Диференціальна діагностика

1. НВК (див. вище).

2. Гострий апендицит (відсутні ознаки патологічного процесу в кишці, діарея, гемоколіт|).

3. Гострі інфекційні захворювання (дизентерія|, сальмонельоз, шигельоз|).

Лікування

2. Препарати групи 5-амінсаліцилової| кислоти у поєднанні з кортикостероїдами протягом 3-4 міс.

3. Імунодепресанти – азатіоприн| по 1,5-2 мг|міліграм-еквіваленти| на 1кг маси тіла 2-4 рази на добу|.

4. Імодіум, вітаміни, імуномодулятори, симптоматичні препарати.

5. При наявності лихоманки|пропасниці| – антибактеріальна терапія.

Дискінезії жовчного міхура|пузиря| і жовчовивідних шляхів|колій|

Етіологія і патогенез.

1. Вегетоневроз: переважання тонусу блукаючого нерва сприяє збудженню моторики (гіперкінезія) жовчного міхура|пузиря| і гіпотонії (недостатності) сфінктерного апарату. Переважання тонусу симпатичної нервової системи пригноблює моторику жовчного міхура|пузиря| (гіпокінезія) і викликає|спричиняє| спазм сфінктерів.

Чинники|фактори|, сприяючі розвитку дискінезій:

1. Порушення режиму харчування, переїдання, зловживання жирною або гострою їжею.

2. Гіподинамія.

3. Інфекційні захворювання (дизентерія, сальмонельоз, вірусний гепатит).

4. Алергічний діатез.

5. Обтяжена спадковість.

Залежно від причини дискінезії біліарного тракту, що викликала|спричиняла| їх

Вторинні|повторні| дискінезії виникають рефлекторно за типом висцеро-висцеральних| рефлексів і супроводжують багато захворювань травного тракту, а також системних захворювань – цукровий діабет, міотонії, гормональні розлади.

Клініка.

Клінічні симптоми при різних формах дискінезій у дітей

Форма дискіне-зії	Больовий синдром	Дані пальпації живота	Збільшення печінки	Диспепсичний синдром	Астено-вегетативний синдром
Гіперкінетична	Після погрішності в дієті, фізичного навантаження, емоційного стресу – інтенсивна нападоподібна в області правого підребер'я, така, що ірадіює в праве плече, праву лопатку	Болісність у т.Кера у час і після нападу, поза загостренням – чутливість у правому підребер'ї	_	Тошно-та, блювота під час больового нападу	Емоційна нестабільність, ознаки вегето-дистонії
Гіпокі-нетична	Постійна, неінтенсивна, ниючого характеру, тяжкість, розпирання в правому підребер'ї	Болісність в т.Кера	+	Нудота, гіркота в роті, зниження апетиту	Емоційна нестабільність, ознаки вегето-дистонії

Діагностика

4. Холецистографія і фракційне | дуоденальне зондування є|з'являються| інвазивними методами і обмежено використовуються в педіатричній практиці.

5. Біохімічні методи: визначення в порціях жовчі В і С концентрації жовчних кислот, холестерину і білірубіну. При гіпрекінетичній| дискінезії жовчного міхура|пузиря| має місце зниження їх концентрації в порції В. При гіпокінетичній| дискінезії жовчного міхура|пузиря| концентрації холестерину, білірубіну і жовчних кислот в порції В зростає.

Лікування.

1. Дієта стіл № 5, прийом їжи|їда| 4-5 разів на добу.

2. При гіперкінетичній дискінезії: холеспазмолітики| у поєднанні з

До дійсних холеретиків рослинного походження відносяться: барбарис

звичайний, безсмертник піщаний, кукурудзяні рильця, м'ята перцева, полин гіркий, календула, шипшина. Холеспазмолітіки рослинного походження: м'ята перцева, барбарис, чистотіл. У дітей успішно застосовується гепабене|, що володіє спазмолітичним і гепатотропним| ефектом по 1к|. 3 рази в день 2-3 тижня.

Фізіотерапевтичні процедури: теплові (озокерит, парафінові

аплікації, діатермія) на область правого підребер'я. Використовують також індуктотермію, електрофорез спазмолітиків на область правого підребер'я, ультразвук.

3. При гіпокінетичній| дискінезії: холекінетіки| у поєднанні з

Фізіотерапевтичні процедури: гальванізація жовчного міхура|пузиря|, діадінамотерапія|, ЛФК.

