Патогенетическая классификация сахарного диабета.

1. Спонтанный сахарный диабет (первичный) – представляет собой самостоятельную нозологическую единицу. На его долю приходится около 90% всех случаев сахарного диабета. Выделяют две разновидности спонтанного диабета: тип I, или инсулинозависимый (юношеский), и тип II, или инсулинонезависимый (диабет взрослых).
2. Вторичный сахарный диабет – является только признаком других заболеваний. Он, в частности, развивается при поражениях поджелудочной железы, эндокринных болезнях, сопровождающихся увеличением секреции контринсулярных гормонов, при сложных наследственно обусловленных синдромах (например, атаксия-телеангиэктазия).

 

Первичный сахарный диабет.

 

Сахарный диабет I типа – инсулинозависимый. Он характеризуется абсолютной инсулиновой недостаточностью, которая возникает в результате гибели β-клеток панкреатических островков. Развивается у особей молодого возраста, обычно до 30 лет. Поэтому его еще называют ювенильным или юношеским. Сопровождается Кетозом – накоплением кетоновых тел. Необходимо лечение инсулином.

Сахарный диабет I типа является заболеванием с генетической предрасположенностью, в возникновении которого важная роль принадлежит факторам внешней среды.

Наследственная предрасположенность к диабету I типа обусловлена антигенассоциированным характером этого заболевания. Доказана связь между возникновением сахарного диабета I типа и наличием определенных HLA-генов (В8, Вw15, Dw3, Dw4) в главном комплексе гистосовместимости, что свидетельствует о значении аутоиммунных механизмов в развитии этой болезни.

Среди факторов внешней среды, способных повреждать β-клетки панкреатических островков, большое значение имеют β-цитотропные вирусы (вирусы Коксаки, эпидемического паротита, кори) и β-цитотропные химические агенты (например, аллоксан, стрептозотоцин).

Все это вместе приводит к повреждению инсулярного аппарата. Образование инсулина прекращается.

 

Сахарный диабет II типа – инсулинонезависимый. Он характеризуется относительной недостаточностью инсулина или инсулинорезистентностью. Развивается у взрослых, обычно после 40 лет. Не сопровождается Кетозом. В его лечении инсулин не применяют.

В основе сахарного диабета II типа также может находиться наследственная предрасположенность, однако, в отличие от диабета I типа, она не связана с генами главного комплекса гистосовместимости.

Причиной сахарного диабета II типа может быть ожирение. Оно отмечается у 80% больных. Поэтому выделяют две формы сахарного диабета II типа: а) с ожирением; б) без ожирения.

В патогенезе сахарного диабета II типа с ожирением выделяют два этапа:

1. Гиперинсулимический этап. Потребление большого количества пищи лицами с ожирением вызывает увеличение секреции инсулина (гиперинсулинемия). Эта реакция направлена на активацию процессов депонирования питательных веществ в жировой ткани. В мышцах нет необходимости в действии инсулина. Поэтому они охраняют себя от избытка этого гормона уменьшением количества рецепторов на поверхности мышечных клеток. Развивается явление инсулинорезистентности мышечной ткани – ее чувствительность к действию инсулина падает.
2. Гипоинсулинемический этап. Повышенная нагрузка на инсулярный аппарат может приводить к функциональному истощению β-клеток. Этому способствуют генетически обусловленные их дефекты и избыток в организме контринсулярных гормонов. Как следствие, количество секретируемого инсулина падает и развивается его относительная недостаточность. При этом действие инсулина на жировую ткань сохраняется (на жировых клетках много рецепторов к инсулину), а на мышечную ткань уменьшается вследствие развившейся инсулинорезистентности. Клинически это проявляется гипергликемией (нет действия на мышечную ткань) и отсутствием кетоза (сохраняется действие инсулина на жировую ткань).

Сахарный диабет – это заболевание, при котором нарушаются все виды обмена веществ: углеводный, жировой, белковый, водно-электролитный обмен, кислотно-основное состояние.

Нарушения углеводного обмена описаны выше (гипогликемия, гипергликемия, гликозурия).

Нарушения липидного обмена при сахарном диабете.

Гиперлипидемия – увеличение содержания в крови свободных жирных кислот. Связана с активацией липолиза и подавлением липогенеза в жировой ткани в следствие нарушения баланса между инсулином и контринсулярными гормонами.

