Вроджена дисплазія кульшового суглобу

Дисплазію кульшового суглоба необхідно розглядати як самостійну вроджену ваду, яка трапляється у 16 випадків на 1000 новонароджених. Дисплазія спостерігається частіше у дівчаток (7:1) і в переважній більшості буває однобічною.

Щодо виникнення дисплазії кульшового суглоба існує багато точок зору, але найбільшу увагу привертає теорія вади первинної закладки плода та затримки розвитку нормально закладеного кульшового суглоба. Про підтвердження порушення первинної закладки свідчать випадки поєднання дисплазії кульшового суглоба з іншими вродженими вадами. Щодо другої точки зору, то прибічники її вважають причиною несприятливий вплив екзо- і ендогенних факторів на плід. Підтвердженням цього є вивчення зовнішнього середовища на промислове забруднених територіях, де відсоток дисплазій значно вищий. Отже, ці дві теорії дають підставу для розкриття етіології вродженої дисплазії кульшового суглоба.

Для дисплазії кульшового суглоба типовим є гіпоплазія вертлюгової ямки: вона мілка, плоска, витягнута по довжині, з різним ступенем збільшення скошеності даху (за 30°). Як правило, при дисплазії кульшового суглоба пізно з'являються ядра окостеніння головки стегнової кістки і відставання її розвитку. Порушена фізіологічна торсія проксимального кінця стегнової кістки: виникає надмірний (більше ніж 10°) поворот (відхилення) головки і шийки стегнової кістки наперед — антеторсія або рідше назад — ретроверсія із збільшенням шийково-діа-фізарного кута.

При вроджених дисплазіях кульшового суглоба завжди наявна дисплазія м'язів, капсули і зв'язок. Отже, дисплазія кульшового суглоба - це недорозвинення всіх елементів кульшового суглоба. Особливістю дисплазії, на відміну від підвивиху або вивиху стегна є те, що головка завжди центрована у вертлюговій ямці. На сучасному етапі медицини лікарі-акушери, акушерки, патронажні сестри повинні пройти відповідну підготовку по діагностиці вроджених вад, особливо дисплазії, вродженого вивиху стегна, кривошиї та клишоногості

Клінічні прояви. Оглядаючи дитину, лікар звертає увагу на наявність додаткових складок чи асиметрію їх на медіальній поверхні верхньої третини стегна. Під час перевірки пасивних рухів у кульшовому суглобі лікар згинає ніжки у кульшовому і колінному суглобах до прямого кута, а потім повільно починає їх розводити і відчуває, що з одного боку відведення стає обмеженим (при однобічній дисплазії) або відмічає обмеження відведення обох стегон (при двобічній дисплазії). Таким чином, для дисплазії кульшових суглобів характерні три симптоми (рис. 9):

- наявність додаткових складок на медіальній поверхні верхньої третини стегна,

- асиметрія складок і

- обмеження відведення стегон.

Це не патогмонічні симптоми, не абсолютні, а відносні, що вказують на наявність порушень у кульшовому суглобі, хоча бувають і у здорових дітей.

Рис. 9. Клінічні ознаки дисплазії кульшових суглобів.

Рентгенологічний контроль, який проводять після 3-місячного віку, після появи ядер окостеніння епіфіза головки стегнової кістки, дає можливість уточнити діагноз. Оцінку отриманих даних проводять за схемою Хільген-рейнера. Для вродженої дисплазії характерні такі рентгенологічні симптоми: скошеність даху вертлюгової ямки; плоска, мілка вертлюгова ямка; пізня поява ядер окостеніння епіфізів головки; головка центрована без латеропозиції.

Схема Хільгенрейнера (рис. 10). На рентгенограмі таза, кульшових суглобів проводять горизонтальну лінію через У-подібні хрящі (лінія Келера). Другу лінію — дотичну — проводять з верхнього краю даху вертлюгової ямки паралельно до останньої і з'єднують з лінією Келера. Утворюється кут, який повинен бути у нормі не більшим ніж 30°. Далі по горизонтальній лінії Келера від центру дна вертлюгової ямки до внутрішнього краю ядра окостеніння відкладають відрізок сі. У нормі цей відрізок дорівнює 1—1,5 см. Збільшення довжини відрізка вказує на наявність латеропозиції головки. Наступну лінію проводять з верхньої точки даху у вигляді перпендикуляра до лінії Келера і продовжують її на стегно. Цей перпендикуляр розділяє вертлюгову ямку на 4 сектори. Ядро окостеніння головки стегнової кістки завжди повинно бути у нижньо-внутрішньому секторі. Крім того, проводять перпендикуляр з лінії Келера до ядра окостеніння стегнової кістки. Довжина цього перпендикуляра у нормі дорівнює 1,5 см. Цей показник вказує на відсутність зміщення головки догори (проксимально). Крім того, на відсутність внутрішньосуглобового зміщення проксимального кінця стегнової кістки вказує лінія Шентона, яка проходить по внутрішньому контуру шийки стегнової кістки і плавно, без розриву переходить на верхньомедіальний контур затульного отвору.

Рис. 10. Рентгенологічні ознаки дисплазії кульшових суглобів: а) схема Хільгенрейнера; б) рентгенограми при дисплазії кульшових суглобів.

Отже, знання лікарями клінічних і рентгенологічних даних дисплазії кульшового суглоба у дітей завжди запобігає пізній діагностиці.

Лікування. Виявивши у пологовому будинку вроджену дисплазію кульшового суглоба, починають консервативне лікування: спершу проводять широке сповивання, а з 2—3-тижневого до 3-місячного віку застосовують ортопедичні штанці. Крім того, батьків навчають проводити вправи на відведення стегон перед сповиванням. Після 3 міс життя обов'язково роблять ренгенологічний контроль, впевнюються у наявності дисплазії і одягають стремена Павлика (рис. 11). Перевага їх у тому, що вони дають вільний доступ для гігієни дитини, дозволяють активні рухи ніжками при фіксованих кульшових і колінних суглобах під кутом 90° з поступовим досягненням повного відведення стегон. Залежно від ступеня дисплазії стремена Павлика одягають на 3—6 міс. Критерієм зняття стремен є повне відновлення даху вертлюгової ямки, кут якої на схемі Хільгенрейнера повинен бути не більшим ніж 30°.

Рис. 11. Лікування дисплазії та вродженого вивиху стегна: а) шиною Сітенко; б) стременами Павліка.

Чому відведення стегон є лікувальним моментом?

По-перше, при відведенні стегна під кутом 90° головка центрована і усунуто постійний тиск на дах вертлюгової ямки, що дозволяє елементам кульшового суглоба правильно формуватися.

По-друге, постійне подразнення капсули суглоба і функціонування м'язів під час активних рухів поліпшує мікроциркуляцію, що теж позитивно впливає на процес дорозвинення вертлюгової ямки.

Мета лікування вродженої дисплазії полягає в тому, щоб створити оптимальні умови для дорозвинення даху вертлюгової ямки до досягнення 1-річного віку, тобто до часу, коли дитина почне ходити; у суглобі повинні бути відновлені нормальні біомеханічні параметри.

ВРОДЖЕНИЙ ВИВИХ СТЕГНА

Вроджений вивих стегна належить до однієї з частих вроджених вад опорно-рухового апарату.

Причиною виникнення вроджених вивихів стегна є як ендогенні, так і екзогенні фактори, які обумовлюють вади закладки елементів суглоба або затримку їх розвитку у внутрішньоутробний період, гормональні порушення, токсикози, дефіцит вітаміну В2, порушення обміну речовин, спадковість. При вродженому вивиху стегна завжди має місце дисплазія суглоба а саме: гіпоплазія вертлюгової ямки, малі розміри головки стегнової кістки, пізня поява ядер окостеніння, надмірний поворот проксимального кінця стегнової кістки наперед (антеторсія), а також диспластичні зміни нервово-м'язового апарату кульшового суглоба.

