Uwaga! Należy wybrać tylko jeden cel pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. / Attention! Only one purpose of stay on the territory of the Republic of Poland shall be chosen. / Attention! Il faut choisir uniquement un seul objet du séjour sur le territoire de la République de Pologne. / ! .
| 1) | wykonywanie pracy / performance of a paid activity / exercise du travail / | |
| 2) | wykonywanie pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji / performance of a paid activity in a field requiring high qualifications / exercice du travail exigéant de hautes qualités professionnelles / , | |
| 3) | wykonywanie pracy przez cudzoziemca delegowanego przez pracodawcę zagranicznego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / performance of a paid activity by a foreigner delegated by a foreign employer to the territory of the Republic of Poland / exercice du travail par un ressortissant étranger délégué par un employeur étranger sur le territoire polonaise / , | |
| 4) | prowadzenie działalności gospodarczej / conducting a business activity / exercise dactivité économique / | |
| 5) | podjęcie lub kontynuacja stacjonarnych studiów wyższych lub stacjonarnych studiów doktoranckich / undertaking or continuation of full-time studies or full-time doctoral studies / entreprise ou poursuite des études supérieures à plein temps ou des études doctorales à plein temps / acaye | |
| 6) | prowadzenie badań naukowych lub prac rozwojowych / conducting research or development / recherche scientifique ou travaux de développement / | |
| 7) | pobyt z obywatelem Rzeczypospolitej Polskiej / stay with a citizen of the Republic of Poland / séjour avec un citoyen de la République de Pologne / | |
| 8) | pobyt z cudzoziemcem / stay with a foreigner / séjour avec un ressortissant étranger / | |
| 9) | okoliczności związane z byciem ofiarą handlu ludźmi / circumstances associated with being a victim of human trafficking / circonstances concernant le fait dêtre victime de la traite des êtres humains / , , | |
| 10) | okoliczności wymagające krótkotrwałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / circumstances requiring a short-term stay on the territory of the Republic of Poland / circonstances nécessitant un séjour de courte durée sur le territoire de la République de Pologne / , a | |
| 11) | inne okoliczności (należy określić, jakie) / other circumstances (please specify) / autres circonstances (Il faut les préciser) / (c ) .... | |
| . |
|
|
|
II. Członkowie rodziny cudzoziemca zamieszkujący na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Members of foreigners family living on the territory of the Republic of Poland / Membres de la famille de létranger qui habitent sur le territoire de la République de Pologne / , :
| Imię i nazwisko / Name and surname / Nom et prénom / | Płeć / Sex / Sexe / | Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / | Stopień pokrewieństwa / Degree of kinship / Niveau de parenté / | Obywatelstwo / Citizenship / Citoyenneté / | Miejsce zamieszkania / Place of residence / Domicile / | Czy ubiega się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy? / Is he/she applying for the temporary residence permit? / Est-ce quil (elle) demande un permis de séjour temporaire? / ? | Czy pozostaje na utrzymaniu cudzoziemca? (tak/nie) / Is he/she a dependent on the foreigner? (yes/no) / Est-ce que la personne dépend financièrement de létranger? (oui/non) / ? (/) |
| 1. | |||||||
| 2. | |||||||
| 3. | |||||||
| 4. | |||||||
| 6. | |||||||
III. Pobyt cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Foreigners stay on the territory of the Republic of Poland / Séjour de l'étranger sur le territoire de la République de Pologne / :
a) poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous visits to the territory of the Republic of Poland / séjours prècedents sur le territoire de la République de Pologne / :
|
|
|
(okresy i podstawa pobytu) / (periods and grounds of stay) /(périodes et base legale de séjour) / ( )
b) aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / current stay on the territory of the Republic of Poland / séjour actuel sur le territoire de la République de Pologne / :
(zaznaczyć znakiem X odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with X) / (mettre un X dans la case adéquate) / ( X )
| 1. Czy przebywa Pan (-i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you staying on the territory of the Republic of Poland? / Est-ce que séjournez-vous actuellement sur le territoire de la République de Pologne? / ? | Tak / Yes / Oui / | Nie / No / Non / | |||||||||||||||
| 2. Proszę podać datę Pana (-i) ostatniego wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Please provide the date of your last entry into the territory of the Republic of Poland / Indiquez la date de la dernière entrée sur le territoire de la République de Pologne / | / | / | |||||||||||||||
| rok / year / année / | miesiąc / month / mois / | dzień / day / jour / | |||||||||||||||
