ФГ орг.грудной клетки от 21.08.2015г. без патологии.

Г. 12.20.

Клиническая история болезни.

Совместный осмотр с зав.отделением Байжигитовой Н.Б.

Жалобы при поступлении: на периодические боли в левом подреберье, ноющего характера, вздутие живота, тошноту, горечь во рту, изжогу, снижение аппетита, общую слабость, недомогание.

An. Morbi: Со слов больной хроническим панкреатитом страдает в течение два-три года, состоит на Д-учёте по заболеванию, неоднократно получала амбулаторное лечение, амбулаторно принимает креон, омез. Данное ухудшение в течении месяца, когда участились боли в левом подреберье, вздутие живота, тошнота, лечилась амбулаторно, но особого эффекта не наблюдалось, обследовано амбулаторно. В связи с усилением вышеуказанных жалоб направлена на стационарное лечение в городскую клиническую больницу №1, гастроэнтерологическое отделение в плановом порядке.

An. Vitae: туберкулез, кож.вен., заболевания, вирусный гепатит, сахарный диабет отрицает. Хронический бронхит. Хронический пиелонефрит. Хронический гастрит. ИБС Стенокардия напряжения в течение два-три года. Артериальная гипертензия с 2012г, принимает Эгилок 50мг, тромбоАСС 100 мг. Остеоартроз, полиостеоартроз с поражением мельких кистей с обеих сторон. Субклинический гипотиреоз. Узловой зоб.Вредных привычек нет. Наследственность не отягощена. Гемотрансфузии не было.

Аллергоанамнез: аллергия на лекарственные препараты не отмечались, на пищевые продукты отрицает.

Объективные данные: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Удовлетворительного питания. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы, видимые слизистые обычной окраски, чистые. Костно-мышечная система без особенностей. Периферических отеков нет. Следы расчесов отсутствуют. Периферические лимфоузлы: не увеличены. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка симметричная. ЧД–18в мин. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Перкуторно-границы относительной сердечной тупости не расширены. Аускультативно - тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 110/70 мм рт ст. ЧСС-70 уд. в 1 мин.. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в левом подреберье. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез свободный, безболезненный. Стул склонен к запорам.

Лабораторные исследования из амбулаторной карты:

ОАК от 14.11.2015г: Hb -134г/л, эрит-4,5*10¹², лейкоциты-4,8*10⁹ СОЭ-20 мм/ч. Интерпретация: в оак отмечается ускоренное соэ.

ОАМ от 14.11.2015г: плотность – 1015, реакция – кисл, белок – отр, лейкоциты – 1-2 в п/з.. Интерпретация:оам в норме.

Б/х анализ от 14.11.2015г: мочевина-5,0мммоль/л, креатинин-48 ммоль/л, АЛТ-38,0 Е/л, АСТ-38,0 Е/л, о.билирубин-12,0ммоль/л,амилаза- 321,78 Е/л. Интерпретация: в б/х анализе отмечается повышение уровня амилазы.

Инструментальные исследования из амбулаторной карты:

ФГ орг.грудной клетки от 21.08.2015г. без патологии.

ЭФГДС от 21.10.2015г. Заключение: Катарально- фибринозный рефлюкс эзофагит 1ст.

ЭКГ от 11.11.2015год. Ритм синусовый. чсс-80 в 1 мин. Горизонтальное положение ЭОС. Диффузные изменение в миокарде.

УЗИ ( печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка) от 21.10.2015г.

Печень: правая доля – 11.8см, левая доля – 6.0см, контуры ровные, эхоструктура однородная, эхоплотность повышенная, внутрипенечные желчные протоки не расширены. портальная вена 0,8 см. Желчный пузырь: перегиб в шейке. Размеры:6.2*2,7 см. Стенка пузыря-0.3см, В полости пузыря пристеночная желчь. Общий желчный проток 0,5 см.Поджелудочная железа: размеры головки 2,3*2.4 см, тела –1,5см, хвост – 1,8см, контуры неровные, эхоструктура однородная, эхоплотность повышенная, Селезенка: площадь селезенки 37.0см², контур ровный, эхоструктура однородная, эхоплотность средняя.

Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени.Хронический холецистит. Хронический панкреатит.

На основании жалоб, анамнеза заболевания, объективных данных выставляется предварительный диагноз:

Основной: Хронический паренхиматозный панкреатит болевая форма, средней степени тяжести, стадия обострения с экзокринной недостаточностью, стадия обострения, средней степени тяжести.

Сопутствующий диагноз: Хронический гастрит, в фазе обострения средней степени тяжести. Хронический холецистит в фазе обострения средней степени тяжести, дискинезия желчного пузыря по гипомоторному типу.

План обследования:

ОАК. ОАМ. Микрореакция. Б/х крови: амилаза, липаза, СРБ, Сахар крови. Копрограмма. УЗИ ОБП. ЭКГ.

Тактика лечения:

А. Немедикаментозное лечение:

1.для создания функционального покоя – диетотерапия, постельный режим ( диета №5, Режим-2)

Б. Медикаментозное лечение: План лечения:

2. Мезим-форте - по 1табл х 3 р в/д-для коррекции внешнесекреторной и трофологической недостаточности (ферменты)

3. Квамател 20 мг на 200,0 физ р-ра в\в кап (для купирования диспепсического синдрома-антисекроторные препараты (Н2-гистаминоблокатор)

4. Омез 20мг по таб.2р за 30мин.до еды (противоязвенныйпрепарат)

5. Аскорбиновая кислота 4,0 на 200,0 физ р-ра в/в кап

6. Вит В1, В6 1,0 в/м

План лечения и ухода:

• Цели и ожидаемые результаты: улучшение общего состояния, нормальное функционирование всех органов и систем, нормализация лабораторных показателей, отсутствие осложнений.

• На данном этапе продолжать (режим 2, стол№5, виды лечения);

• Наблюдение и контрольный осмотр в динамике.

• В процессе лечения возможны риски – аллергия на лекарства, резистентность к антибиотику, риски пожара/ травмы от использования медицинской аппаратуры, риски от имеющихся заболеваний и риски инфекционных заболеваний как СПИД, ВИЧ и вирусный гепатит.

• Риск падения – низкий(по шкале Морзе 50 баллов)

• План лечения может поменяться от дальнейшего состояния больной.

7. План лечения и ухода пациенту(ке) разъяснен, согласие получено.

Лист обучения пациентов

№	Тема занятия	ФИО пациента	Дата	Оценка потребности в обучении	Подпись обучающего	Подпись пациента
	Инструктаж в отделении	Нуржанова Р.А.	16.11.2015г.	Обучена.
	Права пациента	Нуржанова Р.А.	16.11.2015г.	Обучена.
	Боль, ее симптомы	Нуржанова Р.А.	16.11.2015г.	Обучена.
	Питание и диета	Нуржанова Р.А.	16.11.2015г.	Обучена.
	Медикаменты, как их принимать	Нуржанова Р.А.	16.11.2015г.	Обучена.
	Правильное пользование оборудованием	Нуржанова Р.А.	16.11.2015г.	Обучена.
	Методы реабилитации	Нуржанова Р.А.	16.11.2015г.	Обучена.

 

Обучаем Не обучаем

Зав.отделением: Байжигитова.Н.Б. Леч.врач: Ордаханова.М.С.

Год. вр.08.30.

АД 120/75 мм.рт.ст.

Т- 36,8С⁰

ЧДД-18 в мин

ЧСС-74 в мин