Через мілку, сплощену вертлюгову ямку, яка витягнута у довжину і має недорозвинутий верхньозадній край, що обумовлює надмірне скошення даху (западина нагадує трикутник), головка стегнової кістки без перепон зміщується назовні і догори. Сплощення вертлюгової ямки збільшується ще за рахунок стовщення хрящового шару дна і розвитку на дні "жирової подушки". З розвитком сідничних м'язів зігнуте положення ніжок плода сприяє зміщенню головки догори і в такому положенні фізіологічний тиск м'язів припадає на медіальну поверхню головки, що зумовлює її деформацію. Капсула суглоба постійно перерозтягнута, інколи має форму пісочного годинника, кругла зв'язка гі-попластична або взагалі відсутня, гіпопластич-ні м'язи на боці вивиху.

Отже, при вродженому вивиху стегна існує вада усіх елементів кульшового суглоба, що необхідно пам'ятати при лікуванні хворих.

Клінічні прояви. Виявити вроджений вивих стегна необхідно у пологовому будинку, що вказує на необхідність знання цієї патології аку-шерами-гінекологами, педіатрами, акушерками. У сумнівних випадках важливо, щоб новонароджених оглядали ортопеди. Адже рання діагностика — запорука успішного лікування.

Під час огляду немовляти звертають увагу на наявність додаткових складок на медіальній поверхні стегон нижче від пахвинних зв'язок, їх асиметрію, глибину, а на задній поверхні таза — на положення сідничних складок, які при вродженому вивиху асиметричні. Після огляду лікар згинає ніжки до прямого кута у кульшових і колінних суглобах і плавно без ривків проводить розведення стегон, яке при вродженому вивиху стегнової кістки значно обмежене (рис. 12).

Рис. 12. Обмеження відведення стегон при вродженому вивиху.

На відміну від фізіологічної ригідності м'язів, у новонароджених з вродженим вивихом обмеженість відведення постійна і не зникає з розвитком дитини. Треба пам'ятати, що ці симптоми виявляють і при дисплазії кульшового суглоба.

Вірогідними симптомами при вродженому вивиху стегнової кістки є симптом вправлення вивиху (клацання), або симптом Ортолані—Маркса, та укорочення (відносне) кінцівки на боці вивиху. При зігнутих ніжках у кульшових і колінних суглобах чітко виявляється, що на боці вивиху коліно розміщене нижче від іншого (рис. 13).

Рис. 13. Відносне вкорочення стегна на боці вродженого вивиху.

При високих вивихах відмічається значна зовнішня ротація кінцівки, латеропозиція надколінків до 90°. Симптом Ортолані—Маркса є наслідком вправлення головки у вертлюгову ямку, а при приведенні вона знову вивихується з характерним клацанням.

Симптом вивиху і вправлення (клацання) буває тривалим лише у недоношених немовлят, а у нормально розвинених він швидко зникає (протягом кількох днів), що обумовлено розвитком тонусу сідничних і привідних м'язів. Крім того, з часом наростає обмеження відведення стегна.

Діагноз вродженого вивиху стегна вірогідно можна встановлювати лише за наявності абсолютних симптомів (вправлення та вивихування, укорочення кінцівки). В інших випадках виникає лише підозра вивиху, яка уточнюється за допомогою рентгенологічного чи сонографічного дослідження.

Діти з вродженим вивихом стегон ходити починають пізно. При двобічних вивихах дитина розкачується в обидва боки — качина хода; при однобічних — пірнаюча кульгавість та відносне укорочення кінцівки. Верхівка великого вертлюга знаходиться вище від лінії Розера—Нелатона, порушується трикутник Бріана, а лінія Шемакера проходить нижче від пупа.

Позитивний симптом Тренделєнбурга визначають таким чином. У нормі, коли дитина стоїть на здоровій нозі, зігнувши другу кінцівку в кульшовому і колінному суглобах до кута 90°, то ніяких відхилень тулуба не виникає, сідничні складки розміщені на одному рівні. Коли ж дитину з вивихнутим стегном поставити на ноги і вона зігне здорову ногу в кульшовому і колінному суглобах під кутом 90°, зразу ж нахиляється у сторону вивиху, щоб головка могла упертися у крило клубової кістки і в цей час здорова половина таза перекошується, опускається вниз, сідничні складки виявляються асиметричними, на стороні вивиху вони нижче від складок з протилежної сторони (рис. 14).

Рис. 14. Симптом Тренделенбурга.

Це обумовлено не тільки гіпотрофією м'язів, а головне тим, що при зміщенні головки по крилу клубової кістки проксимальне місце прикріплення і початок сідничних м'язів зближуються, останні втрачають фізіологічний тонус і не утримують таз у правильному положенні. Треба пам'ятати, що симптом Тренделєнбурга завжди позитивний при вродженій і набутій соха уага. При вродженому вивиху стегнової кістки позитивний симптом Дюпюітрена, або симптом поршня: якщо дитину покласти і натиснути на розігнуту ногу по осі, то нога зміщується догори.

На боці вивиху завжди надмірні ротаційні рухи стегна (симптом Шассеньяка).

Рентгенологічне дослідження. Рентгенографія таза та кульшових суглобів проводиться у положенні дитини лежачи на спині з розігнутими нижніми кінцівками без повороту і перекосу таза. На рентгенограмі проводять горизонтальну лінію через У-подібні хрящі. До неї через виступаючий верхній край даху паралельно до вертлюгової ямки проводять косу лінію. Утворюється кут, який завжди при вивихах перевищує 30—40° (у нормі він повинен бути не більшим ніж 30°).

Після цього перевіряють відстань від центру дна вертлюгової ямки до медіального краю головки стегнової кістки, яка повинна становити не більше ніж 1,5 см. Для вивихів характерне розміщення верхівки проксимального кінця стегнової кістки (епіфіза) вище від лінії Келера.

При внутрішньосуглобових зміщеннях, а особливо при вроджених і набутих вивихах стегнової кістки, завжди порушується лінія Шентона.

Якщо провести лінію по контуру медіального краю шийки стегнової кістки, то вона у нормі плавно переходить на верхньомедіальний контур затульного отвору. При вивихах лінія Шентона переривається і проходить вище від верхньомедіального контуру (рис. 15).

Рис. 15. Рентгенологічні ознаки вродженого вивиху стегна: а) схема Хільгенрейнера; б) рентгенограма двобічного вродженого вивиху стегна.

Дж. Кальве описав рентгенологічний симптом, суть якого полягає у наступному. Якщо провести лінію по зовнішньому контуру заглибини клубової кістки і продовжити її на шийку стегнової кістки, то вона плавно проходить по зовнішньому контуру шийки. Зміщення стегна проксимальне призводить до розриву лінії Кальве. При вивихах вона завжди перервана.

Ранні рентгенологічні симптоми вродженого вивиху стегнової кістки описав у 1927 р. болонський ортопед П. Путті, які ввійшли в літературу як тріада Путті. Для неї характерні підвищена скошеність даху вертлюгової ямки, зміщення проксимального кінця стегнової кістки назовні і догори відносно вертлюгової ямки і пізня поява або гіпоплазія ядра окостеніння головки стегнової кістки.

Виходячи з даних рентгенологічного дослідження виділяють 5 ступенів вивиху:

І ступінь -головка на рівні вертлюгової ямки з вираженою її латеропозицією;

II ступінь — головка розміщена вище лінії Келера, але повністю не виходить за край даху — підвивих;

III ступінь -головка розміщена над верхнім краєм даху;

IV ступінь — головка перекрита тінню крила клубової кістки;

V ступінь — головка розміщена на крилі клубової кістки.

