Клинико-лабораторные этапы изготовления штифтовых зубов.

Необходимо подготовить наддесневую часть зуба, расширить корневой канал. Подготовку культи зуба следует начинать с иссечения размягченного дентина, тонких стенок и выступов коронки зуба с использованием шаровидных, фиссурных, пламевидных боров, фасонных головок и сепарационных дисков. С целью предотвращения развития вторичного кариеса и прочного соединения поверхности культи зуба и штифтовой конструкции необходимо сошлифовывание пораженных твердых тканей зуба до здоровых тканей.
С помощью эндодонтического набора, боров, корневых сверел, римеров формируют ложе для штифта так, чтобы штифт погружался в канал на 2/3 - 1/2 длины корня, при этом внутрикорневая часть штифтового зуба должна быть несколько длиннее или равной надкорневой.
В настоящее время ряд известных штифтовых конструкций не применяют в клинике. Мы предлагаем свою классификацию современных штифтовых конструкций.
Классификация современных штифтовых конструкций:
1. Штифтовые конструкции, применяемые для ургентной помощи как для временного, так и для постоянного восстановления коронковой части зуба (пластмассовый штифтовый зуб, штифтовый зуб по Ширакой и др.).
2. Универсальные, индивидуально изготавливаемые цельнолитые штифтовые конструкции (культевая штифтовая коронка по Копейкину, культевой штифтовый зуб, составные культевые штифтовые вкладки).
3. Промышленно изготовленные штифты и культевые вкладки (RADIX-ANKER, CYTCO, MOOSER, IKADENT, C-POST и др.).
4. Композитные культевые вкладки, армированные полимерными волокнами («Ribbond» и др.).
5. Штифтовые конструкции для лечения переломов корней (литая культевая штифтовая вкладка с внутрикультевым каналом и резьбовым штифтом Брагина Е.А. с соавт., внутрикорневые штифты и апикальная титановая вкладка Грибана А.М. с соавт.).
6. Трансдентальные штифты (эндодонто-эндооссальные имплантаты) и парапульпарные штифты.
Подготовку канала следует начинать с раскрытия устья шаровидным бором № 1. Затем можно приступить к расширению фиссурно-торцовым бором, римером, фиссурными борами соответствующего диаметра. Целесообразно производить создание ложа для штифта с постепенным увеличением диаметра режущего инструментария, направляя инструмент соответственно расположению канала. Расширение корневого канала нужно осуществлять под контролем рентгенограммы. В процессе разработки канала корня его стенки должны иметь толщину не менее 1-1,5 мм.
Толщина штифта, зависит от прочностных свойств применяемого сплава (золото 750-й пробы, нержавеющая сталь, кобальто-хромовый, серебряно-палладиевый сплавы и др.) обычно не менее 1-1,3 мм. Оптимальной толщиной можно считать 1/3 диаметра корня зуба.
Пластмассовый штифтовый зуб (простой штифтовый зуб) является самой простой конструкцией. В подготовленный корневой канал припасовывается штифт из кламмерной или ортодонтической проволоки диаметром 1-1,8 мм (диаметр зависит от функциональной принадлежности зуба и размеров корневого канала), с выступающей внекорневой частью различной конфигурации, обычно в виде петли. После этого получают оттиск и модель с перешедшим в нее штифтом. Зуб моделируется из воска и по общепринятым правилам воск заменяется на пластмассу, обрабатывается, припасовывается и фиксируется на зубе цементом.
Применение быстротвердеющих пластмасс упрощает и ускоряет изготовление штифтового зуба. Протез изготавливается в один сеанс. Установив штифт в канал корня, заготавливают быстродействующую пластмассу и наносят ее на штифт, моделируя форму коронки. Для удобства можно воспользоваться заранее приготовленным целлулоидным колпачком. По затвердении пластмассы штифтовый зуб выводят из корня, вне полости рта шлифуют и полируют, после чего укрепляют в корне цементом.
Преимуществами пластмассового штифтового зуба являются простота, дешевизна изготовления, эстетичность, однако возможны рассасывание цемента между коронкой и штифтом или штифтом и корнем, поломка штифта или наддесневой пластмассовой части, изменение цвета пластмассы.