Кетоз (гиперкетонемия и кетонурия). Увеличение содержания кетоновых тел в крови и появление их в моче связано с гиперлипацидемией.

Гиперлипопротеинемия. Характеризуется увеличением содержания в крови липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП).

Жировая инфильтрация печени. Является следствием избыточного поступления в печень свободных жирных кислот. Последние выводятся из печени, превращаясь в триглицериды. Это связано с торможением липогенеза при отсутствии инсулина и подавлением реакций гликолиза, необходимых для этого процесса. Усиление липолиза под действием контринсулярных гормонов также способствует уменьшению массы жировой клетчатки.

Нарушения липидного обмена проявляются также в виде атеросклероза.

Нарушения белкового обмена при сахарном диабете.

Аминоацидемия – увеличение содержания аминокислот в плазме крови. В основе этого лежит уменьшение транспорта аминокислот в мышечные клетки (при отсутствии инсулина уменьшается проницаемость клеточных мембран для аминокислот) и усиление протеолиза в мышцах, вследствие чего освободившиеся аминокислоты поступают в кровь. Избыток свободных аминокислот поглощается печенью, где усиливаются процессы их превращения в глюкозу (глюконеогенез). Это приводит к дальнейшему увеличению уровня гипергликемии.

Нарушения биосинтеза белков. Это связано с выпадением анаболического действия инсулина. Клинически угнетение белоксинтетических процессов проявляется нарушениями физического и умственного развития детей, замедлением заживления ран, нарушениями образования анитител, вследствие чего увеличивается чувствительность к инфекциям, часто развивается фурункулез.

Нарушения водно-электролитного обмена при сахарном диабете.

Обезвоживание (дегидратация). Является следствием полиурии. Усугубляет дегидратацию рвота, которая часто сопровождает ацидоз, развивающийся у больных сахарным диабетом.

Гиперкалиемия. Возникает вследствие активации внутриклеточного протеолиза. Происходит освобождение связанного с белками калия, и его ионы выходят из клеток в тканевую жидкость и кровь.

Гипонатриемия. Возникает при состояниях, когда процессы ацидогенеза в дистальных извитых канальцах почечных нефронов не обеспечивают полного оттитровывания гидрокарбонатного буфера, вследствие чего часть ионов натрия теряется с мочой вместе с анионами органических кислот (ацетоуксусной, β-оксимасляной).

Нарушения кислотно-основного состояния при сахарном диабете.

Негазовый ацидоз. В зависимости от механизмов его развития выделяют:

1) кетонемический метаболический ацидоз – связан с накоплением кетоновых тел;

2) лактацидемический метаболический ацидоз – связан с накоплением молочной кислоты.

 

При декомпенсированном сахарном диабете могут развиваться коматозные состояния:

1. Диабетическая кетонемическая кома – в основе ее развития лежит ацидоз и интоксикация, обусловленные наличием кетоновых тел.
2. Гиперосмолярная кома – развивается вследствие дегидратации головного мозга, обусловленной высокой степенью гипергликемии.
3. Лактацидемическая кома – обусловлена накоплением молочной кислоты и связанным с этим ацидозом.
4. Гипогликемическая кома – может развиваться в результате передозировки инсулина при лечении сахарного диабета.

 

Осложнения сахарного диабета:

1. Макроангиопатии – характеризуются ускоренным развитием атеросклероза в артериях больных сахарным диабетом. Чаще всего поражаются венечные артерии сердца, артерии головного мозга и нижних конечностей. Это может приводить к развитию таких осложнений как инфаркт миокарда, инсульт, гангрена пальцев ног и всей стопы.

Существует две концепции, объясняющие патогенез макроангиопатий:

1) Концепция нарушенного гемостаза (собственно диабетическая). Главное значение в развитии атеросклероза при сахарном диабете принадлежит общим нарушениям обмена, а именно гипергликемии, гиперлипопротеинемии и ацидозу. Значение гипергликемии состоит в том, что она является причиной неферментативного гликолизирования липопротеидов плазмы крови, вследствие чего увеличивается их атерогенность;вызывает неферментативное гликолизирование мембранных белков эндотелиальных клеток и приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки; активирует сорбитоловый путь превращения глюкозы в гладкомышечных клетках сосудов. Результатом активации сорбитолового пути является образование в клетках фруктозы. Поскольку плазматическая мембрана непрницаема для этого вещества, оно накапливается в цитоплазме, повышая осмотическое давление внутриклеточной жидкости, вызывая отек и повреждение клеток. С возникновением ацидоза связаны повышение проницаемости сосудистой стенки и повреждение ее гладкомышечных и эндотелиальных клеток – факторы, способствующие атеросклерозу.