Останніми роками широкого застосування набуло ультрасонографічне дослідження кульшового суглоба, яке проводять після 2-го тижня життя.

Диференціальна діагностика. Вроджений вивих стегнової кістки необхідно диференціювати з:

- вродженим укороченням стегна. Для останнього характерне анатомічне вкорочення стегна, а не відносне, як при вродженому вивиху. Крім того, негативний симптом Ортолані— Маркса, відсутнє обмеження відведення стегна, асиметрія складок, порушення трикутника Бріа-на і лінії Шемахера.

- вродженою соха vага. Для останньої характерним є обмеження відведення стегон, розміщення верхівки великого вертлюга вище від лінії Розера—Нелатона. При однобічній соха vага має місце відносне укорочення кінцівки, але відсутні симптоми Ортолані—Маркса, Дюпюітрена, асиметрії складок. У дітей старшого віку при двобічній соха vага, як і при вродженому вивиху, теж має місце типова качина хода. Діагноз встановлюють після рентгенологічного дослідження.

Необхідно пам'ятати, що у новонароджених у перші дні життя часто виявляється гіпертонус м'язів з обмеженням відведення стегон, що може наштовхнути на думку про вроджену дисплазію або вивих стегнової кістки. Уважне обстеження свідчить про відсутність відносних і вірогідних симптомів вивиху, що дає підставу запобігти діагностичній помилці. Крім того, з розвитком немовляти гіпертонус зникає і відведення стегон стає нормальним, а при дисплазії і вивиху гіпертонус зберігається. Деформація проксимального кінця стегнових кісток виникає внаслідок хвороби Пертеса, епіфізеолізу головки стегнової кістки, які мають типовий анамнез і перебіг захворювання. У таких хворих відсутнє пірнаюче кульгання, симптоми Дюпюітрена та Шассеньяка.

Рентгенологічне дослідження дозволяє ретельно провести диференціальну діагностику.

Лікування. У лікуванні вродженого вивиху стегнової кістки виділяють такі етапи:

1. Лікування немовлят перших 3 міс життя.

2. Лікування дітей віком від 3 міс до 1 року.

3. Лікування дітей віком від 1 до 3 років.

4. Оперативне лікування дітей віком від З
до 5 років.

5. Оперативне лікування підлітків і дорослих.
Виявивши дисплазію кульшового суглоба або вроджений вивих стегна, призначають широке сповивання, а після загоєння пупкової рани -сорочку-стремена. Сорочка-стремена складається з двох частин: сорочки і стремен. Шиють її з м'якої легкої білої тканини (наприклад, мадаполаму) у вигляді кімоно з короткими рукавами, її поли мають запахуватися спереду, а нижній край не повинен закривати пуп (щоб не натирати шкіру). На сорочці роблять дві петлі на нижній полі і дві ззаду посередині спинки, які розміщують косо від центра донизу і назовні.

Стремена складаються з двох пар смужок. Одну пару смужок завдовжки 15 см і завширшки 3 см розміщують на гомілці нижче від колінного суглоба, а другу завдовжки 35 см і завширшки 4 см прикріплюють наглухо по задній поверхні першої пари смужок. Ця пара смужок потрібна для відведення стегон. Закріпивши їх на першій парі, проводять через петлі на спиці сорочки, а після — через петлі на полах. За допомогою зав'язок, які пришиті на кінцях другої пари смужок, регулюють ступінь відведення і згинання стегон. Роблять лікувальні вправи для ніжок під час сповивання дитини, направлені на усунення привідних контрактур стегон. Після 2-місячного віку призначають подушку Фрейка (рис. 16), ортопедичні штанці з таким розрахунком, щоб кут відведення стегон постійно збільшувався.

Рис. 16. Подушка Фрейка.

Після 3 міс життя роблять контрольну рентгенографію, впевнюються у наявності патології у кульшовому суглобі і накладають стремена Павлика, які тримають до повної нормалізації розвитку даху вертлюгової ямки (до 9—10 міс життя).

Крім стремен Павлика, використовують розпорку Віленського, шину ЦІТО (рис. 17) та ін.

Рис. 17. Відвідна шина ЦІТО.

При підвивихах і вивихах стегон до 3-місяч-ного віку також призначають сорочку-стремена, подушку Фрейка, а після контрольної рентгенографії — стремена Павлика, шину ЦІТО або шину Харківського інституту патології хребта та суглобів, які виготовляють з дюралюмінію, оцинкованого заліза. Ці шини обмотують ватою і обшивають марлею, а потім — дитячою клейонкою. Фіксують шини м'якими фланелевими бинтами (завдовжки 1 м і завширшки 5 см). При підвивихах і вивихах стегна головку необхідно вправити і ніжки тримати фіксованими при зігнутих і відведених стегнах у кульшових суглобах під кутом 90°, гомілки у колінних суглобах, зігнутих під кутом 90°.

Тривалість лікування залежить від ступеня дисплазії вертлюгової ямки, її даху, часу початку лікування. Середня тривалість лікування підвивихів і вивихів стегна становить не менше ніж 6—9 міс, підвивихів — 5—6 міс.

Після зняття стремен або шин діти утримують ніжки у положенні відведення і згинання, яке протягом 2—3 тиж. поступово минає і ніжки займають фізіологічне положення. Після зняття іммобілізації призначають масаж, лікувальну фізичну культуру для відновлення м'язового тонусу і до 1-річного віку не радять батькам дозволяти дітям ходити.

Класичним методом лікування вродженого вивиху після 1 року життя є методика Лоренца, запропонована у 1894 р. Вправлення проводять під наркозом. Дитина лежить на спині. Помічник фіксує таз до столу. Лікар згинає ніжку в кульшовому та колінному суглобах до прямого кута. Підкладає кулак другої руки під ділянку великого вертлюга, створюючи точку опори між двома важелями: коротким — шийкою і довгим важелем — стегном. Після чого при помірній тязі відводить стегно і досягає повного відведення, при якому головка вправляється у вертлюгову ямку. Накладають кокситну гіпсову пов'язку у положенні Лоренца-1: зігнуте під кутом 90° стегно при повному відведенні і зігнутому колінному суглобі під кутом 90° (рис. 18).

Рис. 18. Дитина в кокситній гіпсовій пов'язці в положенні Лоренц – 1.

При двобічних вивихах закрите вправлення за методикою Лоренца роблять спочатку на боці більшого зміщення головки, а потім вправляють вивих на протилежному боці і накладають гіпсову кокситну пов'язку на термін 6—9 міс. Обов'язково після накладання гіпсової пов'язки проводять рентгенологічний контроль. Під час лікування дитині роблять декілька рентгенологічних контролів. Гіпсову пов'язку міняють з поступовим нізведенням кінцівок, поетапно розгинаючи їх в кульшових та колінних суглобах – положення Лоренц – 2 (стегна з фронтальної площини при цьому не виводять), фіксація продовжується 2 – 3 міс. для кожного етапу. Завершальним етапом е фіксація в положенні повного розгинання в колінних та кульшових суглобах – Лоренц – 3 (рис. 19). Після зняття гіпсової іммобілізації дитину протягом 3—4 тиж тримають у ліжку, поступово усуваючи відведення стегон, фіксованих положень у колінних суглобах з відновленням амплітуди рухів.

Рис. 19. Дитина в шині Віленського в положенні Лоренц – 3.

Але при використанні методики Лоренца частим ускладненням стає травматизація ядра окостеніння головки з розвитком тяжких епіфізитів. Тому методом вибору став метод Кодевілла — постійне клейове витягнення ніжок у вертикальній площині з поступовим відведенням на спеціальній металевій дузі, яка примонтована до ліжка (рис.20).