Штифтовый зуб с кольцом по Ричмонду. Данная конструкция состоит из кольца, надкорневой защитной пластинки и штифта. Ее можно изготовить, если коронковая часть выступает над десной на 2-3 мм. Измеряют окружность корня тонкой проволокой или дентиметром. Соответственно этой длине изготавливают кольцо из золотого сплава 900 пробы, толщиной 0,25-0,28 мм, высотой - 4-4,5 мм, к которому припаивают пластинку для получения колпачка. После припасовки колпачка на корне в пластинке делают отверстие (чтобы не ошибиться - можно заполнить полученный колпачок размягченным воском, наложить на культю, и на воске отпечатается вход в корневой канал, что и будет ориентиром для сверления отверстия), через которое припасовывают штифт из золотоплатинового сплава, снимают слепок, получают модель, на которой штифт золотым припоем соединяется с колпачком, и вновь его накладывают на культю. Получают полные слепки с зубных рядов обеих челюстей, модели загипсовывают в окклюдатор. Моделируют из воска будущее металлическое ложе для фасетки, отливают его и спаивают с колпачком. Затем пришлифовывают и присоединяют к колпачку и металлическому ложу фарфоровую фасетку или изготавливают пластмассовую облицовку. После этого штифтовый зуб припасовывают и укрепляют цементом.
В связи со сложностью изготовления паяного колпачка распространение получила конструкция со штампованным стальным колпачком - штифтовый зуб по Ричмонду в модификации ММСИ. Защитный колпачок является главным достоинством конструкции штифтового зуба по Ричмонду: кольцо обеспечивает надежную защиту выступающей над десной части корня от попадания слюны, развития кариеса и расцементирования.
Штифтовый зуб по Ахмедову. Корень зуба препарируют с соблюдением правил обработки зуба под полную металлическую коронку. Культя зуба служит опорой для плотного прилегания края коронки и обязательно должна выступать над уровнем десны. После припасовки металлической коронки оральную стенку коронки перфорируют бором соответственно проекции корневого канала, сквозь отверстие в корневой канал вводят ранее припасованный штифт из нержавеющей проволоки. Получают слепок со штифтом и определяют цвет пластмассы. В лаборатории получают модель, припаивают штифт к коронке и вырезают на ее вестибулярной поверхности окошко. После облицовки припасовывают коронку со штифтом во рту.
Штифтовый зуб по Ильиной-Маркосян состоит из проволочного штифта и литой вкладки кубической формы, которая исключает вращение штифта и герметически закрывает корневой канал, препятствуя попаданию в него слюны. Клинические этапы изготовления зуба: подготовка поверхности корня и его устьевой части для вкладки, расширение корневого канала, припасовка штифта, получение слепка, моделирование вкладки, установка штифта, припасовка отлитой вкладки с защитной пластинкой и штифтом, получение гипсового слепка, наложение и фиксация готового штифтового зуба. Выступающую часть корня сошлифовывают до уровня десны, затем в устьевой части канала формируют полость кубической формы для вкладки, которую моделируют прямым методом путем вдавливания размягченного воска в подготовленный зуб. Затем в корневой канал вводят разогретый проволочный штифт. Свободный конец штифта предварительно сплющивают и изгибают под прямым углом. После уточнения качества прилегания восковой вкладки к зубу ее вместе со штифтом извлекают, очищают от излишков воска и передают в литейную. Поперечное сечение литой вкладки 2-3 мм.
Многие клиницисты справедливо отмечают сложность изготовления этого штифтового зуба, а также то, что при этом еще больше ослабляются стенки корня, увеличивается возможность их поломки и особенно боковых.
Штифтовый зуб по Цитрину. Предложил вместо кубической формы вкладку в виде двух встречных треугольников, соединенных вершинами. Он считает их более устойчивыми в передне-заднем направлении, и при этом требуется меньшее препарирование боковых стенок канала. Кроме того, дополнительно предлагается в корневую покрышку впаивать 2-3 штифтика, а в оральной и вестибулярной стенках корня делать соответствующие им каналы.
Культевая штифтовая коронка по Копейкину (культевая штифтовая вкладка). Культевая штифтовая коронка представляет собой цельнолитую конструкцию, состоящую из искусственной культи коронковой части зуба, внутрикорневого штифта или штифтов, покрывающуюся коронкой (штампованный, литой и др.).
