III этап (стадия длительного поддержания жизни).

Согласно данным Национального регистра по сердечно-легочной реанимации США (National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation — NRCPR), среди 19 819 взрослых и 524 детей после восстановления спонтанного кровообращения уровень внутрибольничной летальности составил 67 и 55% соответственно. По данным эпидемиологического исследования, среди 24 132 реанимированных пациентов в Великобритании уровень летальности в постреанимационном периоде составил 71 %. При этом необходимо отметить, что среди выживших только 15–20 % имеют быстрое восстановление адекватного уровня сознания, остальные 80 % пациентов проходят через постреанимационную болезнь. Причины смерти в постреанимационном периоде: 1/3 — кардиальные (наиболее высок риск в первые 24 часа постреанимационного периода), 1/3 — дисфункция различных экстрацеребральных органов и 1/3 — неврологические (причины смерти в отдаленном периоде постреанимационной болезни).

Постреанимационная болезнь (ПРБ)

При успешной реанимации восстановление функций ЦНС происходит в обратном порядке в сравнении с умиранием, прежде всего, начинает функционировать более древняя система ЦНС – центр вдоха за счет возобновления кровообращения в области продолговатого мозга. Рано появившееся дыхание свидетельствует и способствует более стойкому и полному восстановлению остальных функций. Вначале появляются отдельные вдохи агонального типа (судорожного характера), а затем дыхание приобретает нормальный характер. Первым начинает функционировать инспираторный центр, позднее – экспираторный, что совпадает с восстановлением роговичных рефлексов. Позже других отделов ЦНС восстанавливается функция коры. Восстановление сердечной деятельности: вначале – функции автоматизма, возбудимости и проводимости, а затем (позже) – сократимости, что также связано со стойкостью более старых онто- и филогенетически образований к гипоксии. Если оживление создает достаточную циркуляцию крови и газообмена, то вслед за восстановлением сердечной деятельности происходит постепенное восстановление функции ЦНС. Однако нарушение микроциркуляции, ацидоз и сопутствующий им отек мозга нарушает доставку кислорода, что может быть причиной новых патологических изменений – постреанимационной болезни.

Постреанимационная болезнь – синдром полиорганной недостаточности в раннем постреанимационном периоде, возникающий в связи с формированием глубокой гипоксии, особенно циркуляторного характера, во всех органах и тканях (прежде всего ЦНС, печени, почек, легких, миокарда и кишечника) во время терминального состояния и реанимационных мероприятий, а также за счет интоксикации продуктами патологического обмена веществ за этот период.

Стадии постреанимационной болезни (периода):

I стадия – период нестабильности функций – в первые 6-10 часов оживления. Характеризуется гиповолемией, малым венозным притоком крови к сердцу, централизацией кровообращения, недостаточностью периферического кровотока, ишемией и гипоксией тканей. Компенсаторно активируется внешнее дыхание с развитием гипокапнии на фоне сохранения оксигенации крови. Циркуляторная гипоксия, ацидоз, респираторный алкалоз ведет к трансминерализации клеток, накоплению Na⁺, отеку клеток, сгущению крови; агрегации и гиперкоагуляции (ДВС-синдрому).

II стадия – относительная стабилизация функций (период мнимого благополучия) характеризуется временным улучшением состояния больного – через 10-12 часов лечения. Но при этом сохраняются нарушения микроциркуляции, метаболизма, недостаточность функции органов (острая почечная недостаточность (ОПН) и т.п.). Оптимизм при этом преждевременен.

III стадия – повторного ухудшения состояния, даже если больные потом выздоровели. Начинается с конца 1-х начала 2-х суток лечения. Наиболее характерным является появление артериальной гипоксемии вследствие развития “шокового легкого”, как результат ДВС-синдрома, возможно развитие ОПН (олигоанурия).

ΙV стадия – период улучшения состояния или прогрессирования осложнений – на 3 – 5 сутки присоединяются воспалительные и гнойные изменения в очагах ишемии и гипоксического повреждения клеток.

Патогенетически обоснованная терапия проводится с учетом особенностей каждой из стадий, что позволяет предупредить или смягчить проявления постреанимационной болезни.

В I стадии – основная задача – остановка кровотечения (например, оперативное вмешательство), восстановление дефицита ОЦК (трансфузии), поддержание функции внешнего дыхания (кислород, ИВЛ). В целом терапия соответствует как и при декомпенсированном шоке (ликвидация гиповолемии, улучшение реологии крови, борьба с агрегацией, применение ингибиторов протеолиза, лечение ДВС-синдрома в зависимости от стадии). Обязательна катетеризация сосуда. Контроль за эффективностью по АД, ЦВД, диурезу, газовому составу крови и кислотно-основному состоянию. Защита мозга от гипоксии (краниоцеребральная гипотермия, антигипоксанты – ГОМК, барбитураты, бензодиазепины, Цитохром С).