| 3. Na jakiej podstawie przebywa Pan (-i) aktualnie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / What is the legal basis for your current stay on the territory of the Republic of Poland? / En vertu de quoi séjournez-vous actuellement sur le territoire de la République de Pologne? / ? | |||||||||||||||||
| (zaznaczyć znakiem X odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with X) / (mettre un X dans la case adéquate) / ( X ) | |||||||||||||||||
| 1) | ruchu bezwizowego / visafree regime / circulation sans visa / | ||||||||||||||||
| 2) | wizy / visa / visa / | ||||||||||||||||
| 3) | zezwolenia na pobyt czasowy / temporary residence permit / permis de séjour temporaire / | ||||||||||||||||
| 4) | dokumentu uprawniającego do wjazdu i pobytu wydanego przez inne państwo obszaru Schengen / document entitling to entry and stay issued by other Schengen Member State / le document authorisant l`entrée ou le séjour delivré par un État membre de l`espace Schengen / , , | ||||||||||||||||
IV. Podróże i pobyty zagraniczne cudzoziemca poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie ostatnich 5 lat (państwo, okres pobytu) / Foreigners travels and stays outside the territory of the Republic of Poland within the last 5 years (country, period of stay) / Voyages à létranger et séjours à lextérieur du territoire de la République de Pologne au cours des 5 dernières années (pays, période de séjour) / 5 (, ):
|
|
|
V. Informacja o środkach finansowych na pokrycie kosztów utrzymania cudzoziemca / Information about foreigners means of subsistence / Informations sur les moyens de subsistance d étranger / :
VI. Informacja o posiadanym przez cudzoziemca ubezpieczeniu zdrowotnym / Information about foreigners medical insurance / Informations sur lassurance médicale d étranger / :
VII. Czy jest Pan (-i) zatrzymany (-na) albo umieszczony (-na) w strzeżonym ośrodku lub w areszcie dla cudzoziemców, czy został wobec Pana (-i) zastosowany środek zapobiegawczy w postaci zakazu opuszczania kraju, czy odbywa Pan (-i) karę pozbawienia wolności lub czy zastosowano wobec Pana (-i) tymczasowe aresztowanie? / Are you currently detained or placed in a guarded centre or detention centre for foreigners, has any preventive measure been applied against you in the form of a ban on leaving the country, are you currently serving a sentence of imprisonment or are you temporarily arrested? / Êtes-vous détenu(e), placé(e) dans un centre de surveillence ou dans un centre de détention pour les étrangers, etes-vous soumis(e) à une mesure préventive sous la forme dune interdiction de quitter le pays, purgez-vous une peine privative de liberté ou étiez-vous placé(e) en détention provisoire? / , , , ?
VIII. Czy był(-a) Pan (-i) karany (-na) sądownie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Have you been sentenced by the court on the territory of the Republic of Poland? / Avez-vous été condamné(e) par un tribunal sur le territoire de la République de Pologne? / ?
(zaznaczyć znakiem X odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with X) / (mettre un X dans la case correspondante) / ( X )
| Tak / Yes / Oui / | ||
| Kiedy, za jaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany? / When, for what act, what sentence was passed and was it executed? / Quand? Pour quel acte? Quel était leverdict? A-t-il été exécuté? / , , ? | ||
| Nie / No / Non / |
IX. Czy toczy się przeciwko Panu (-i) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you a subject of any criminal or contravention proceedings pending on the territory of the Republic of Poland? / Actuellement, faites-vous lobjet dune procedure judiciaire ou dune procédure pour un délit, sur le territoire de la République de Pologne? / ?
|
|
|
(zaznaczyć znakiem X odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with X) / (mettre un X dans la case correspondante) / ( X )
| Tak / Yes / Oui / | |||
| Jakie? / What? / Lesquelles? / ? | |||
| Nie / No / Non / | |||
| X. Czy ciążą na Panu (-i) zobowiązania wynikające z orzeczeń sądowych, postanowień i decyzji administracyjnych, w tym zobowiązania alimentacyjne, na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub poza tym terytorium? / Do you have any liabilities resulting from verdicts of courts, resolutions or administrative decisions, including alimony, in the territory of the Republic of Poland or abroad? / Pèsent-t-ils sur vous des obligations obligations qui pèsent sur vous et qui résultent des arrêtes des tribunaux, des dispositions et des décisions administratives, y comprise pension alimentaire, sur le territoire de la République de Pologne au à l étranger? / , , , , , , ? (zaznaczyć znakiem X odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with X) / (mettre un X dans la case correspondante) / ( X ) | |||
| Tak / Yes / Oui / | |||
| Jakie? / What? / Lesquelles? / ? | ||
| Nie / No / Non / |
D. WZÓR PODPISU
SIGNATURE SPECIMEN / MODÈLE DE LA SIGNATURE /
(podpis cudzoziemca) / (signature of the foreigner)/ (signature de létranger) / ( )
Podpis nie może wychodzić poza ramki.
The signature may not exceed the box. / La signature ne doit pas dépasser lencadrement. / .