По размеру и форме культя должна максимально соответствовать культе естественного зуба после его препарирования под коронку выбранной конструкции. Культевые коронки имеют ряд преимуществ по сравнению со штифтовыми зубами других конструкций:
1) могут служить опорными элементами несъемных и съемных протезов;
2) позволяют восстанавливать большинство корней зубов, как однокорневых, так и многокорневых;
3) возможность неоднократной замены без извлечения культи;
4) возможность восстановления зубов, разрушенных ниже уровня десны;
5) возможность восстановления многокорневых зубов с разъединенными корнями;
6) облегчается протезирование мостовидными протезами с опорой на корни зубов, так как культями компенсируется непараллельность корневых каналов;
7) восстановление коронковой части патологически стертых зубов.
Подготовка корня зависит от степени разрушения коронки зуба. При сохранении части естественной коронки зуба возможны два варианта подготовки корня. Первый - предусматривает полное сошлифовывание разрушенной коронки, второй - более щадящий, рассчитан на сохранение прочных стенок разрушенной коронки. При этом хрупкие, истонченные и размягченные стенки коронки зуба иссекаются до прочных структур.
Расширение канала проводят с учетом анатомического строения корня и толщины его стенок. Для исключения вращения штифта устье канала следует формировать овальной формы. У передних зубов нужно избегать истончения губной стенки в придесневой трети корня, а у нижних - наоборот язычной, находящихся под значительным давлением при смыкании зубов.
Чем толще и длиннее штифт, тем больше площадь его поверхности, а следовательно, и больше сцепление между штифтом и корнем, осуществляемое посредством цемента. При расширении канала не рекомендуется истончать стенку корня менее 1,5 мм, исключение допустимо для нижних резцов и вторых премоляров, у которых жевательное давление в силу их положения почти совпадает с продольной осью зуба. Для увеличения толщины штифта и для предупреждения его вращения устье канала расширяют с учетом как формы самого канала, так и направления сил, которые действуют на зуб во время центральной и других окклюзий. Для сплюснутых корней устье можно расширить в вестибулярном направлении с образованием дополнительной полости в устье канала, но глубиной не более 2 мм.
Угол схождения (конвергенция) также имеет значение для устойчивости штифта. Лучшими свойствами в этом отношении обладают цилиндрические штифты, однако несмотря на удобство описанной формы, конические штифты продолжают широко применяться, поскольку они соответствуют форме корневых каналов и легко в него вводятся. Pao Y.C., Reinhardt R.A., Krejci R.F. (1987) исследовали проявление нагрузок в зубах, восстановленных с помощью штифтовых вкладок с анализом механических нагрузок, фотоэластических моделей, метода математического моделирования. Было выявлено, что цилиндрические штифты большого диаметра и длины в зубах с нормальным пародонтом уменьшают нагрузки на дентин по сравнению с штифтами малого диаметра. Когда имеются заболевания пародонта, основная нагрузка приходится на конец штифта, поэтому целесообразно изготовление цилиндрических штифтов с коническим концом, для снижения риска перелома корня. Угол конвергенции не должен превышать 3 градуса (Каламкаров Х.А., 1984).
После препарирования корня приступают к изготовлению искусственной культи со штифтом. Наибольшее распространение получил прямой способ. Он заключается в следующем: подготовленный под культю корень изолируется ватным тампоном от слюны. Полость для штифта освобождается от опилок струей воздуха, затем стенки ее увлажняются отжатой ватной турундой. Палочке моделировочного воска (лавакс), разогретой до пластичного состояния (лучше в горячей воде), придают конусовидную форму и прижимают к поверхности корня с таким расчетом, чтобы воск заполнил подготовленный канал корня и дал хороший отпечаток его поверхности. Сквозь воск, покрывающий поверхность корня, в канал вводят заранее припасованный металлический штифт диаметром 1-1,5 мм из упругой стальной проволоки, разогретой над пламенем спиртовки до температуры плавления воска. При создании культи моляров или премоляров, как правило, заготавливают 2-3 штифта: один (более длинный) вводят в большой хорошо проходимый и имеющий более толстые стенки корневой канал. Другие штифты делают более короткими и вводят в оставшиеся каналы. Оси большого и малых штифтов должны быть параллельны.
Охлажденную струей холодной воды заготовку выводят из канала. Совпадение кончиков проволоки и воскового штифта означает, что корневой канал хорошо проходим и получено его негативное отображение на всю длину.
При широких, хорошо проходимых каналах можно отказаться от введения металлического штифта в восковую композицию вкладки, если удалось получить отображение ее внутрикорневой части нужной длины.