Хронічний холецистохолангіт – хронічний рецидивуючий запальний процес жовчного міхура і внутрішньопечінкових жовчних ходів, що супроводжується порушеннями моторики жовчовивідних шляхів і змінами фізико-хімічного складу жовчі.

Етіологія і патогенез.

1. Інфекція, викликана|спричиняти| бактерійною флорою (кишкова паличка, стрептокок, ентерокок, протей|), вірусною (ентеровіруси, віруси інфекційного гепатиту), патогенні гриби, гельмінти (опісторхоз).

2. Токсико-алергічний| механізм - під впливом токсинів мікробів, при попаданні в жовчний міхур|пузир| ферментів підшлункової залози.

Клініка.

У стадії загострення:

1.Больовий синдром (біль в правому підребер'ї): інтенсивність і виразність|виказувати| болю залежать від дискінетичних| розладів (див. дискінезії ЖВШ).

2. Диспепсичний синдром: погіршення апетиту, погана переносимість|переносимий| жирної, смаженої, гострої їжі, нудота, рідше – блювота, гіркота в роті|у роті|, відрижка, розлади стільця (частіше закреп).

3. Астено-вегетативний| синдром: підвищена стомлюваність, загальна|спільна| слабкість, млявість, головний біль, розлад сну, субфебрильна температура тіла.

Характерний|вдача| симптом хронічного холецистохолангіту – збільшення (на 1,5-4 см), ущільнення і чутливість при пальпації печінки. Наявність цієї ознаки разом з|поряд з| хронічною інтоксикацією служать основними клінічними симптомами, що дозволяють диференціювати запальні і дискінетичні| розлади біліарної системи.

Діагностика.

2. Холецистографія і фракційне | дуоденальне зондування є|з'являються| інвазивними методами і обмежено використовуються в педіатричній практиці.

3. Термографія.

Лікування.

1. У фазі загострення – госпіталізація на 2-3 тижні. Напівпостільний або щадний режим.

2. Дієта стіл № 5, прийом їжі 5-6 разів на добу.

3. Вітаміни всередину і парентерально впродовж|упродовж| 6-8 тижнів.

5. Пре- і пробіотики|: хілак-форте|, лінекс|, сімбітер|.

6. Жовчогінні препарати залежно від виду дискінетичних| розладів призначаються так само як при дискінезії| ЖВШ (див. вище).

7. Фізіотерапія, фітотерапія і мінеральні води призначають у фазі ремісії.

ТЕСТИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

1. Дитині 12 років. Скарги на тупий ниючий біль в епігастрії та правій підребровій

ділянці, який посилюється після прийому жирної або жареної їжі, головний біль,

загальну слабкість, нудоту підвищення температури тіла до субфебрильних

цифр.Об-но: при пальпації живота відмічається резистентність м’язів в правій

підребровій ділянці, позитивні симптоми Кера, Ортнера, Мерфі. Імовірний діагноз?

A Холецистит

B Гострий апендицит

C Вірусний гепатит

D Гострий гастрит

E Гострий панкреатит

Дитині 12 років. Скарги на тупий ниючий біль в епігастрії та правій підребровій

ділянці, який посилюється після прийому жирної або жареної їжі, головний біль,

загальну слабкість, нудоту підвищення температури тіла до субфебрильних

цифр.Об-но: при пальпації живота відмічається резистентність м’язів в правій

підребровій ділянці, позитивні симптоми Кера, Ортнера, Мерфі. Чи потрібно у

даному випадку призначати дієтичне харчування?

A Так, стіл №5 по Певзнеру

B Ні, не потрібно

C Так, стіл №4 по Певзнеру

D Так, стіл №1 по Певзнеру

E Так, стіл №3 по Певзнеру

3. У дитини 4 років впродовж останнього місяця мати відмічає наявність домішок

слизу та крові в стільці. Стілець оформлений до 4-5 разів на добу. Загальний

стан дитини не порушений. Температура тіла нормальна. При

ректорономаноскопії на слизовій оболонці товстої кишки знайдені поодинокі

неглибокі ерозії та виразки, вкриті фібрином. Імовірний діагноз?

A Неспецифічний виразковий коліт

B Гостра дизентерія

C Кампілобактеріоз

D Хвороба Крона

E Амебіаз

4. У дитини 4 років впродовж останнього місяця мати відмічає наявність домішок

слизу та крові в стільці. Стілець оформлений до 4-5 разів на добу. Загальний

стан дитини не порушений. Температура тіла нормальна.. Яке дослідження

необхідно провести для підтвердження діагнозу?