Рис. 20. Клейовий витяг при вродженому вивиху стегон.

Кожний день стегна розводять на 1 см; при досягненні повного відведення стегон нерідко виникає самовправлення головки. Якщо головка не вправляється, лікар великі пальці кистей розміщує на великому вертлюзі, а інші кладе на крило клубової кістки і знизу догори підштовхує головку, яка переходить край вертлюгової ямки і вправляється в останню. Така методика більш щадна, але при ній теж виникають епіфізити, хоча значно рідше.

Після зняття витягнення кінцівки фіксують відвідними шинами, апаратами для поступового переходу кінцівки у фізіологічне положення. Призначають масаж, лікувальні вправи, вітаміни з мікроелементами. Через 1—2 міс після зняття витягнення повністю відновлюється функція суглобів. Рентгенологічний контроль за станом кульшового суглоба вирішує питання про активізацію статичного навантаження, виходячи зі ступеня дистрофічних проявів у суглобі. Основне лікування дистрофічних проявів — розвантаження кінцівки, бальнеотерапія, електрофорез кальцієм, неробол, препарати кальцію та фосфору, вітаміни (відеїн-3), АТФ, санаторно-курортне лікування.

Ускладненням дистрофічного процесу є розвиток соха рlапа з наступним прогресуючим деформівним остеоартрозом.

За даними проф. Я.Б. Куценка, лікування вродженого вивиху стегна функціональним методом дає задовільні стійкі наслідки у 70—80% випадків.

Основною причиною незадовільних наслідків є асептичний некроз (8—9,5%), невправимість вивиху внаслідок перетяжок капсули суглоба та рецидиву вивиху. Оперативне лікування необхідне 13% хворих.

У разі неефективності консервативних методів лікування методом вибору стає хірургічний, який застосовують не раніше 3—5-річного віку, коли з дитиною можливо вступити в контакт для проведення післяопераційної реабілітації.

Хірургічні методи, які застосовують для лікування вроджених вивихів стегна, поділяють на три групи: радикальні, коригуючі та паліативні.

До радикальних хірургічних втручань відносять усі методики і модифікації відкритого усунення вродженого вивиху стегна, а також артродез у дорослих хворих.

Коригуючі операції — це операції, при яких усуваються відхилення від норми проксимального кінця стегнової кістки (соха vага, valga, antetorsya), подовження кінцівки, транспозиція місця прикріплення м'язів, великого вертлюга. Коригуючі операції можуть виконуватися окремо і в поєднанні з радикальними операціями на суглобі (рис. 21).

Рис. 21. Підвертлюгова вальгизуюча остеотомія.

До групи паліативних операцій належить операція Кеніга (утворення навісу над головкою даху), остеотомії Шанца, Лоренца, Байера. Паліативні операції інколи використовують у поєднанні з подовженням кінцівки, тобто коригуючими операціями (при однобічних вивихах).

У 50-х роках XX ст. розроблено методики лікування вроджених вивихів стегна за допомогою остеотомії таза (К. Хіарі, 1955; П. Пемберт, 1958; Р. Солтер, 1960). Остеотомії таза за Хіарі обумовлюють звуження тазового кільця, тому їх виконують в основному у хлопчиків. Кращі наслідки при остеотомії таза за Солтером та при ацетабулопластиці за Пембертом.

Консервативне лікування підлітків і дорослих не ефективне, тобто закрито вправити вивих стегна з одного боку неможливо внаслідок наступних вторинних порушень остеогенезу, а саме, мілкої, блюдцеподібної вертлюгової ямки. З іншого боку спостерігають занадто косий дах, деформацію головки та антеторсію шийки стегнової кістки, контракцію м'язів тазового пояса.

Тому методом вибору є хірургічний метод. Застосовують складні реконструктивно-відновні операції, які направлені на відновлення анатомічних, біомеханічних співвідношень у суглобі зі збереженням його функції.

При задовільних співвідношеннях суглобових поверхонь і форми головки формують дах за допомогою реконструкцій за методиками Коржа, Томса, Кеніга та Пемберта, остеотомій таза за методиками Солітера (рис. 22), Хіарі (рис. 23).

Рис. 22. Операція Солітера.

Рис. 23. Операція Хіарі.

Якщо є надмірна антеторсія, то додатково виконують деторсійну підвертлюгову остеотомію стегнової кістки, яка дає можливість не тільки усунути радикальну антеторсію, а і відновити шийково-діафізарний кут, видаливши клин з проксимального фрагмента кістки. До осифікації У-подібного хряща робити заглиблення вертлюгової ямки не показано, оскільки виникає значне порушення формування вертлюгової ямки. При високих іліакальних вивихах неможливо вивести головку до вертлюгової ямки і вправити її, а якщо вдається вправити, то виникає заклинення її із втратою рухів, розвитком асептичного некрозу. Для запобігання цим ускладненням Заграднічек запропонував робити підвертлюгову резекцію сегмента стегнової кістки. При такому укороченні головка без надмірного зусилля і тиску вправляється у вертлюгову ямку, і не виникають такі ускладнення, як анкілоз, асептичний некроз.

У дорослих хворих відкрите усунення вродженого вивиху стегнової кістки відбувається при формуванні вертлюгової ямки.

Враховуючи той факт, що у підлітків і дорослих при високих іліакальних вивихах після відкритих вправлень вивиха стегнової кістки досить часто отримати добрі функціональні результати не вдається, роблять паліативні операції — остеотомію Шанца. Недоліком її є те, що після остеотомії виникає додаткове укорочення кінцівки. Тому Г.А. Ілізаров запропонував після остеотомії накладати дистракційний апарат і робити подовження кінцівки. Така методика дала можливість отримати статично опорну кінцівку при збереженні рухів і відсутності укорочення кінцівки.

Лікування вроджених вивихів стегна у підлітків і дорослих є складною проблемою як щодо складності самого хірургічного втручання, так і відновлення функції кульшового суглоба. Тому основна задача — це раннє виявлення вивиху і початок лікування з перших тижнів народження. При невправлених вивихах раннє оперативне лікування у віці 3—5 років дає можливість отримати значно кращі близькі і віддалені наслідки.

ПОСТАВА ТА її ПОРУШЕННЯ

Постава — це ортостатичне положення людини, при якому зберігаються фізіологічні вигини хребта із симетричним розміщенням голови, тулуба, таза, верхніх і нижніх кінцівок. Хребет у немовлят не має фізіологічних вигинів і з ростом дитини відповідно до функціональних потреб відбувається його формування.

Як тільки немовля починає активно піднімати і утримувати голівку (у віці 2—3 міс), відбувається наростання маси і сили шийних м'язів, формується шийний лордоз — вигин шийного відділу вперед у сагітальній площині. На 5—6-му місяці життя дитина починає сидіти, у функцію включаються м'язи спини, формується грудний кіфоз — вигин відділу хребта у сагітальній площині назад. На 11—12-му місяці життя дитина починає ходити, і в цей час утворюється поперековий лордоз — вигин хребта у поперековому відділі вперед у сагітальній площині. Формування фізіологічних вигинів хребта відбувається до 7-річного віку. Терміни "кіфоз", "лордоз", "сколіоз" запропоновані ще Галеном.

Отже, правильна постава формується при нормальному фізіологічному рості дитини зі своєчасним усуненням несприятливих факторів, якими є недорозвинення і слабість м'язової системи, функціональні та фіксовані перекоси таза, укорочення кінцівок, тривалі неправильні положення тулуба, обумовлені невідповідними меблями (низькі стілець і парта), звичка неправильно сидіти, стояти.

За даними Дитячого ортопедичного інституту ім. Г.І. Турнера, така постава, як кругла спина, кіфоз, лордоз, виявлена у 18,2% дітей, а сколіотична постава — у 8,2%.

