Гиперпластические процессы эндометрия.

Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) патологические, пролиферативные изменения слизистой оболочки матки, частота которых увеличивается к периоду возрастных гормональных перестроек в перименопаузе.

Этиология. Патогенез. К возникновению гиперпластических процессов в эндометрии у женщин различного возраста приводят нарушения центральной регуляции репродуктивной системы, вызывающие недостаточность лютеиновой фазы и ановуляцию, гормональные опухоли яичников, нарушение жирового обмена, нарушение метаболизма половых гормонов, нарушение иммунитета, нарушение функции щитовидной железы.

Гиперпластические процессы эндометрия развиваются, как правило, на фоне абсолютной или относительной гиперэстрогении и значительно реже - при ненарушенных гормональных соотношениях.

Общепризнано, что гиперпластические изменения в эндометрии возникают в результате нарушения нейроэндокринной регуляции, вследствие чего резко изменяется соотношение гонадотропных и половых гормонов. В основе образования гиперплазии эндометрия лежит нарушение овуляции, которое происходит по типу персистенции (переживания) фолликулов или их атрезии. Ввиду отсутствия овуляции, выпадает лютеиновая фаза цикла. Снижение уровня прогестерона, который в норме вызывает циклические секреторные преобразования эндометрия, приводит к тому, что эстрогены либо в результате значительного повышения, либо при длительном воздействии вызывают пролиферативные изменения в слизистой оболочке матки.

Эндометрий является органом-мишенью для половых гормонов из-за присутствия в нем специфических рецепторов. Сбалансированное гормональное воздействие через цитоплазматические и ядерные рецепторы обеспечивает физиологические циклические превращения слизистой оболочки матки. Нарушение гормонального статуса женщины может приводить к изменению роста и дифференцировки клеточных элементов эндометрия и повлечь за собой развитие гиперпластических процессов.

Клиника. Основными клиническими проявлениями гиперпластических процессов эндометрия служат маточные кровотечения (мено-и/или метрорагии). Имеются участки гиперплазированного эндометрия с выраженными дистрофическими изменениями и очагами некроза, резко расширенными кровеносными сосудами и тромбозом.

При развитии заболевания можно наблюдать внезапное наступление кровотечения, при котором кровопотеря достигает значительной степени, ослабляет больную, приводит к анемии. В других случаях кровотечение необильное, но длительное, продолжается несколько недель, а иногда месяцев и также приводит ко второй анемии. По характеру кровотечения у больных с ГПЭ могут быть как ациклическими, так и циклическими. Ациклические кровотечения чаще возникают после аменореи различной продолжительности (от 6-8 нед. до нескольких мес.). Иногда они проявляются через 2-3 нед. после окончания предыдущей менструации или кровотечения. В молодом возрасте при наличии аденоматозных полипов и сохранении нормальной функции эндометрия наблюдаются межменструальные кровяные выделения. Циклические кровотечения наступают в срок очередной менструации, продолжаются длительно и сопровождаются явлениями анемии (общая слабость, недомогание, головокружение и т.п.). Кровяные выделения, возникшие в постменопаузальном периоде, всегда должны расцениваться как признак предракового состояния или рака.

Хорошо известен факт частого сочетания гиперплазии и рака эндометрия с ожирением, гипертонической болезнью, диабетом, патологическим изменением функции печени.

Нередко наблюдается сочетание патологии эндометрия с дисгормональными полиферативными изменениями в молочной железе и с миомой у матки, что указывает на общность патологических процессов, вызываемых нарушением гормонального баланса.

Однако для постановки окончательного диагноза следует производить раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки, которое целесообразно делать под контролем гистероскопии. Она позволяет более детально изучить состояние эндометрия, провести четкую топическую диагностику и проконтролировать результаты корригирующей терапии, а также выполнять ряд внутриматочных операций, использовать электро- и лазерную хирургию.

Только после полученного гистологического заключения можно поставить диагноз ГТТЭ и его морфологический вариант. Цитологическое исследование аспирата из полости матки можно исследовать в качестве предварительного скринингового обследования, а гистерография и радиоизотопный метод уступают вышеперечисленным методам по своей диагностической ценности.

Классификация.

В соответствии с классификацией Комитета Экспертов ВОЗ, предложенной в 1975 году, принято различать следующие формы ГПЭ:

1) железистая гиперплазия (железисто-кистозная и полиповидная форма, или полипоз);

2) эндометриальные полипы (железистые и железисто-фиброзные);

3) атипическая гиперплазия (аденоматоз, аденоматозные полипы).

Для клиницистов в отдельную группу следует выделять рецидивирующие формы.

Атипическую гиперплазию эндометрия в любом возрасте следует рассматривать как предраковое заболевание. Железистую гиперплазию и полипы, как правило, относят к доброкачественным (фоновым) процессам. Только при рецидивирующем течении или сочетании с нейрообменно-эндокринной патологией (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь) железистую гиперплазию и полипы зачастую рассматривают как предрак.

Лечение состоит из двух этапов.

1-й этап заключается в остановке кровотечения, которое в переменопаузальном возрасте проводится хирургическим путем (выскабливание слизистой полости матки с обязательным гистероскопическим контролем до и после операции).

В переменопаузальном периоде 2-й этап терапии преследует цель профилактики рецидива гиперпластического процесса с сохранением ритмичной менструальноподобной реакции или стойким прекращением менструаций.

Диспансерное наблюдение следует при доброкачественных ГПЭ осуществлять в течение 1 года при нормальной менструальной функции или в течение 1 года стойкой менопаузы, при атипичных ГПЭ этот срок увеличивается до двух лет. Эффективность гормональной терапии контролируется УЗИ обследованием через 3-6-12 мес., аспирационной биопсией эндометрия через 3 мес. и раздельным диагностическим выскабливанием с гистероскопией, которое следует произвести через 6 мес. от начала лечения.