2) Инсулиновая концепция. Ведущим звеном в развитии диабетических макроангиопатий является гиперинсулинемия. Увеличение содержания инсулина в крови может быть эндогенным (сахарный диабет II типа) и экзогенным (передозировка инсулина при I типе сахарного диабета). Инсулин в больших количествах, обладая митогенным действием, вызывает пролиферацию гладкомышечных клеток артериальной стенки, что приводит к формированию фиброзных атеросклеротических бляшек.

2. Микроангиопатии – это поражения сосудов микроциркуляторного русла (артериол, капилляров), возникающие как осложнение сахарного дибета. Сущность этих поражений состоит в значительном утолщении базальной мембраны микрососудов, что затрудняет обмен веществ между кровью и тканями.

Среди механизмов развития микроангиопатий большое значение имеют увеличение синтезагликопротеинов базальной мембраны и неферментативное гликозилирование ее компонентов.

Микроангиопатии чаще всего проявляются поражением сосудов почек (диабетическая нефропатия) и сетчатки глаз (диабетическая ретинопатия). Как следствие могут развиваться хроническая почечная недостаточность, отслоение сетчатки.

3. Нейропатии – это специфические поражения нервных проводников у больных сахарным диабетом. Они проявляются расстройствами чувствительности, вегетативных и двигательных функций, нервной трофики. В основе патогенеза нейропатий при диабете лежат процессы демиелинизации нервов и нарушение аксоплазматического транспорта. Демиелинизация включает в себя разрушение миелиновой оболочки нервных волокон и нарушение образования миелина. Эти процессы связывают с активацией сорбитолового пути в шванновских клетках, что вызывает их повреждение и гибель; угнетением миоинозитолового пути, вследствие чего нарушается образование миоинозитола – вещества, необходимого для построения миелина.

Принципы патогенетического лечения сахарного диабета:

1. Введение инсулина при инсулинозависимом сахарном диабете I типа.
2. Введение фармикологических препаратов, устраняющих гипергликемию, - гипогликемических средств (бигуаниды,производные сульфанилмочевины).
3. Диетотерапия, исключающая из питания продукты с высоким содержанием сахара и регулирующая энергитическую ценность пищи и режим ее потребления.
4. Физические нагрузки – уменьшают уровень гипергликемии и увеличивают чувствительность мышечной ткани к инсулину.

Наследственные нарушения углеводного обмена.

Галактоземия – рецессивно наследуемое заболевание, проявляющееся в неспособности к обмену галактозы, входящей в состав молока. Галактоземия сопровождается галактозурией. Развивается при недостаточности гексозо-1-фосфат-уридилтрансферазы. Обмен галактозы задерживается на уровне галактозы-1-фосфата, который, как и галактоза, накапливается в крови, селезенке, печени, хрусталике. Развиваются катаракта, цирроз печени. У детей – задержка развития, исхудание, умственная отсталость. Исключение галактозы из пищи сохраняет ребенку жизнь.

Гликогенозы – наследственно пониженная активность любого из ферментовраспада или синтеза гликогена. Самым распространенным гликогенозом является болезнь Гирке, возникающая в результате дефицита глюкозо-6-фосфатазы. Проявляется избыточным отложением гликогена в печени и почках, гипогликемией. Отмечается отсталость физического и психического развития. При болезни Герса имеет место низкая активность фосфорилазы и отложение гликогена в печени и лейкоцитах. Диффузный гликогеноз Форбса характеризуется появлением гликогена с короткими многочисленными внешними ветвями. Проявляется отеками, кровоточивостью, отложением гликогена в печени, мышцах, эритроцитах, лекоцитах.

Фруктозурия – рецессивно наследуемое патологическое состояние. Существуют две формы фруктозурии: наследственная непереносимость фруктозы (злокачественная) и доброкачественная, бессимптомная. При здокачественной после приема фруктозы возникает гипогликемия (происхождение не выяснено), поражения печени и почек. При доброкачественной – накопление фруктозы в крови.

К рецессивно наследуемым патологическим состояниям относится также пентозурия.