Найбільш поширеними вадами постави є кругла (сутула) спина, кіфотична, сколіотична, лордотична постава і плоска спина (рис. 24).

Рис. 24. Варіанти постави: а) нормальна постава; б) кругла спина; в) пласка спина; г) лордотична постава.

При нормальній поставі фізіологічні вигини хребта мають помірний плавний перехід, а вертикальна вісь тіла проходить по лінії від середини тім'яної ділянки позаду лінії, яка з'єднує обидва кути нижньої щелепи, через лінію умовно проведену через обидва кульшові суглоби. Під час огляду дитини спереду голова розміщена прямо, надпліччя симетричні, вушні часточки на одному рівні, відсутні бічні відхилення тулуба, передні верхні ості таза на одному рівні, нижні кінцівки перпендикулярні до підлоги за умови повного розгинання у кульшових и колінних суглобах.

Кругла спина. Характерно рівномірне збільшення фізіологічного кіфотичного вигину хребта у грудному відділі, збільшення поперекового лордозу та нахилу тазу.

Пласка спина. Характерно зменшення або повна відсутність фізіологічних вигинів хребта та нахилу тазу. Голова розташована прямо, надпліччя на одному рівні, спина рівна, пласка, тулуб тонкий та здається видовженим. Лопатки розташовані на одному рівні, рельєфно контуруються, нижні кути дещо відстають від грудної клітки. М'язи спини недостатньо розвинені, гіпотрофічні. Ромб Міхаеліса має правильну форму, сідничні складки на одному рівні. Обмежене максимальне згинання у поперековому відділі хребта (пацієнти не можуть долонями дістати підлоги).

Вісь хребта не має відхилень у фронтальній площині. Плоска спина характерна для людей астенічної конституції і є найбільш слабкою серед постав.

Статичні навантаження по осі хребта внаслідок відсутності фізіологічних вигинів завжди припадають на одні й ті самі місця диска, що призводить до постійного перевантаження з розвитком прогресуючих дегенеративно-дистрофічних змін, які обумовлюють виникнення раннього остеохондрозу, деформівного спондильозу, спондилоартрозу.

Лордотична постава Для неї характерне надмірне заглиблення поперекового лордозу.

Під час огляду людини у вертикальному положенні збоку (профіль) привертає увагу надмірне заглиблення поперекового лордозу з нахилом таза у сагітальній площині вперед. Грудний кіфоз при цьому стає більш пологим, живіт виступає вперед. Під час огляду ззаду голова розміщена прямо, надпліччя симетричні, на одному рівні, лопатки теж на одному рівні, нижні кути їх відстають від грудної клітки. Остисті відростки верхніх хребців до поперекового відділу чітко контуруються під шкірою, а у поперековому -- контури їх заглиблені і не виділяються. Ромб Міхаеліса має правильну форму.

Наявне помірне обмеження розгинання у поперековому відділі. Надмірний нахил таза у сагітальній площині (вперед) призводить до того, що статичні навантаження припадають не на тіло хребця, а зміщуються назад і припадають на дужки хребців. Кісткова структура дужок не передбачена для постійного надмірного статичного навантаження і з часом у них починають виникати зони перебудови з подальшим розсмоктуванням і виникає спондилоліз, який у свою чергу призводить до розвитку спондилолістезу. Отже, люди з лордотичною поставою — це група ризику щодо виникнення спондилолістезу, тому їх необхідно орієнтувати на вибір фаху, який не пов'язаний з тривалим перебуванням на ногах, підняттям вантажів і важкою фізичною працею.

Сколіотична постава Сколіотична постава характеризується бічним відхиленням хребта в одному з відділів лише у фронтальній площині.

Клінічно Сколіотична постава проявляється бічним вигином хребта у нижньо-грудному або поперековому відділі, асиметричним розміщенням надпліч, на боці увігнутості надпліччя опущене, а на випуклому — підняте. Лопатки теж розміщені асиметрично, нижні кути їх розташовані не на одному рівні, трикутник талії на увігнутому боці більший, ніж на випуклому.

Таз не перекошений. Під час огляду спереду визначається асиметрія надпліч і нерівномірне розміщення сосків, асиметричні трикутники талії. Сколіотична постава, як правило, завжди коригується при положенні струнко і усі симптоми її зникають.

СКОЛІОТИЧНА ХВОРОБА (СКОЛІОЗ)

Сколіоз — це фіксоване вроджене або набуте фронтально-торсійне зміщення хребта. Виділяють вроджені та набуті сколіози. До вроджених відносять сколіози, які виникають на фоні аномалій розвитку хребців і дисків. До набутих сколіозів належать: неврогенні, міопатичні, рахітичні, статичні та ідіопатичні.

Причиною вроджених сколіозів стають різноманітні аномалії розвитку хребта: зрощення хребців, додаткові клиноподібні хребці, зрощені ребра, відхилення у розвитку дужок, зрощення відростків хребців, які обумовлюють асиметричний ріст хребта. Особливістю вродженого сколіозу є те, що його розвиток і прогресування співпадають з періодом росту дитини.

Диспластичні сколіози виникають на фоні недорозвинення попереково-крижового відділу хребта, однобічної сакралізації чи люмбалізації. Проявляються диспластичні сколіози у дітей після 8— 10-річного віку і швидко прогресують, оскільки співпадають з наступним поштовхом росту. Основна дуга вигину припадає на поперековий відділ хребта.

Причиною набутих сколіозів є такі:

а) неврогенні сколіози, які виникають після перенесеного поліомієліту, при міопатіях, спастичних церебральних паралічах, сирингомієлії;

б) рахітичний сколіоз. При рахіті страждаєкісткова система, виникають остеопороз, деформації нижніх кінцівок з біомеханічними порушеннями статики і динаміки, дисфункція м'язів-антагоністів з їхнім ослабленням, збільшується кіфоз, лордоз хребта з порушенням росту апофізів тіл хребців унаслідок нефізіологічного навантаження, вимушеної пози, особливо під час сидіння. Всі ці несприятливі умови призводять до виникнення сколіозу або кіфосколіозу, який проявляється на 3—4-му році життя;

в) статичний сколіоз виникає при захворюванні суглобів і кісток нижніх кінцівок, коли розвивається перекіс таза, анатомічні функціональні укорочення кінцівок (вроджені вивихи, підвивихи стегон, однобічна соха уага, контрактури, неправильно зрощені переломи);

г) ідіопатичний сколіоз, що є найбільш поширеним серед сколіозів. Існує багато теорій щодо його виникнення: нервово-м'язова недостатність, статико-динамічні порушення функції хребта, нейротрофічні зміни у кістковій та нервово-м'язовій системах у період росту дитини, надмірні навантаження, які обумовлюють порушення енхондрального кісткоутворення хребців з розвитком їх деформацій. Ідіопатичні сколіози виникають у дітей віком 10—12 років (до
періоду статевого формування) і уражують частіше дівчаток.

За даними В.Я. Фіщенка, етіологія і патогенез сколіотичної хвороби полягає у дисплазії міжхребцевого диска на вершині основної кривизни деформації. Порушення метаболізму сполучної тканини призводить до розпушування фіброзного кільця, що обумовлює ранню міграцію пульпозного ядра вбік. У подальшому пульпозне ядро стабільно фіксується на випуклому боці деформації і стає причиною ротаційної рухомості хребтового сегмента на рівні дисплазії диска. Зміщене пульпозне ядро у процесі росту хребта бере участь у розвитку структурних змін у кісткових елементах хребців (клиноподібність і торсія).

За таких умов виникають нерівномірні навантаження зон росту тіл хребців, що призводить до асиметрії росту. Отже, міграція пульпозного ядра вбік є пусковим механізмом у формуванні структурних елементів деформації хребта.