Затем моделируют искусственную культю, форма которой зависит от будущей коронки. Для этого при помощи моделировочных шпателей создают направление, необходимый зазор между соседними зубами и антагонистами, закругляют углы, создают некоторое сужение в направлении режущего края, также формируют по показанию уступ. Смоделированную культевую штифтовую вкладку выводят из корневого канала, помещают в сосуд с холодной водой и передают в лабораторию для отливки из металла.
Известен метод изготовления культевой штифтовой вкладки из пластмассы. С этой целью используют самотвердеющую беззольную пластмассу. В начале по диаметру и длине корня припасовывают стандартный штифт из пластмассы, который должен свободно входить в корневой канал на всем протяжении. Смазывают стенки канала вазелином, размешивают самотвердеющую пластмассу и посредством шприца наполняют ею канал, вводят пластмассовый штифт. Надкорневую часть штифта также закрывают пластмассой, формируя ее в соответствии с формой культи отпрепарированного зуба. После затвердения пластмассы штифт с надкорневой частью извлекают из корневого канала. Обрабатывают культю зуба режущими инструментами, соблюдая все требования, предъявляемые к препарированному зубу с учетом выбранной конструкции искусственной коронки. Заготовку культевой штифтовой вкладки из пластмассы передают в лабораторию для отливки из металла. Самотвердеющая пластмасса полностью выгорает в муфельной печи.
Косвенный метод изготовления культевой вкладки предусматривает получение двуслойного оттиска с поверхности корня и корневого канала, при этом в канал корня из шприца нагнетается силиконовый материал (Lastic Xtra, экзафлекс, альфасил). По полученному оттиску отливается рабочая модель из сверхпрочного гипса или огнеупорная модель, на которой производится моделировка восковой композиции культевой вкладки, а затем ее отливают из металла.
При припасовке отлитой культевой штифтовой вкладки добиваются плотного прилегания всей отлитой части к корневой и коронковой поверхностям зуба, после чего фиксируют ее цементом (цинкфосфатный, поликарбоксилатный и др.). В следующее посещение приступают к изготовлению искусственной коронки.
В последние годы выпускаются стандартные культевые штифтовые вкладки различного размера и формы для восстановления передних и боковых зубов.
Цельнолитые штифтовые зубы. Для цельнолитых штифтовых зубов характерно соединение отдельных частей во время литья без применения припоя. Они могут как цельнометаллическими, так и иметь фарфоровую или пластмассовую облицовку.
Наряду с вышеперечисленными показаниями протезирование цельнолитыми культевыми штифтовыми зубами может дать наилучшие результаты при отсутствии коронковой части боковых зубов, осложненным феноменом Попова-Годона, когда в следствие недостаточного расстояния от корня разрушенного зуба до окклюзионной поверхности антагониста невозможно или малоэффективно применение штифтовых зубов других конструкций без предварительного устранения зубоальвеолярного удлинения (Брагин Е. А., Скрыль А.В., Строганов Г.Н. рацпредложение № 964 от 30.12.98).
Цельнолитые штифтовые зубы отливают из кобальтохромового, хромоникелевого, золотоплатинового сплавов. При подготовке поверхности корня учитывают степень усадки сплава. Из перечисленных сплавов наибольшая объемная усадка у хромоникелевого сплава, поэтому для того чтобы компенсировать ее, поверхность корня делают прямой, вогнутой либо скошенной в вестибулярную и оральную стороны от канала. При использовании сплавов, которые дают меньшую усадку, поверхность корня должна быть скошена в вестибулярную сторону. При сохраненной наддесневой части зуба производится ее препарирование как под цельнолитую коронку с созданием угла конусности 5 градусов. Пломбированный корневой канал раскрывается на 1/2-1/3 длины. Получается двуслойный оттиск, при этом коррегирующая паста вводится в корневые каналы шприцом. Изготавливается рабочая модель из сверхпрочного гипса, покрывающаяся слоем изоляционного лака, компенсирующего усадку сплава, из которого будет производиться отливка. Полученная восковая композиция штифтового зуба переводится в металл, припасовывается и фиксируется на зубе цементом.
