего ХС и ХС ЛПНП. Начальные дозы 4-8 г/сут. размешанные в воде или фруктовом соке. Повышение дозы - через 3-4 нед. Суточная дозировка - 8-24 г. Препарат не должен приниматься одновременно с другими лекарствами ввиду возможной их абсорбции.

ПРОФИЛАКТИКА ИБС

В лечении ИБС выделяются три основных направления: первичная и вторичная профилактика; базисная терапия, включающая применение основных и дополнительных средств лечения различных клинических форм заболевания: терапия острых коронарных синдромов.

Первичная профилактика проводится в отношении лиц, имеющих факторы риска ИБС. Она включает изменение образа жизни (отказ от курения, соблюдение гипохолестеринемической диеты, повышение физической активности и достижение идеальной массы тела) и коррекцию факторов риска (нормализация АД до уровня не более 140 и 90 мм.рт.ст., нормализация уровня липидов).

Вторичная профилактика проводится в случаях доказанной ИБС и при наличии осложнений в виде перенесенного инфаркта миокарда, инсульта. Она подразумевает как мероприятия первичной профилактики, так и длительный прием лекарственных средств.

Профилактические мероприятия требуют значительных усилий как от врача, так и от больного, который должен понимать их значимость. Широкомасштабные исследования показали, что своевременно начатая профилактика ИБС существенно снижает риск развития инфаркта миокарда, внезапной коронарной смерти и инсульта. Например, постоянный прием аспирина в дозе 1 mг на кг массы снижает риск упомянутых осложнении при доказанной ИБС на 25%. Особый интерес представляет гиполипидемическая терапия, наиболее эффективная мера профилактики ИБС и ее осложнений.

В многоцентровых рандомизированных исследованиях доказано, что долговременная липидснижающая стратегия ведет к значительным положительным сдвигам в теченииИБС. Это выражается в улучшении течения стенокардии, снижении количества внезапных смертей, инфарктов и инсультов (до 50 %) и общей смертности (до 30 %), в снижении частоты диагностических и лечебных ангиографических процедур, уменьшении риска рестенозирования коронарных артерий.