Виникнення основної кривизни зумовлює формування компенсаторного протискривлення або перекосу таза. Все це призводить до структурних і функціональних змін у паравертебральних м'язах як по увігнутій, так і по випуклій стороні.

У перебігу сколіотичної хвороби В.Д. Чаклін виділяє 4 ступені.

До І ступеня належать сколіози з кутом деформації до 10°,

до II ст. -до 25°,

до III ст. - до 50°

IV ст. - понад 50°.

Для І ступеня сколіозу характерні такі клінічні прояви (рис. 25).Під час огляду ззаду в положенні стоячи визначають асиметричне положення надпліч і лопаток. Нижній кут лопатки на випуклому боці розміщений вище від нижнього кута іншої лопатки. Якщо діамантовим зеленим намітити остисті відростки, то чітко вимальовується ступінь їх відхилення на рівні вигину хребта. Визначається виражена асиметрія трикутників талії (на випуклому боці він менший, а на увігнутому — більший). М'язи спини гіпотрофічні. При нахилах тулуба у поперековому відділі хребта з'являється м'язовий валик. Таз не перекошений. Під час огляду спереду відмічають асиметрію надпліч, сосків і ребрових дуг.

Деформацію неможливо усунути ні пасивно (витягнення за голову чи укладання хворого у горизонтальному положенні), ні активно.

Рис. 25. Клінічні прояви сколіозу І ст.

Для II ступеня характерне виражене S-подібне викривлення хребта з утворенням ребрового горба. Під час огляду хворого ззаду привертає увагу значна асиметрія надпліч, трикутників талії, лопаток. Лопатка на випуклому боці, особливо ЇЇ нижній кут, відстає від грудної клітки. При нахилі тулуба вперед чітко виступає ребровий горб. У поперековій ділянці контурується м'язовий валик. При витягненні за голову зменшується компенсаторна дуга, але основне викривлення хребта не змінюється. Ромб Міхаеліса і таз перекошені, відносне укорочення кінцівки на боці перекосу. На рентгенограмі (рис. 26) на висоті вигину відмічається клиноподібність хребців у фронтальній лощині, кут первинної дуги викривлення в межах 20—25°.

Для III ступеня характерні фіксована S-подібна деформація хребта, укорочення тулуба. Грудна клітка значно деформована. На випуклому боці сформований горб убік основної деформації. Наростає асиметрія надпліч, трикутників талії, тулуб відхилений від вертикальної осі хребта. Шия укорочена, голова нахилена вперед. Обмежена максимальна амплітуда рухів у плечових суглобах. На увігнутому боці нижче від протилежного і ближче до остис тих відростків розміщена лопатка, нижній кут її виступає під шкірою і не прилягає до грудної клітки. На випуклому боці лопатка віддалена від остистих відростків, вертебральний край і нижній кут її значно відстають від грудної клітки. Визначається значний перекос таза і ромба Міхаеліса, відносне укорочення ноги з тієї сторони, де грудна клітка випукла.

При витягненні за голову ні первинна, ні вторинна дуга викривлення не змінюються, що вказує на наявність фіксованої деформації. Площина надпліч не співпадає з площиною таза. На рентгенограмах деформація основної дуги становить 30—50°, хребці мають клиноподібну форму, а міжхребцеві простори деформовані: на увігнутому боці звужені, а на випуклому — розширені.

Четвертий ступінь характеризується тяжкою S-подібною деформацією хребта, грудної кліткивеликим гострим горбом, укороченням тулуба, який відхилений у бік основної дуги. Сколіоз фіксований, значний перекос і деформація таза. Відносне укорочення нижньої кінцівки на боці перекосу таза. Обмеженість рухів хребта, гіпотрофія м'язів спини та хребта (рис. 26).

На рентгенограмі виражена клиноподібна деформація хребців, кут викривлення хребта більший ніж 60°, виражений деформівний спондильоз, спондилоартроз. Міжхребцеві простори звужені асиметрично: на боці увігнутості значне звуження, а на випуклому боці — розширення.

Отже, при сколіозі виникають тяжкі анатомічні зміни не тільки хребта, грудної клітини, а і таза, нижніх кінцівок. Крім того, прогресуючі анатомо-функціональні порушення обумовлюють наростання патологічних змін органів грудної клітки, погіршення загального стану хворого. На цій підставі сколіоз розглядають не лише як захворювання хребта, а як сколіотичну хворобу організму.

Рис. 26. Клінічні прояви сколіозу ІV ст.: а) при огляді с заду; б) при нахилах вперед.

Як тільки починає прогресувати торсія хребців, відбувається поступове скручування грудної клітки, один бік якої западає, а другий стає випуклим.

Внаслідок такої деформації виникають анатомо-функціональні порушення органів грудної клітки: насамперед наростає підвищення внутрішньолегеневого тиску за рахунок стиснення легень на увігнутому боці і компенсаторного розширення на випуклому боці з розвитком емфізематозних явищ. Це стає причиною наростання у малому колі внутрішньосудинного тиску, який обумовлює перевантаження правої половини серця, м'яз якого слабший, ніж на лівій половині. У міокарді правої половини серця спочатку розвивається гіпертрофія, яка на фоні гіпоксії прогресивно призводить до виникнення міокардіодистрофії зі зниженням функціональної можливості правої половини серця. Виникає дефіцит зовнішнього дихання, розвивається хронічна гіпоксія. Зміщується вісь серця у випуклий бік. Підвищення внутрішньолегеневого тиску призводить до наростання гіпотрофії правого серця, а зміщення осі серця — до порушення виходу судин з серця, що збільшує навантаження на функцію лівої половини серця, де теж розвивається гіпертрофія. Через розвиток недостатності зовнішнього дихання, незважаючи на компенсаторне включення в акт дихання діафрагми, організм функціонує в умовах постійної гіпоксії, що обумовлює не тільки швидку втомлюваність хворого, зниження активності, сонливість, але призводить до розвитку прогресуючої міокардіодистрофії, легеневого серця (сог риїтопаїае або сог ьоуіпш), функціональні можливості якого знижуються, особливо при приєднанні інтеркурентних захворювань. Уже в молодому віці розвивається декомпенсація, серцево-легенева недостатність, яка стає причиною летальних наслідків.

Клінічні прояви легеневої гіпертензії: акцент II тону над легеневою артерією, неповна блокада передсердно-шлуночкового пучка (пучка Гіса Р-pulmonale, негативний зубець Т у відведеннях Vi—V2. Ці показники вказують на підвищення тиску в малому колі кровообігу та гіпоксичні, дистрофічні зміни у міокарді.

Тому профілактика і раннє лікування, метою яких є припинення прогресування сколіотичної хвороби, є важливими заходами у боротьбі за життя хворих.

Отже, першою умовою профілактики сколіотичної хвороби є необхідність раннього виявлення дітей із сколіотичними поставами та їх лікування.

Другим важливим завданням є раннє виявлення переходу сколіотичної постави у сколіотичну хворобу І ступеня. Патогномонічним симптомом є торсія хребця і з цього моменту необхідно починати лікування сколіотичної хвороби. Тому великого значення надають організації щорічних оглядів дітей у дитячих садках, школах, виявленню груп ризику і їх невідкладному лікуванню. Цю роботу повинні проводити органи охорони здоров'я та освіти.

Лікування сколіотичної хвороби уже з І ступеня полягає у: 1) мобілізації хребта; 2) досягненні корекції деформації хребта; 3) стабілізації досягнутої корекції.

Перші два ступені сколіотичної хвороби лікують комплексним консервативним методом, до якого входить лікувальна фізична культура, редресуючі корсети, гіпсові ліжечка, плаваннякоригуючі витягнення. Лікування потрібно проводити індивідуально.