Фиксация культевых вкладок. Исследования влияния метода цементирования на ретенцию культевых штифтовых вкладок показали, что при сравнении трех методов введения цемента (1 цемент накладывался на штифт вкладки; 2 вводился только в канал зуба; 3 на штифт и в канал) наилучшая ретенция вкладок из золотого сплава была при втором способе.

Восстановление разрушенной коронки многокорневых зубов составными культевыми штифтовыми вкладками.Восстановление разрушенной коронки многокорневых зубов сопряжено с некоторыми трудностями: невозможностью применения большинства известных конструкций штифтовых зубов, отсутствием параллельности между корневыми каналами и др. В подобной ситуации одними из лучших признаны культевые штифтовые вкладки. В традиционном исполнении, вследствие часто встречающейся непараллельности корневых каналов, в наиболее проходимый канал изготавливается основной штифт, погружающийся в него на максимально возможную глубину, а в другие - вспомогательные, погружающиеся на незначительную глубину. Для более рационального восстановления разрушенной коронковой части многокорневых зубов с непараллельными корневыми каналами целесообразно применение составной культевой штифтовой вкладки, состоящей из двух, трех частей, соединяемых между собой по типу «замка», например в виде «ласточкиного хвоста».
В.Н. Копейкин предлагает культевую коронку, состоящую из двух разъемных деталей: частичной культи со штифтом, укрепляемым в одном из каналов многокорневого зуба и собственно коронки со штифтом, укрепляемым в другом канале этого же зуба, имеющей углубление, точно соответствующее форме частичной культи (рис. 1). Ее изготавливают в два посещения. При первом посещении разрабатывают корневые каналы на 1/2-1/3 их длины. Для штифта собственно коронки выбирается небный - для верхних зубов, дистальный - для нижних, для штифта частичной культи - обычно медиальнощечный, но можно использовать каналы в любой комбинации. В расширенные каналы припасовывают пластмассовые штифты, изготовленные из полимеризованной пластмассы (расцветки от норакрилабазиса, старых съемных протезов и др.). Моделируют частичную культю из пластмассового теста на припасованном и введенном в канал штифте. После полимеризации заготовке придается нужная форма, при этом необходимо, чтобы сторона частичной культи, прилежащая к штифту коронки или к каналу, выбранному для него, была параллельна ему, или же угол, образованный линией, перпендикулярной оси штифта коронки и опущенный на линию, проведенную вдоль стороны частичной культи, прилежащей к штифту коронки, составлял не менее 90О. Остальные стороны частичной культи сводятся слегка на конус. Изготовленную таким образом из быстротвердеющей пластмассы частичную культю фиксируют в канале зуба любой пастой для временной фиксации (репин, дентин) и смазывают тонким слоем вазелина. Аналогично из пластмассового теста моделируют собственно коронку. После уточнения границ частичной культи и собственно коронки воском непосредственно на зубе обе детали передают в лабораторию, где их переводят в металл.

При втором посещении последовательно припасовывают и фиксируют в каналах зуба цементом штифт частичной культи и собственно коронку со штифтом. Изготовление составных культевых вкладок удобнее производить лабораторным методом. В клинике в первое посещение препарируют наддесневую часть зуба, распломбировывают на нужную глубину корневые каналы. Снимают двуслойный оттиск с зубного ряда, при этом коррегирующая паста нагнетается в корневые каналы диспенсером (с противоположной челюсти получают вспомогательный оттиск). По двуслойному слепку из сверхпрочного гипса отливается рабочая модель, на которой в окклюдаторе моделируется восковая композиция культевой вкладки. Перед моделировкой модель покрывается изоляционным лаком или смазывается растительным маслом. Из воска моделируется часть культевой вкладки, при этом нужно стремиться к тому, чтобы внутренняя часть одной половины была параллельна направлению внутрикорневого штифта другой половины вкладки. Это можно проконтролировать с помощью интрадентального параллелометра (Скрыль А.В., Скрыль В.И. рацпредложение № 922 от 24.09.97 г.), состоящего из спаянных между собой стрежня, вводимого в канал, и анализирующей пластины, позволяющей определить параллельность внутренней поверхности одной части вкладки и внутрикорневого штифта другой части (рис. 2). Для удобства предложено три разновидности интрадентальных параллелометров, отличающихся расположением стержня по отношению к анализирующей пластине.