A Ендоскопічне

B Ультразвукове

C Рентгенографічне

D Бактеріологічне дослідження калу

E Біохімічне дослідження крові

У дитини 4 років впродовж останнього місяця мати відмічає наявність домішок

слизу та крові в стільці. Стілець оформлений до 4-5 разів на добу. Загальний

стан дитини не порушений. Температура тіла нормальна. При

ректорономаноскопії на слизовій оболонці товстої кишки знайдені поодинокі

неглибокі ерозії та виразки, вкриті фібрином. Який з перерахованих нижче

протизапальних препаратів слід призначити дитині?

A Салазопіридазин

B Бісептол

C Фурагін

D Парацетамол

E Аспірин

6. У дівчинки 9 років загальна слабкість, ниючий біль в правому підребер’ї. Шкіра

жовтушна, телеангіоектазії, гепатоспле-номегалія. Лабораторно: гемоглобін 80

г/л, лейкоцити 3,3 *10⁹/л, тромбоцити 150 109/л, ШОЕ 25 мм/год., АлАТ 5,4

мкмоль/год мл, загальний білірубін 104 мкмоль/л, прямий – 90 мкмоль/л,

загальний білок 50 г/л. Який вірогідний діагноз?

A Хронічний активний гепатит

B Синдром Жильбера

C Гемолітична анемія

D Хронічний люпоїдний гепатит

E Гострий вірусний гепатит В

/..

7. Дівчинка 10 років скаржиться на інтенсивний ниючий біль в епігастрії після

прийому їжі, періодичну нудоту, здуття живота, нестійкі випорожнення. При

об’єктивному обстеженні виявляється помірний м’язовий дефанс верхньої

половини черевної стінки, болючість в точках Мейо-Робсона, Дежардена,

позитивні симптоми Шофара, Грота. Про яке захворювання можна думати?

A Хронічний панкреатит

B Хронічний холецистит

C Хронічний ентероколіт

D Хронічний дуоденіт

E Гострий мезаденіт

8. Дівчинка 9 років скаржиться на переймоподібний біль у правому підребер’ї після

вживання жирної, смаженої їжі, нудоту, позитивні симптоми Кера,

Грекова-Ортнера. Печінка нормальних розмірів. Ультразвукове дослідження з

жовчогінним сніданком: ПРФ›0,75. Багатофазове дуодентальне зондування:

скорочення тривалості 4 фази і зменшення об’єму, подовження 2 фази. Ваш

діагноз?

A Дискінезія жовчовивідних шляхів за гіпертонічно-гіперкінетичним типом

B Дискінезія жовчовивідних шляхів за гіпотонічно-гіперкінетичним типом

C Дискінезія жовчовивідних шляхів за гіпертонічно-гіпокінетичним типом

D Дискінезія жовчовивідних шляхів за гіпотонічно-гіпокінетичним типом

E Функціональне захворювання шлунку

9. Дитина 8 років поступила по невідкладній допомозі з скаргами на

приступоподібні болі в животі оперізуючого характеру, блювоту. Визначається

болючість в т. Джардена Рівень діастази в сечі 420 од. Поставити діагноз

A Панкреатит

B Гострий апендицит

C Пієлонефрит

D Печінкова колька

E Виразкова хвороба

10. У хлопчика 7 років після прийому жареної картоплі з’явились важкість та біль в

животі, нудота, блювання. В анамнезі перінатальне ураження ЦНС. Стан

середньоважкий за рахунок диспептичного та больового синдромів. Об’єктивно:

біль в правому підребір’ї, позитивні симптоми Ортнера, Мюсси. При УЗД- після

пробного сніданку жовчний міхур скоротився на 35\%. Найбільш вірогідний діагноз?

A Гіпомоторна дискінезія жовчного міхура

B Хронічний холецистит, період загострення

C Хронічний гастродуоденіт, період загострення

D Хронічний панкреатит, період загострення

E Гіпермоторна дискінезія жовчного міхура

11. У хлопчика 12 років скарги на тривалий, майже постійний біль у правому

підребер’ї ниючого характеру, нудоту, відрижку, схильність до закрепів. Стан

середньої важкості. Блідий, підвищеного харчування. Живіт дещо здутий,

болючий при пальпації у точці жовчного міхура. При дуоденальному

зондуванні порція В виділялась протягом 35 хвилин в об’ємі 70 мл. Які заходи

будуть найбільш ефективними для профілактики у дитини жовчокам’яної

хвороби?