Во II стадии– пролонгированное ИВЛ с О₂ на 4 – 6 часов, оксигенотерапия и улучшение перфузии тканей. Продолжение трансфузионной терапии гемодилютантами, гормоны (в больших дозах), спазмолитики (периферические и центральные), антиагреганты (курантил, трентал). Профилактика постгипоксического отека мозга и ОПН (переливание маннитола). Восполнение энергопотерь и гипокалиемии (переливание поляризующей смеси).

В III стадии – кроме вышеуказанного профилактика и лечение “шокового легкого”, т. е. дыхательной недостаточности. Применение гепарина (под контролем гепарина свертываемость уменьшают в 2 раза), фибринолизина. Оксигенотерапия. Применение парентерального питания (200 ккал/кг/с; 0,3 г/кг Л). Антибактериальная терапия.

В IV стадии– уменьшается объем трансфузий, перевод на энтеральное питание, лечение воспалительных и нагноительных процессов, а также органных нарушений. Применение антибиотиков, гипериммунных сред. Контроль и коррекция осмолярности плазмы (норма – 270 – 310 мос/мМоль/л).

Мониторинг в постреанимационном периоде. Больные, перенесшие остановку сердца, должны быть под постоянным наблюдением врача. В первую очередь следует учитывать полную клиническую оценку статуса больного и данные неинвазивных методов исследования. Показания к другим, более сложным методам исследования (мониторинг внутричерепного давления, измерение давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) и др.) должны быть строго аргументированы.

Мониторинг сердечно-сосудистой системы включает постоянный контроль АД, ЧСС, центральное венозное давление (ЦВД), ЭКТ, ОЦК. Важно предупредить гиперперфузию и поддерживать нормотензию. Для ликвидации стаза микроциркуляции рекомендуются: легкая артериальная гипертензия на короткое время, использование реологических средств и умеренная гемодилюция. Важно своевременно выявить и устранить аритмии сердца, зависящие от исходной патологии (ишемия, АВ-блокада и др.) и катехоламининдуцированных нарушений, связанных с применением инотропных и других средств. ЭКГ-диагностика нарушений ритма требует четкой интерпретации зубца Р и комплекса QRS (V, и II стандартное отведение). Для выявления ишемии этих показателей недостаточно. Эпизоды скрытой ишемии могут оставаться незамеченными. Грудное отведение V5 или его модификации свидетельствуют об ишемии перегородки и левой боковой стенки, а биполярное отведение II от конечностей свидетельствует об ишемии нижней части миокарда в бассейне правой коронарной артерии.

Важную информацию дает измерение параметров центральной гемодинамики. С целью профилактики повторной ФЖ после успешной кардиоверсии и для лечения множественных желудочковых экстрасистол может быть назначен амиодарон или лидокаин в виде внутривенной инфузии 1—4 мг/мин. При брадиаритмиях (синусовая брадикардия, полная АВ-блокада), не поддающихся лечению атропином, может потребоваться электрокардиостимуляция, особенно в тех случаях, когда АВ-блокада или медленный идиовентрикулярный ритм сопровождаются нарушениями гемодинамики. При кардиогенном шоке, обусловленном снижением насосной функции сердца, показаны добутамин (3—12 мкг/кг/мин) и допамин (2— 10 мкг/кг/мин) внутривенно.

Целевые значения, необходимые для достижения в постреанимационном периоде:

· САД (среднее АД) — 70–-90 мм рт.ст.;

· ЦВД — 8-12 см Н2О;

· Гемоглобин — > 100 г/л;

· лактат — < 2,0 ммоль/л;

Мониторинг дыхательной системы. В постреанимационном периоде важно уменьшить концентрацию О₂ во вдыхаемом воздухе до 94%, и ниже, по возможности, чтобы избежать последствий гипероксигенации. Необходимо поддержание РаО₂ на уровне, близком 100 мм рт. ст. Рекомендуемый уровень РаСО₂ — 25-35 мм рт.ст, а при повышении внутричерепного давления — в среднем 25 мм рт.ст. Коррекция газов крови достигается при ИВЛ в режиме небольшого положительного давления в конце выдоха (ПДКВ). ИВЛ продолжается до полного восстановления важнейших функций (сознание, адекватное самостоятельное дыхание, стабильная гемодинамика).

Водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Осуществляют постоянный контроль за количеством введенной жидкости, диурезом и возможными внепочечными потерями. Для инфузии рекомендуются изотонические электролитные растворы в сочетании с неводными 10 % растворами глюкозы. Гематокрит поддерживается на уровне 0,30—0,35; осмолярность плазмы и содержание в ней электролитов и глюкозы — в пределах нормы. Умеренный метаболический ацидоз допустим и желателен (рН = 7,25—7,35), поскольку в этих условиях лучше оксигенируются ткани и увеличивается сердечный выброс. Кроме того, уровень К⁺ в сыворотке крови часто снижен после успешной реанимации, а избыточная коррекция ацидоза может усилить гипокалиемию и привести к новой остановке сердца.

Мониторинг неврологических функций. Важнейшее звено терапии — восстановление функции ЦНС.

Надежной основой мониторинга ЦНС у больных, перенесших остановку кровообращения, являются шкала Глазго с реакцией открывания глаз, двигательный и словесный ответ в сочетании с данными ЭЭГ. В лечебных целях «для защиты мозга» показано назначение высоких доз кортикостероидов. При повышении ЭЭГ активности и наклонности к судорогам показан диазепам (седуксен, валиум, реланиум, сибазон, апаурин) ― противосудорожное, седативное средство. При выраженном судорожном синдроме — тиопентал натрия (5 мг/кг), миорелаксанты. По показаниям — седативные средства и анальгетики.

В настоящее время гипотермия является наиболее многообещающим методом нейропротекторной защиты головного мозга. Выявлено, что снижение температуры тела на 1°С в среднем уменьшает скорость церебрального метаболизма на 6–7 %. Согласно современным рекомендациям, всем пациентам без сознания, перенесшим остановку кровообращения, необходимо обеспечить проведение терапевтической гипотермии (ТГ) тела до 32–34 °С в течение 12–24 часов. Метод — наружное охлаждение при помощи гипотерма или внутривенная инфузия физиологического раствора или раствора Рингера лактат (4 °С) в дозе 30 мл/кг со скоростью введения 100 мл/мин.; для купирования холодовой дрожи — аналгоседация, миорелаксанты, применение вазодилататоров (нитраты); медленное согревание — не быстрее 0,2–0,5°С/ч. Затем постоянное поддержание нормотермии.

Исход лечения зависит от основной причины, вызвавшей остановку сердца, длительности ее воздействия, своевременности и качества проведенной реанимации и высококвалифицированной интенсивной терапии в послереанимационном периоде. Методика СЛР постоянно совершенствуется и, возможно, в недалеком будущем претерпит существенные изменения.

Исходы реанимации.

После восстановления спонтанного кровообращения, как уже говорилось, начинается лечение постреанимационной болезни. Исходы возможны самые различные. Самой уязвимой системой является ЦНС. Возможны следующие результаты: от лучшего к худшему.

1. Полное восстановление (возможно при немедленном начале реанимации с её быстрым эффектом. Чем быстрее облегчается кома, тем лучше прогноз)

2. Энцефалопатия различной степени тяжести и различного характера.

3. Декортикация или апалический синдром. Новая кора наиболее чувствительна к гипоксии, поэтому возможно развитие такого состояния, когда кора погибла, а подкорковые центры функционируют. Это социальная смерть, "вегетативное состояние". У больного наблюдаются адекватные спонтанное дыхание и кровообращение, если его кормить, он глотает. Все физиологические нужды отправляются непроизвольно, сохранены только элементарные рефлекторные реакции на подкорковом и спинальном уровне на внешние раздражители.

4. Смерть мозга – состояние, когда в результате гипоксического эпизода погиб весь мозг в целом т.е. и кора и ствол. (Подобные состояния также встречаются при черепномозговых травмах и др. подобных процессах). Клиника:

· кома

· дыхание обеспечивается за счет ИВЛ (спонтанное дыхание отсутствует)

· отсутствуют стволовые рефлексы: (зрачковый, роговичный, окулоцефалический, окуловестибулярный, глоточный и трахеальный)

· гемодинамика ― может быть относительно нестабильна.

Смерть мозга устанавливается комиссией врачей лечебно-профилактического учреждения, где находится больной. В состав комиссии включаются аттестованные врачи с опытом работы по специальности не менее 5 лет: реаниматолог, невропатолог (нейрохирург) и специалисты для проведения дополнительных инструментальных исследований. Для инструментального подтверждения смерти мозга могут быть использованы: электроэнцефалография (ЭЭГ), церебральная ангиография, ядерная магнитно-резонансная ангиография, транскраниальная доплеровская ультрасонография, или церебральная сцинтиграфия. Основным документом является Протокол установления смерти мозга, который имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для забора органов с целью их трансплантации в установленном законодательством порядке. В Протоколе установления смерти мозга должны быть указаны данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей -членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и, следовательно, констатации биологической смерти. Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия - ответственным дежурным врачом учреждения. В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов. Ответственными за констатацию биологической смерти являются врачи, установившие диагноз смерти мозга, того лечебного учреждения, где больной умер.