Моделировку части культевой вкладки завершают формированием на ее окклюзионной поверхности ложа для замка в виде «ласточкиного хвоста». Готовая восковая композиция переводится в металл и припасовывается на модели, затем моделируется вторая, а при необходимости третья части культевой вкладки, заменяющихся на металл обычным способом. Отливку можно производить из любых литьевых сплавов, но более удобным и практичным можно считать серебряно-палладиевый сплав благодаря легкости его обработки, выраженному антибактериальному действию. Во второе посещение культевая вкладка припасовывается и фиксируется на зубе с соблюдением последовательности введения ее частей. Изготовление составной культевой вкладки таким способом уменьшает затраты времени врача, менее утомительно для пациента, исключается контакт с мономером быстротвердеющей, пластмассы, что способствует профилактике развития аллергических реакций на пластмассу.
Составная культевая вкладка, в отличие от неразборной конструкции, позволяет восстанавливать разрушенную коронку многокорневых зубов, используя для этого любые непараллельные каналы на максимально возможную глубину, способствует равномерному распределению жевательного давления между корнями зуба, что позволяет разгрузить ослабленную кариозным процессом область бифуркации, трифуркации зубов.
Зоркин В.В., Брагин Е.А., Сойхер М.Г. предложили способ изготовления штифтовой вкладки с внутрикультевым каналом для многокорневых зубов (патент № 2111719 от 31.05.96 г.), осуществляемый следующим образом.
Прямой метод. Подготовка корней зуба проводится по общепринятой методике. После расширения каналов в области устьев корней, создается амортизационная полость, а каналы зуба пломбируются на 1/3 их длины.
На рис.3 фиг. 1 представлен этап выбора дополнительного металлического штифта, где 1- корневая часть зуба, 2- тонкий канал, 3- металлический дополнительный штифт, 4- широкий канал зуба. Штифт должен примеряться к более тонкому каналу зуба, так как в его проекции лучше располагать внутрикультевой канал. В качестве дополнительного штифта можно использовать активные титановые штифты. Корень зуба с более широким каналом рекомендуется заполнять литым штифтом культевой вкладки.
На фиг. 2 представлен этап создания восковой композиции штифтовой вкладки с ее армированием проволочным штифтом, где 4- широкий канал зуба, 5- проволочный штифт, 6- восковая композиция. Разогретый воск вводится в больший по диаметру корневой канал зуба 4, с последующим его армированием проволочным штифтом 5. Введение воска следует производить под давлением. После чего моделируется культевая часть восковой композиции 6.
На фиг. 3 представлен этап введения дополнительного металлического штифта 3, через восковую композицию 6 штифтовой вкладки, в более тонкий канал 2, по намеченному пути.
На фиг 4 представлен этап выведения дополнительного металлического штифта 3 из тонкого канала 2, через восковую композицию 6. Дополнительный металлический штифт 3 поворачивается несколько раз вокруг своей оси и выводится.
На фиг. 5 представлен этап выведения восковой композиции 6, армированной проволочным штифтом 5, с созданным внутрикультевым каналом.
На фиг. 6 изображен дополнительный металлический штифт 3 и трубчатая заготовка 8, которая вводится во внутрикультевой канал 7, находящийся в восковой композиции 6. Диаметр трубчатой заготовки 8 должен быть равен диаметру металлического штифта 3 или быть немного больше. Края трубчатой заготовки должны выступать на 3-4 мм из восковой композиции.
Для избежания облитерации трубчатой заготовки металлом во время литья, ее края необходимо сжать. Замещение восковой композиции на металл проводится по общепринятым методикам. Получив металлическую композицию края трубчатой заготовки необходимо обрезать под вкладку, а полученный внутрикультевой канал проверить на соразмерность к ранее подготовленному дополнительному металлическому штифту. В случае необходимости внутрикультевой канал расширяется до нужных размеров алмазными борами различных диаметров.

Перед фиксацией литой штифтовой вкладки и дополнительного металлического штифта, они подвергаются медицинской обработке, так же как корневые каналы и полость зуба, по общепринятой методике.
На фиг. 8 изображена корневая часть зуба 1, тонкий канал 2, дополнительный металлический штифт 3, широкий канал 4, внутрикультевой канал 7, литая штифтовая вкладка 9 с литым штифтом 10.
Фиксация проводится в следующей последовательности: после введения цементной массы сметанообразной консистенции в широкий канал 4, тонкий канал 2 и внутрикультевой канал 7 литая штифтовая вкладка 9, вводится литым штифтом 10 в широкий канал 4, а дополнительный металлический штифт 3, вводится через внутрикультевой канал 7 в тонкий канал 2.