A Жовчогінна дієта, лікавальна фізкультура, тонізуючі заходи, тюбажі

B Нейротропні засоби стимулюючої дії, спазмолітики

C Уникнення подразнень, теплові процедури, спазмолітики,

D Тюбажі, спазмолітики, седативні засоби

E Спазмолітики, тюбажі, лікувальна фізкультура, жовчогінна дієта.

12. Дитина 12 років скаржиться на переймоподібний біль у ділянці правого підребіря,

що легко знімається спазмолітичними засобами. Під час приступу болю буває

нудота, рідше – блювання. При пальпації живота відзначається болючість в

точці проекції жовчного міхура. Печінка не збільшена. Який додатковий метод

обстеження є найінформативнішим при цьому захворюванні?

A Ультрозвукове дослідження

B Фіброезофагогастроуденоскопія

C Загальний аналіз крові

D Рентгенологічне дослідження шлунку

E Копрологічне дослідження

Хлопчик 14 років скаржиться на нападоподібні болі в правому підребер’ї, частіше

після прийому їжі, нудоту, періодично підвищення температури, слабкість.

Об’єктивно: загальний стан середньої тяжкості. Шкіра та слизові оболонки

звичайного кольору, “тіні” під очима. При пальпації живота - болючість у зоні

Шофара, точці Кера; позитивні симптоми Ортнера, Мерфі. За даними УЗД

черевної порожнини – збільшення товщини стінки жовчного міхура, паренхіма

печінки однорідна, структура не змінена. В загальному аналізі крові: лейк.-

12х10⁹/л, ШОЕ- 22 мм/год. Ваш попередній діагноз?

A Хронічний холецистіт

B Хронічний панкреатит

C Дискінезія жовчновивідних шляхів

D Хронічний гастродуоденіт

E Хронічний гепатит

17. Дівчинка 9 років поступила зі скаргами на ниючий біль та почуття тяжкості в

правому підребер’ї, який виникає через 1-1,5 годин після прийому їжі, особливо

жирної. Хворіє 3 роки. Стан дівчинки задовільний. Шкірні покрови звичайного

кольору. Склери субіктерічні. Живіт м’який, болючий в правому підребер’ї.

Печінка виступає з-під реберної дуги на 1,5 см. Загальний білірубін крові 22

мкмоль/л. При УЗД органів черевної порожнини: уповільнене випорожнення

жовчного міхура, показник рухової функції - 0,49. При дуоденальному зондуванні:

збільшення об’єму порцї “В”. Поставте діагноз згідно класифікації

захворювання.

A Дискінезія жовчновивідних шляхів по гіпокінетичному-гіпотонічному типу

B Дискінезія жовчновивідних шляхів по гіпокінетичному-гіпертонічному типу

C Дискінезія жовчновивідних шляхів по гіперкінетичному-гіпертонічному типу

D Дискінезія жовчновивідних шляхів по гіперкінетичному-гіпотонічному типу

E Дискінезія жовчновивідних шляхів по гіперкінетичному типу при недостатності

18. Хлопчик 11 років скаржиться на нападоподібний біль у нижній частині живота,

частіше перед актом дефекації, часті випорожнення, тенезми, наявність крові у

калі. Об’єктивно: загальний стан середньої тяжкості. Блідність шкірних покрівів,

“тіні” під очима. При пальпації живота – біль по ходу товстої кишки. Печінка

виступає з-під реберної дуги на 1,5 см. В заг. аналізі крові: Нb- 85 г/л, лейк.-

14х10⁹/л, ШОЕ 28 мм/год. В копрограмі: еритр.- 20-50 в полі зору, лейк.-? поля

зору, слиз +++. Ректороманоскопія: виражений набряк, гіперемія, множинні ерозії

слизової оболонки. Імунограма: підвищений вміст циркулюючих імунних

комплексів в 3 рази. Оберіть препарат етіопатогенетичної терапії.

A Салофальк

B Імодіум

C Діклофенак натрію

D Еритроміцин

E Мотіліум

19. У дитини 8 років виявлено дискінезію жовчовідвідних шляхів за гіпертоничним

типом. У патогенезі захворювання суттєву роль відіграє розлад

нейро-гуморальної регуляції. Які препарати відповідної патогенетичної дії

доцільні при даному захворюванні?

