III. Третий этап диагностического поиска -

Выявление у больного с ЛНГ дополнительных клинико-лабораторные

Признаков и формулирование предварительной

Диагностической гипотезы

На данном этапе врач должен на основании первичного осмотра и результатов рутинного лабораторного обследования (общий анализ крови, мочи, рентгенологическое исследование грудной клетки, ЭКГ, некоторые биохимические исследования) уметь выявить дополнительные клинико-лабораторные признаки, которые могут быть у больного наряду с лихорадкой и сформулировать предварительную диагностическую гипотезу. С этой целью необходимо провести тщательное целенаправленное клиническое исследование больного, включающее осмотр кожи и слизистых оболочек, суставов, пальпацию лимфоузлов, селезенки, печени, внимательную аускультацию сердца, легких, крупных сосудов. При осмотре больных следует помнить об особенностях клинических симптомов, присущих определенной патологии и учитывать это при попытках их выявления.

Так например, пальпация селезенки должна проводиться в положении на левом боку со слегка поджатыми ногами, руками под щекой, при глубоком свободном дыхании.

При пальпации лимфоузлов необходимо обращать внимание на их консистенцию. Должна проводиться прежде всего пальпация всех шейных, надключичных, глубоких подмышечных, кубитальных лимфоузлов.

При аускультации сердца необходимо внимательное выслушивание в точке Боткина и на аорте с целью выявления протодиастолического шума, одного из признаков бактериального эндокардита. Не следует забывать о пальпации крупных доступных артерий.

При проведении лабораторных исследований общий анализ крови должен обязательно включать подсчет количества ретикулоцитов и тромбоцитов, так как ретикулоцитоз может быть начальным признаком гемолиза, а тромбоцитоз или тромбоцитопения - первыми проявлениями рака или гемобластозов

В результате сбора анамнеза и выполнения наиболее распространенных лабораторных и инструментальных исследований дополнительными признаками для диагностики ЛНГ могут оказаться, например, анамнестические указания на перенесенное недавно оперативное вмешательство, прием медикаментов, наличие фонового заболевания (ХОБЛ, хронический пиелонефрит и др.), а также выявленный дополнительный клинический симптом (респираторная симптоматика, нарушения со стороны кишечника, признаки артрита и др.), изменения со стороны периферической крови (нейтропения, абсолютный лимфоцитоз), наличие легочного инфильтрата при рентгенологическом исследовании и др. Выявление дополнительного признака у лихорадящего больного позволяет заподозрить конкретное заболевание (заболевания) и отвергнуть другое, тем самым сузив круг диагностического поиска.

Так, при наличии лихорадки в сочетании с артритом, дизурическими явлениями и конъюнктивитом (синдром Рейтера) высока вероятность инфекционного (чаще хламидийного) артрита, при сопутствующей гранулоцитопении – бактериальной (грамотрицательной) или грибковой инфекции, а при лихорадке в сочетании с лимфаденопатией наряду с некоторыми вирусными инфекциями требуется исключить лимфопролиферативные опухоли.

Указанные признаки могут быть представлены в единственном числе или в различных сочетаниях друг с другом. Врач должен не только знать и уметь целенаправленно выявлять у лихорадящего больного дополнительные признаки, но главное – определять их диагностическую ценность, т.е. оценивать именно те дополнительные признаки, которые могут иметь ключевое значение в расшифровке природы лихорадки.

Повышение температуры является одним из основных симптомов аллергических заболеваний. Большое значение имеет аутоиммунные механизмы. Повышение температуры при бронхиальной астме в 1/3 случаев объясняется сопутствующим инфекционно-восполительным процессом в органах дыхания.