Последовательность этапов изготовления штифтовой вкладки с дополнительным внутрикультевым каналом для многокорневых зубов непрямым методом:
1. Подготовка корней.
2. Снятие оттиска.
3. Изготовление огнеупорной модели.
4. Припасовка дополнительного металлического штифта.
5. Введение воска, моделирование восковой композиции.
6. Создание внутрикультевого канала посредством введения дополнительного металлического штифта в восковую композицию.
7. Выведение дополнительного металлического штифта из восковой композиции и введение в внутрикультевой канал трубчатой заготовки.
8. Замещение восковой композиции на металл.
9. Припасовка и фиксация конструкции.
Следует отметить, что полученная таким способом конструкция наиболее точна, т.к. при литье на огнеупорной модели происходит наименьшая линейная усадка металла. Наличие большего периода времени, необходимого для выполнения работы, дает возможность точного изготовления конструкции и, облегчая работу врачу-стоматологу, так же является более приемлемым для пациентов. Предлагаемая авторами конструкция отличается простотой, несложностью в изготовлении, работе. Соответствуя клиническим требованиям, может использоваться как опора мостовидного протеза. Высокая степень стабилизации штифтовой вкладки с дополнительным внутрикультевым каналом для дополнительного металлического штифта, делает ее весьма универсальной в применении для лечения многокорневых зубов с разрушенной коронковой частью. Параллельность или непараллельность корневых каналов зуба не играет никакого значения, так как конструктивная особенность предлагаемой штифтовой вкладки с внутрикультевым каналом под дополнительный металлический штифт позволяет добиться желаемого результата несмотря на непараллельность каналов корней многокорневых зубов.
Известна конструкция культевой вкладки на многокорневые зубы с непараллельными каналами (Ф.Н. Цуканова, 1986), когда из воска в полости рта моделируется искусственная культя, основной штифт разогревается и вводится через восковую композицию в канал до упора, поочередно разогреваются дополнительные штифты, вводятся в каналы и извлекаются до застывания воска. Чтобы во время литья культи каналы, созданные штифтами, не заполнились расплавленным металлом, вставляются в них графитовые стержни, вкладка припасовывается в полости рта. При цементировке смазываются цементом стенки зуба, каналы, отверстия в культе и ее внутренняя поверхность. Ранее припасованные дополнительные штифты с насечками вводятся в отверстия культи и в каналы до упора. После затвердения цемента выступающие концы штифтов срезаются.

Конструкция культевых вкладок при патологической стираемости.

При патологической стираемости твердых тканей зубов II, III степени условия фиксации несъемных протезов неблагоприятны, вследствие укорочения коронковой части зуба. С целью улучшения условий фиксации несъемных протезов стертые зубы восстанавливаются культевыми штифтовыми вкладками, предварительно производится депульпирование зубов. Для снижения риска возникновения осложнений (раскол корня, расцементировка, поломка протеза и др.) С.Д. Арутюнов (1997) предлагает вносить некоторые изменения в конструкцию культевых вкладок. На двухмерной модели системы «корень зуба - культевая вкладка» для традиционной конструкции методом голографической интерферометрии были проведены расчеты напряженно-деформированного состояния системы при горизонтальном направлении нагрузки. Из эпюры напряжений явствует, что максимальное напряжение реализуется у вершины корневого штифта и равно 250% от внешней жевательной нагрузки, что может привести к разрушению корня зуба. Для амортизации горизонтального компонента окклюзионной нагрузки С.Д. Арутюнов предлагает модификацию культевой вкладки, имеющую односторонний или двухсторонний «дробитель» горизонтальной составляющей функциональной нагрузки. Эпюры напряжений этой конструкции наглядно показывают существенное снижение напряжения у вершины корневого штифта, равного 80% от внешнего воздействия. При препарировании наддесневой части для изготовления культевой вкладки с «дробителем» нагрузки создается скос под углом 45-60 к внутренней стенке канала с одной или обеих сторон (вестибулярной, оральной). Для улучшения фиксации культевой штифтовой вкладки при укороченном штифте и профилактики откола пришеечной части корня С.Д. Арутюнов предлагает культевую вкладку с «воротничком», образующим уступ, на который будет опираться искусственная коронка.