Мета консервативного лікування — запобігання прогресуванню сколіозу. Лікар повинен знати: якщо виникла торсія хребців, то її ніякими методами усунути неможливо. Тому, перш за все, необхідно стабілізувати наявну деформацію хребців і запобігти дисфункції м'язів-антагоністів хребта і спини. Далі зусилля спрямувати на досягнення синхронної функції м'язів хребта, спини та відновлення сили м'язів хребта, створивши природній м'язовий корсет. І останнє — постійно стежити за загальним розвитком дитини, особливу увагу звертати на стан серцево-судинної і дихальної систем, виховання навичок з максимальної корекції постави під час занять вдома і в школі. Лікар зобов'язаний роз'яснити батькам необхідність дотримання режиму дня. Особливу увагу слід звернути на чергування занять, пов'язаних з тривалим сидінням. Після кожних 45—60 хв сидячої роботи необхідно переходити на активну роботу чи робити 15-хвилинну перерву, краще з вправами для м'язів спини і хребта. Під час виконання уроків за столом слід вибрати таке положення, при якому була б максимально скоригована деформація хребта. Необхідно стежити, щоб таз не був перекошений, — для цього підкладають книжку чи спеціальні мішечки під ту сідницю, в який бік перекошений таз. Тулуб не має бути зігнутим у грудному відділі, а плечі повинні розміщуватися на одному рівні. Для цього під лікоть підкладають підставки (дощечки чи клинці) з таким розрахунком, щоб увігнутий бік хребта був максимально скоригований у положенні сидячи. Усні уроки дитина повинна робити лежачи на животі, опираючись на лікті. У школі необхідний індивідуальний підбір парти чи столу, за яким дитина могла б правильно сидіти, особливо писати. Під час слухання уроку дитина має сидіти рівно, поклавши руки на крижі або рівно перед собою на парту (стіл). При цьому перекіс таза і тулуб повинен бути скоригований.

Дитина повинна свідомо ставитися до лікування. Крім того, вона має відвідувати кабінет лікувальної фізичної культури, де проходити систематичний курс лікування під контролем методиста і лікаря-фахівця Лікувальна фізична культура має за мету навчити правильному утриманню тіла у вертикальному положенні, під час ходіння, сидіння. Максимально розтягнути контраговані м'язи на увігнутому боці і укріпити перерозтягнуті м'язи на випуклому боці, поновивши їхню силу, витривалість, працездатність, що зумовить корекцію деформацій хребта. Отже, призначають такі вправи, які дають можливість одночасно зміцнювати м'язи випуклого боку і усувати контракцію м'язів увігнутого боку. Крім того, лікувальна фізична культура поліпшує загальний фізичний розвиток дитини, функцію серцево-судинної і дихальної систем. Ні в якому разі коригуюча гімнастика не повинна призводити до перевантаження м'язів. Призначення і тривалість її повинні бути індивідуальними не тільки щодо деформації, а й фізичного розвитку дитини. Вправи призначають не тільки для загального розвитку, їх основною метою є корекція деформації, урівноваження сили м'язів-антаго-ністів, стабілізація скоригованої деформації. Дитина повинна усвідомити мету заняття, яка має стати її внутрішньою потребою. За цим постійно стежать батьки.

У комплекс лікувальної фізичної культури підбирають такий набір вправ, при яких усі групи м'язів тулуба, живота були б задіяні з урахуванням асиметричної нерівноцінності їх, та направлені на максимальну корекцію деформації хребта відповідно до статики і запобігання перекосу таза. Коригуючою лікувальною фізичною культурою дитина із сколіозом повинна займатися за день не менше ніж 2—3 год, враховуючи заняття у лікарняних кабінетах. Це повинні добре розуміти батьки. Обов'язковою складовою частиною лікувального комплексу також є масаж, який починається з загального масажу з переходом на окремі групи м'язів спини хребта.

Сеанси масажу на випуклому боці направлені на скорочення перерозтягнутих м'язів, зміцнення їх сили, у той час як на увігнутому боці — на розтягнення контрагованих м'язів. За можливості призначають і підводний масаж.

Наступною складовою лікування є плавання. Це не тільки загально-оздоровчий метод, який поліпшує функцію серцево-судинної і дихальної систем, а й лікувальний метод, оскільки значно зміцнює та відновлює стан м'язів спини, хребта у коригованому положенні. При сколіозі найкращим видом плавання є брас і кроль на спині.

Під час плавання виникає розвантаження хребта, знижується асиметрія навантажень, зменшується маса тіла, а для подолання опору під час плавання посилюється робота м'язів на фоні максимальної корекції хребта.

Під час плавання на спині для максимальної корекції хребта (залежно від боку вигину) хворий гребе рукою з випуклого боку, що обумовлює більше навантаження групи м'язів випуклого боку, у той час як м'язи увігнутого боку у воді розслаблюються і досягається корекція деформації, при якій відбувається максимальне зміцнення перерозтягнутих м'язів випуклого боку, тобто м'язового корсета.

Одним з активних методів поліпшення функції перерозтягнутих м'язів випуклого боку є електроміостимуляція, яка проводиться апаратами СНІМ-1, СНІМ-434-1, "Стимул". Електроди розміщують на випуклому боці паравертеб-рально на відстані 2—3 см від вершини випуклості горба. Сила струму поступово наростає до появи видимого скорочення м'язів (до 15—20 мА). Тривалість процедури 10—15 хв. На курс лікування призначають 25—30 сеансів. На рік проводять 2—3 курси.

До комплексу лікування також входить раціональне харчування.

У зимовий та весняний періоди року призначають загальне ультрафіолетове опромінювання 2 рази на тиждень.

Невід'ємною складовою частиною комплексного лікування є спеціалізоване санаторно-курортне лікування.

Абсолютно протипоказана при сколіотичній хворобі мануальна терапія. За допомогою останньої усунути торсію хребта неможливо, але вона призводить до розслаблення зв'язкового апарату, наслідком чого є наростання нестабільності хребта з обов'язковим прогресуванням деформації сколіозу. Методику витягнення хребта потрібно проводити дозовано для максимальної корекції деформації. Надмірні, тривалі витягнення зумовлюють перерозтягнення зв'язково-сумкового апарату і сприяють прогресуванню нестабільності сколіозу.

Хворі зі сколіотичною хворобою на ранніх стадіях повинні спати у твердому ліжку, а в активнии період росту зі схильністю до прогресування деформації — у гіпсових ліжечках, що дозволяє запобігти наростанню деформації під час росту. У разі недостатнього відновлення м'язового корсета та схильності до прогресування деформації призначають коригуючі корсети типу Мільвокі, НДІПП з тримачем голови.

Хворим на сколіоз протипоказане тривале перебування на ногах, у вимушеному положенні, виконання тяжкої фізичної роботи. Необхідно постійно дотримуватися статико-динамічно-го режиму в період росту, у молодому віці, що є профілактикою раннього розвитку дегенеративно-дистрофічних уражень хребта.

Оперативне лікування показане при прогресуванні сколіозу з II у III ступінь і з III у IV. Виконують коригуючі операції на хребті, грудній клітці для поліпшення дихальної функції легенів. На початку другої половини XX ст. методом вибору хірургічного лікування був такий: після максимальної корекції сколіотичної деформації з допомогою консервативних методів проводять задню фіксацію хребта шляхом укладки ауто- чи алотрансплантатів у ложе між остистими та поперечними відростками хребців. Фіксацію проводять на всьому протязі деформації із захватом вище і нижче розміщених нейтральних хребців. Однак досвід показав, що на ранніх стадіях методика задньої фіксації хребта має свої показання, але при III—IV ступені вона не дозволяє виправити деформацію. Тому за кордоном і в нашій країні (В.Я. Фіщенко) широко запроваджують хірургічну методику у два етапи: перший — за допомогою дистракторів (рис. 27)

Рис. 27. Оперативне лікування двома дистракторами.