Поскольку специфических для расшифровки лихорадки признаков практически не существует, клиническая ценность одного и того же дополнительного признака может быть неодинаковой. Так, наличие у больного с лихорадкой головная боль часто является всего лишь неспецифическим проявлением многих заболеваний или сопутствует самой лихорадке. В то же время сочетание лихорадки с головной болью и резким увеличением СОЭ у пожилого больного требует в первую очередь исключения височного артериита и, следовательно, определяет направление диагностического поиска. То же относится и к такому признаку, как протеинурия, которая часто наблюдается на фоне лихорадки (лихорадочная протеинурия), но может быть проявлением почечной патологии при системных васкулитах, инфекциях мочевыводящих путей.

Наиболее часто у лихорадящих больных приходится проводить дифференциальный диагноз между вирусной и бактериальной инфекцией. При наличии наряду с лихорадкой респираторной симптоматики (кашель, отделение мокроты) возникают дополнительные трудности в дифференциальной диагностике острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) с бактериальными инфекциями верхних и нижних дыхательных путей. Эти трудности усугубляются у больных с наличием ХОБЛ, у которых ОРВИ часто способствуют обострению этого заболевания с развитием тяжелой дыхательной недостаточности. В подобных ситуациях чаще всего возникают две категории диагностических, а следовательно, и терапевтических ошибок – диагностика пневмонии у больных ОРВИ и диагностика ОРВИ при наличии пневмонии. Гипердиагностика пневмонии обусловлена отчасти не только переоценкой клинической симптоматики, но и рентгенологических признаков. Так, нередко выявляющееся при вирусных респираторных инфекциях усиление легочного рисунка, как правило, диффузного характера трактуется, обычно «по наводке» рентгенологов, как интерстициальная пневмония. Между тем следует помнить, что наличия только интерстициальной реакции легочной ткани недостаточно для диагностики пневмонии, для которой характерна инфильтрация в сочетании с соответствующей аускультативной и другой симптоматикой.

Таким образом, в ходе поиска дополнительных клинико-лабораторных признаков, имеющих диагностическое значение у лихорадящего больного лечащий врач может обнаружить:

- кожные проявления (эритема, розеолы, папулы, узелки, геморрагии и др.);

- лимфаденопатия (локальное, регионарное или диффузное увеличение периферических лимфоузлов);

- респираторные симптомы (кашель, отделение мокроты, одышка, аускультативные признаки);

- признаки поражения средостения;

- кардиальные симптомы (нарушения ритма, сердечная недостаточность, аускультативные признаки, перикардит);

- симптомы со стороны ЛОР-органов (выделения из носа, ушей, изменения в зеве);

- кишечные симптомы (диарея, кровь и слизь в кале);

- увеличение печени, и/или селезенки;

- суставной синдром (артрит, артралгии, миалгии, миозиты);

- урогенитальные симптомы (резь и боли при мочеиспускании, выделения из мочеполовых путей);

- мочевой синдром (лейкоцитурия, гематурия, протеинурия);

- неврологические симптомы (менингеальные знаки, очаговая и общемозговая симптоматика);

- гематологические синдромы (анемия, ретикулоцитоз, нейтропения, лимфоцитоз);

- рентгеноторакальные синдромы (легочный инфильтрат, плевральный выпот, внутригрудная лимфаденопатия) менее 3 нед;

- неясность диагноза после рутинного обследования.

Нередко ЛНГ может сочетаться с несколькими клинико-лабораторными признаками, например с анемией и спленомегалией, с артритом, плевральным выпотом и мочевым синдромом и т.д. Врач должен уметь выделять признаки, которые могут быть связаны непосредственно с наличием у больного лихорадки и не являются проявлением основного заболевания. К таким признакам могут быть отнесены: тахикардия, профузный пот, судороги, головная и мышечная боль, протеинурия, повышение АД.

Выявление дополнительного симптома или синдрома позволяет сузить крут подозреваемых заболеваний, проявляющихся ЛНГ и проводить дальнейший диагностический поиск в соответствующем направлении.

С учетом выявленных дополнительных признаков или синдромов врач должен уметь заподозрить заболевание или группу заболеваний (сформулировать предварительную диагностическую гипотезу).

