Обоснование клинического диагноза.

Учитывая жалобы при поступлении: на ноющие боли в области левого подреберья, опаясывающего характра, боли в области эпигастрии, периодический беспокоит тяжесть в правом подреберье, тошноту, изжогу, горечь во рту по утрам, общую слабость, недомогание.

An. Morbi: Считает себя больным в течение нескольких лет, когда появились вышеописанные жалобы, был обследован на УЗИ выявили: хронический панкреатит, хронический холецистит, хронический гастрит, лечился амбулаторно, последнее стац.лечение в 2007году с хроническим эрозивным гастритом. Полип желудка.С начала марта 2013г.обратно начали беспокоит боли в области левого подреберья, эпигастрия,тошнота,изжога, принимал креон, алмагель, омез. обратился к участковому терапевту, был обследован амбулаторно, после амбулаторного обследования направлен на стационарное лечение в гастроэнтерологическое отделение №1 ГКБ.

An. Vitae: Туберкулез, кож.вен. заболевание,болезнь Боткина, сахарный диабет отр. С 2007 г остеохондроз шейного отдела позвоночника. Хронический панкреатит, хронический холецистит. С 2011 г хронический эзофагит. Хронический гастрит. Полип желудка выявлено в 2011 г. Хронический пиелонефрит в течении нескольких лет. Наследственность не отягощена. 2015 г. сделали операцию катаракта правого глаза заменили хрусталик. Гемотрансфузий не было. Вредных привычек не имеет. Живет в семье.

Аллергоанамнез: лекарственным и пищевым продуктам отрицает.

Объективные данные: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостенического типа. Кожные покровы обычной окраски, сухие. Следы расчесов отсутствуют. Периферические лимфоузлы не пальпируется. Дыхание через нос свободное. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет.. Перкуторно - границы относительной сердечной тупости не расширены. Аускультативно - тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 110/70 мм рт ст. Пульс 80 уд.в1мин.мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот округлой формы, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области и в левом и правом подреберье. Симптомы Мейо-Робсона, Шоффара положительные. Печень – размеры по Курлову 10-9-8. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Отеков нет. Селезенка не пальпируется. Стул запоры. Газы отходят. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Лабораторно-диагностические исследование амбулаторные:

ОАК 01.09.16г: Нв-149г/л, эрит-4,6 х10*9г/л,ЦП-0,9, лейк-5,6x10⁹/л, п/я -1 %, с/я-49x10⁹/л, эоз-36x10⁹/л, моноц-66x10⁹/л, лимфо-41x10⁹/л, СОЭ- 5мм/час. Интерпретация анализа: эозинофилия

Микро-я 01.09.2016г: отр. ОАМ от01. 09. 16г: количество - 1200, уд.вес.1008.лейк1-2.п.зр.Пл.эпит 3-4в.п.зр эритр.белок,бил.-отр. Интерпретация анализа: без патологии

Анализ кала 01.09.2016: я/гельминтов – отр.

БХ: от 01.09.16г. общ. белок-72,4 общ.бил.-9,0 мкмоль/л, АЛТ- 0,97 Е|л,АСТ -0,65 Е/л,холест.-5,3-ммоль/л,сах.кр-4,7ммоль/л, мочевина- 7,1ммоль/л,креатинин -110,0ммоль/л. Интерпретация анализа: без патологии. Коагулограмма 01.09.2016: ПТВ-10,6с, ПТИ -134,8 %, фибриноген-3,09г/л. Интерпретация анализа: без патологии

Инструментальные исследования:

ЭКГ от31. 02. 16г. Ритм синусовый, ЧСС-64уд.в1мин. ЭОС не определяется. Рубцовые изменение по задний диафрагмальной стенке. Неполная блокада ПНПГ..

УЗИ от 23.12.15: Диффузные изменение в паренхиме печени, поджелудочной железы. Диффузные изменения желчного пузыря. Хронический холецистит. Хронический пиелонефрит. МКД.

ФГДС от 29.06.2016г. Заключение: Очаговый гастрит. Полипы желудка.

Лабораторные исследования в стационарных условиях:

БХА крови от 06.09.2016г.: Общ.белок-71,3 г/л, Общ.билирубин-7,1 мкмоль/л, пр.билирубин 2,6 мкмоль, АЛТ-30,1е/л, АСТ-20,1 е/л, Общ.амилаза-123,7Е/л, липаза-34,8Е/л. Интерпретация: б\х анализе отмечается повышение уровня амилаза.

Мкр от 06.09.2016г. -№8 отр

Копрологическое исследование от 06.09.2016г: консис-тверд, цвет- кор, запах –спец, мышечные волокна+, жирные кислоты+, непереваримая клетчатка +, переваримая клетчатка++, лейкоц-0-1впз.

Интерпретация: в копрологическом анализе отмечается признаки креаторея, стеаторея.

 

 

На основании жалоб, анамнеза заболевания, объективных данных выставляется клинический диагноз:

Основной: Хронический паренхиматозный панкреатит, болевая форма, с внешнесекреторной недостаточностью, стадия обострения, средней степени тяжести.

Сопутствующий: Хронический поверхностный гастрит, фаза обострения, средней тяжести.

Хронический некалькулезный холецистит в фаза обострения, средней тяжести, дискинезия желчного пузыря по гипомоторному типу.

Неалькогольный стеатогепатит, с минимальной биохимической активностью.

Леч.врач.: Ордаханова М.С.

Г. 08.30

АД 110/70мм.рт.ст

ЧСС-72в мин

ЧДД- 19в мин

t- 36,2С⁰