які установлюють по увігнутому боці між крилом клубової кістки і поперечним відростком І поперекового або XII грудного хребця (мал. 113), під час операції максимально усувають увігнуту деформацію. Через 3 міс виконують другий етап — клиноподібну резекцію тіла хребця, повністю усувають деформацію противикривлення (досягається майже повна корекція 5-подібного сколіозу), після чого додатково фіксують хребет трансплантатом на увігнутому боці. Гіпсовий корсет використовують до настання зрощення хребців (3—6 міс).

У хворих зі схильністю до високого зросту при наростанні деформації показане замикання росткових зон — епіфізіодез.

Професори А.Н. Казьмін і В.Я. Фіщенко для усунення гідродинамічної сили пульпозного ядра вважають необхідним видалення останніх на вершині викривлення.

Видалення пульпозного ядра радять виконувати і при клиноподібній резекції хребців.

Для зменшення дефіциту зовнішнього дихання професор В.Я. Фіщенко запропонував проводити елеваційну торакопластику. Для цього виділяють ребра на увігнутому боці, проводять сегментарну остеотомію. Після цього усувають увігнуту деформацію грудної клітки. Остео-томовані ребра фіксують на спеціальному каркасі до зрощення. Елеваційна торакопластика дає можливість усунути стиснення долі легені, збільшити амплітуду екскурсій грудної клітки і тим самим зменшити гіпоксію, запобігти наростанню серцево-легеневої недостатності.

Операцію торакопластики для косметичного зменшення горба не проводять через те, що вона призводить до зменшення життєвої ємкості легенів і стає причиною швидкого розвитку легеневого серця, наростання серцево-легеневої недостатності.

Торакопластику здійснюють при клиноподібній резекції хребців для усунення випуклої деформації. У таких випадках вона не зменшує життєвої ємкості легенів, тому що усувається деформація хребта і нормалізується функція грудної клітки.

При незначних, нефіксованих сколіотичних деформаціях після корекції використовують задні полісегментарні конструкції типу "МОСТ".

При тяжких (III—IV ступені) фіксованих сколіотичних деформаціях після хірургічної корекції на передньому відділі хребта (хребцях) і задньому (дужках, відростках) для фіксації використовують Наїїо-тракцію. У разі появи талопатія, на початку розвитку ускладнення показана ламінектомія з поздовжнім розрізом твердої мозкової оболони без накладання швів.

При виражених клінічних проявах після ла-мінектомії, поздовжнього розрізу твердої мозкової оболони роблять резекцію кореня дужки і поперекового відростка на увігнутому боці, перерізають 2—3 нервові корінці і переміщують спинний мозок на випуклий бік, тобто роблять його транспозицію. Звідси і назва операції - транспозиція спинного мозку

ВРОДЖЕНА КРИВОРУКІСТЬ

Серед вроджених деформацій верхньої кінцівки, а саме передпліччя частіше всього зустрічається недорозвиток променевої кістки, зазвичай на одній стороні, рідше на двох. Недорозвиток ліктьової кістки зустрічається у 7 раз рідше, а ніж променевої.

Клініка: у пацієнтів у зв'язку з відсутністю променевої кістки розвивається типова деформація передпліччя - променева косорукість. При недорозвитку ліктьової кістки формується ліктьова косорукість. На рентгенограмі відмічається повна відсутність або частковий недорозвиток однієї з названих кісток. Лікування: розпочинають якомога раніше. Консервативне передбачає: масаж, комплекс моделюючих вправ, редресацій, фіксаційних пов'язок. Оперативне спрямоване на корекцію завжди існуючого викривлення ліктьової кістки та корекцію положення кисті та фіксацію досягнутого нею положення.

СТАТИЧНІ ДЕФОРМАЦІЇ СТОПИ

Серед всіх деформацій стопи статичні деформації складають 61%. Набуті деформації стопи розвиваються здебільшого впродовж життя при порушенні співвідношень між навантаженням і пружністю м'язів, зв'язкового апарату стопи. При цьому певне значення мають маса тіла, професійні навантаження, травми (переломи кісток), паралічі або рубцеві деформації. Види деформацій стопи представлені на рис. 28, 29.

Причини — збільшення маси тіла, тривала робота в положенні стоячи. Зменшення сили м'язів внаслідок фізіологічного старіння, відсутність тренованості у осіб сидячих професій, перенавантаження стопи, носіння нераціонального взуття, спадково - конституційна схильність. Сплощення склепіння стопи виникає в зв'язку з надмірним обертанням між переднім відділом і тильною поверхнею стопи (суглоб Шопара, човно-клиноподібного суглоба Лісфранка, ослаблення зв'язкового апарату, суглобів та м'язів. При зовнішньому огляді можна визначити сплощення склепіння, частіше — в застарілих випадках, коли вже є вальгусне відхилення п'яти.

Рис. 28. Види стоп: а) стопа в нормі; б) пола стопа; в) пласка стопа.

1. 2.

Рис. 29.1. Визначення пронації заднього відділу стопи

Рис. 29.2. Відведення переднього відділу стопи: а) стопа в нормі; б) плоско – вальгусна стопа.

Методи визначення ступеня деформації:

• Фрідлянда (педометричний);

• плантографічний (відтиск пофарбованої подошовної поверхні).
Для статичної плоскостопості характерні певні визначення зони болю:

• на підошві, в центрі склепіння і коло внутрішнього краю п'яти;

• на тилі стопи і в її центральній частині;

• під внутрішньою і зовнішньою щиколоткою;
- між голівками плесневих кісток;

• в м'язах гомілки внаслідок їх перевантаження;

• в колінному і кульшовому суглобах (внаслідок порушення біомеханіки):

• в стегні через перенапруження широкої фасції;

• в попереку (компенсаторно посилений лордоз).

Біль звичайно підсилюється ввечері (тривале перебування на ногах), зменшується після відпочинку. Часто стопи стають пастозними, з'являється набряклість в зоні зовнішньої щиколотки. Для явної плоскостопості характерні такі ознаки:

• стопа подовжена, розширена в передньому відділі;

• поздовжнє склепіння опущене;

• стопа пронована, контурує човноподібна кіска в медіальному краї Стопи;

• страждає хода, пальці розведені в боки;

• інколи обмежені рухи в усіх суглобах стопи.

Рентгенографія підтверджує і уточнює клінічні дані. Для визначення ступеня плоскостопості правильно здійснювати дослідження стоячи, при навантаженні. На бокових рентгенограмах визначають за рахунок яких кісток стопи сплощується поздовжне склепіння і взаємне розташування кісток (рис. 30).

Рис. 30 Схема рентгенологічного визначення плоскостопості.

Профілактика і лікування:

• періодичний відпочинок від навантаження;

• теплі ванни; масаж склепіння стопи і литкового м'яза;

• хода босоніж по нерівній поверхні, хода на пальцях;

• активні спортивні ігри (волейбол, баскетбол — помірно)

• підбір раціонального взуття (носок просторий, каблук 3-4 см, підметка із пружного матеріалу);

• вкладні устілки (пробка, пластмаса, метал);

• при складних деформаціях — виготовлення ортопедичного взуття і устілок
по гіпсовим зліпкам;

• фізіотерапевтичне лікування.

При важких формах, відсутності ефекту консервативного лікування показано оперативне лікування.

• пересадка малогомілкового м'яза на внутрішній край стопи, тенотомія
ахілового сухожилка;

• клиноподібна або серпоподібна резекція тарано-п'яткового зчленування,
резекція човноподібної кістки;

• трьохсутлобова коригуюча резекція по Новаченко-Ніколаєву.