Предварительная диагностическая гипотеза должна базироваться на соответствии имеющейся у больного симптоматики основным клинико-лабораторными проявлениями предполагаемых заболеваний. Степень вероятности выдвинутой предварительной диагностической гипотезы на данном этапе может быть различной. В одних случаях диагностика практически возможна на основании клинической картины заболевания. Так, при сочетании лихорадки с кожно-суставным синдромом, плевритом и изменениями в моче может быть диагностирована системная красная волчанка. В то же время в другой ситуации при наличии у больного с лихорадкой системности поражения требуется проведение дифференциального диагноза между системной красной волчанкой, ревматоидным артритом, сепсисом и назначение в связи с этим соответствующих дополнительных методов исследования.

В некоторых случаях на данном этапе может быть установлен окончательный диагноз и диагностический поиск заканчивается. Так например, при наличии в периферической крови бластных клеток диагностируется острый лейкоз, при резком снижении числа гранулоцитов в крови и сохранности других ростков костного мозга - агранулоцитоз и т.д.

При отсутствии у больного с ЛНГ других клинических симптомов и изменений лабораторных показателей она может быть квалифицирована как «изолированная» и диагностический поиск у этих пациентов должен проводиться ещё более тщательно.

При трактовке данных дополнительных исследований больных с наличием лихорадки наиболее часто встречаются следующие ошибки:

I) данные бактериологического исследования: при использовании неадекватных методов микробиологического исследования или проведении его после начала антибактериальной терапии (частая ситуация у больных ЛНГ) могут быть отрицательные результаты;

2) применение антибиотиков широкого спектра действия в силу традиционного взгляда на лихорадку, как на проявление главным образом инфекционного процесса до установления диагноза стирает клиническую картину заболевания, негативирует результаты бактериологического исследования, например, при бактериальном эндокардите, сепсисе. При гиперчувствительности больных к антибиотикам лихорадка может быть одним из проявлений медикаментозных аллергических реакций. Если последние своевременно не распознаются или неправильно трактуются, то больному назначаются ненужные обследования, что затягивает и усложняет диагностический поиск;

3) назначение глюкокортикоидов в связи с ЛНГ до установления диагноза может также стирать клиническую картину заболевания, приводить к обострению и генерализации нераспознанного основного процесса (туберкулез, гнойник брюшной полости). Глюкокортикоиды могут подавлять лихорадку любого происхождения в силу их угнетающего влияния на выделение лейкоцитарных пирогенов, что, естественно, не помогает диагностике основного заболевания;

4) данные гистологического исследования лимфоузлов: частое наличие неспецифического процесса (воспалительная реакция), исследование лимфоузлов после проведения лечения (глюкокортикоиды, химиотерапия) могут маскировать опухолевое поражение. При некоторых гранулематозных процессах (туберкулез, саркоидоз и др.) может наблюдаться сходная гистологическая картина. Биопсию для гистологического исследования следует проводить после стихания воспалительных явлений, желательно для биопсии выбирать наиболее плотные лимфоузлы, а не руководствоваться их размерами. Показания к биопсии должен ставить врач, курирующий больного, подозревающий у него конкретное заболевание;

5) при всем значении и важности совместных обсуждений больных со специалистами консультантами (фтизиатр, уролог и др.) последние нередко, основываясь на отсутствии органного поражения, отвергают подозреваемое заболевание. Между тем, объективные трудности диагностики у больных ЛНГ одинаковы как для врача-терапевта, так и для консультанта и обусловлены прежде всего необычной реакцией организма в виде лихорадки на патологический процесс. Поэтому решающая роль в трактовке имеющихся данных играет общеклиническая подготовка врача, а не его узкая специализация;

6) выраженность и стойкость лихорадки не всегда соответствует степени органного поражения, например при туберкулезе, абсцессе. Высота температуры зависит не столько от массивности самой инфекции, сколько от реакции на нее лимфоцитов и продукции ими лимфокинов, индуцирующих выработку эндогенного пирогена.