A Но-шпа

B Елеутерокок

C Індометацин

D Кромоген

E Тиберал

20. Дитина 12 років, знаходилась у гастроентерологічному відділенні стаціонару з

діагнозом: хронічний холецистит. Скільки років здійснюється диспансерне

спостереження в поліклініці за таким хворим у разі відсутності загострень?

A 3 роки

B 1 рік

C 5 років

D 10 років

E 2 роки

21. Дівчинка 9 років скаржиться на ниючий біль у верхній половині живота після їжі,

періодичну нудоту, наявність дерматиту. При об’єктивному обстеженні печінка

виступає з-під краю ребревої дуги на 1,5 см, помірно ущільнена, болючість в

зоні Шофара, позитивні симптоми Мерфі, Лепине, Харитонова, Грекова-Ортнера.

Про яке захворювання можна думати?

A Хронічний холецистохолангіт

B Хронічний панкреатит

C Хронічний ентероколіт

D Хронічний гастродуоденіт

E Гострий мезаденіт

22. Дівчинка 15-ти років скаржиться на біль в правому підребір’ї, який посилюється

під час фізичного навантаження, нудоту, поганий апетит. Об’єктивно: шкіра

бліда. Язик обкладений жовто-сірим налетом. Позитивні симптоми Ортнера,

Мерфі, Кера. Який метод діагностики є більш інформативним?

A Ультразвукове дослідження.

B Дуоденальне зондування

C Холецистографічне дослідження

D рН-метрія шлунку

E Радіонуклідне сканування

23. Хлопчик 10 років поступив до стаціонару зі скаргами на тривалу незникаючу біль

колющого характеру у правому підребір’ї, відчування важкості, розпирання у цієї

ділянці, нудоту, гіркоту у роті. При пальпації живота відчуває біль у точці Кера.

Який діагноз вважаєте найбільш ймовірним?

A Гіпокінезія жовчного міхура з гіпотонією сфінктера Одді

B Гіперкінезія жовчного міхура з гіпотонією сфінктера Одді

C Гіперкінезія жовчного міхура з гіпертензією сфінктера Одді

D Гіпокінезія жовчного міхура згіпертонією сфінктера Одді

E Холецистохолангіт

24. Дівчинка 8 років скаржиться на частий переймоподібний біль в правому

підребер’ї, який посилюється після фізичного навантаження. Об’єктивно:

емоційно лабільна, астенічної тілобудови, „синці” навколо очей, відмічається

болючість в правому підребер’ї, печінка біля реберного краю, чутлива,

схильність до закрепів. Який тип дискінезії жовчовивідних шляхів переважає у

дівчинки?

A Гіпертонічний

B Гіпотонічний

C Атонічний

D Гіпокінетичний

E Дискінетичний

25. Хлопчик 10 років відмічає постійний ниючий біль, відчуття тяжкості в підребер’ї,

втомлюваність, знижений апетит, нудота, вздуття живота. Об’єктивно: блідість

шкіри, болючість живота в проекції жовчевого міхура, схильність до проносів.

Який тип дискінезії жовчовивідних шляхів переважає у хлопчика?

A Гіпотонічний

B Гіпертонічний

C Гіперкінетичний

D Дискінетичний

E Атопічний

27. Дитина 8 років знаходиться у стаціонарі з приводу болю в животі

нападоподібного характеру в правому підребер’ї, що виникає після вживання

холодної їжі. Температури немає. У загальному аналізі крові ШОЕ 5 мм/г.

Біохімічні показники в межах вікової норми. При дуоденальному зондуванні

порція В – 50 мл, при мікроскопії жовчі виявлені лейкоцити 1-2 у п/зору,

незначний вміст солей холестерину. Ваш клінічний діагноз?

A Дискінезія жовчовивідних шляхів по гіпертонічному типу

B Хронічний гепатит

C Дискінезія жовчовивідних шляхів по гіпотонічному типу

D Хронічний холецистит

E Лямбліоз

ЛІТЕРАТУРА:

Педіатрична гастроентерологія| (новітній|найновіший| довідник) /За ред. Ю.В.Белоусова.- М. - 2006. – 700 с.
Гастроентерологія //За редакцією В.Т.Івашкина, С.І.Раппопорта.-

М.- 1998. -134с.