Аутогенные коллоидные растворы

 

К аутогенным коллоидным растворам относятся плазма, альбумин, проте­ин и кровь.

Плазма крови содержит 90 % воды, 7—8 % белка, 1,1 % небел­ковых органических веществ и 0,9 % — неорганических. Основную массу плазмы составляют альбумины.

Нативная плазма. Несмотря на все показания, применение нативной плазмы сдерживается малым сроком ее хранения (до суток), воз­можностью инфицирования вирусами гепатита В и СПИДа.

Свежезамороженная плазма имеет ряд преимуществ по сравнению с нативной плазмой. Может храниться при температуре —30 °С в течение года в герметичной упаковке. Свободна от недостатков плазмы и содержит фактически все факторы системы гемостаза.

Показаниями к применению свежезамороженной плазмы служат массивная крово- и плазмопотеря, все стадии ожоговой болезни, гнойно-септические процессы, тяжелая травма, синдром сдавления с угрозой развития ОПН. Является препаратом выбора при ДВС-синдроме. Переливание свежезамороженной плазмы показано при коагулопатиях с дефицитом II, V, VII, XIII факторов свертывания, при гепаринотерапии в лечении тром­бозов. Применение больших объемов свежезамороженной плазмы являет­ся неотъемлемой частью интенсивной терапии тяжелой травмы, синдрома сдавления. По сравнению с другими аутогенными коллоидными раствора­ми свежезамороженная плазма — наиболее расходуемый компонент в пе­риод оказания экстренной медицинской помощи в очагах стихийных бед­ствий.

Попадание в кровь активаторов свертывания крови из разрушенных тканей является реальной угрозой развития ОПН. В этих случаях показано возможно раннее применение свежезамороженной плазмы, несущей фак­торы антисвертывающей системы, естественные антиагреганты и плазминоген. Свежезамороженная плазма — высокоэффективная коллоидная среда гемодинамического действия. Этот компонент крови наиболее пол­ноценно возмещает потери различных видов белков. Может быть исполь­зован во время лечебного плазмафереза.

Доза инфузируемой плазмы определяется патологией и колеблется от 100 мл до 2 л в сутки и более [Жизневский Я.A., 1994]. Перед переливани­ем свежезамороженную плазму оттаивают в водяной бане при температуре 35—37 °С. Она должна быть прозрачной, соломенно-желтого цвета, без мути, хлопьев и нитей фибрина. Ее следует переливать немедленно. Ско­рость введения от капельного до струйного. Она должна быть одной груп­пы с кровью больного. Обязательна биологическая проба: струйное влива­ние первых 10—15 мл плазмы, наблюдение за состоянием больного в тече­ние 3 мин; при отсутствии изменений в состоянии больного — повторное струйное вливание 10—15 мл плазмы и наблюдение в течение 3 мин: если нет реакции пробу проводят в третий раз. Если ни на одну из проб больной не отреагировал ни субъективно, ни объективно, то проба считается отрицательной, и переливание плазмы можно продолжить. Противопоказанием к назначению растворов плазмы служит сенсибилизация больного к парен­теральному введению белка.

Концентрированная нативная плазма обладает более выраженными гемостатическими свойствами. Средние дозы при кровоте­чениях составляют 5—10 мл/кг/сут; при дефиците белка — по 125— 150 мл/сут с 2—3-дневными перерывами.

Антистафилококковую человеческую плазму применяют для лечения гнойно-септических осложнений, вызванных кокковой патогенной флорой.

Альбумин представляет собой фракционированный препарат плазмы человека. Выпускается во флаконах в 5 %, 10 % и 20 % растворе.

Альбумин крови является основным циркулирующим мелкодисперсным белком. Его мол. масса 68 000—70 000. Альбумин поддерживает высо­кое КОД крови и способствует привлечению и удерживанию тканевой жидкости в сосудистом русле. По своему осмотическому давлению 1 г аль­бумина равноценен 18 мл жидкой плазмы, 25 г альбумина эквивалентны 500 мл плазмы.

Альбумин участвует в обмене между кровью и тканями, является резервом белкового питания и универсальным средством транспорта ферментов, гормонов, токсинов и лекарственных средств. Он играет основную роль в поддержании КОД плазмы, поэтому особенно необходим при сни­жении объема плазмы, вызванном гипоальбуминемией; 5 % раствор альбу­мина дает такое же онкотическое давление, как и плазма. Чем выше кон­центрация раствора, тем больше его объемозамещающее действие. Действие 100 мл 20 % раствора альбумина приблизительно соответствует дейст­вию 400 мл плазмы. При дегидратации введение 10 % и 20 % раствора аль­бумина необходимо сочетать с введением 2—3-кратных объемов кристаллоидных растворов.

Показания к назначению растворов альбумина: острая крово- и плазмо­потеря, снижение объема плазмы, катаболизм белка и особенно гипоальбуминемия. Скорость введения колеблется от очень медленного темпа инфузий до струйного введения. При умеренной гипоальбуминемии общая су­точная доза составляет 100—200 мл 5 % или 10 % раствора. При более значи­тельных потерях белка и гиповолемии суточная доза может быть увеличена до 400, 600 и даже 1000 мл. Рекомендуется проводить биологическую пробу.

Протеин — это пастеризованный 4,3—4,8 % раствор белков плаз­мы, в состав которого входят альбумины (75—80 %), глобулины (20—25 %) с добавлением альбумината трехвалентного железа и эритропоэтических веществ. По своим свойствам протеин занимает промежуточное положе­ние между плазмой и альбумином. Инфузии раствора протеина могут сопровождаться аллергическими реакциями, поэтому следует проводить биологическую пробу и соблюдать медленный темп инфузий.

Кровь в отличие от других препаратов объемозамещающего дейст­вия дает ограниченный гемодинамический эффект. При трансфузии цель­ной крови и эритроцитной массы повышается гемоконцентрация, которая ухудшает капиллярный кровоток, особенно при шоке и низком АД. Депонирование в капиллярном русле может создать непреодолимое сопротив­ление кровотоку. К факторам, ограничивающим применение крови как ос­новной среды при кровопотере и шоке, относятся опасность развития сен­сибилизации, реакция непереносимости, ацидоз, вызываемый гипераммониемией, повышение концентрации калия в крови, нарушение свертывае­мости и возможность вирусных инфекций.

В экстренных случаях трансфузию крови производят с целью предупре­дить опасное снижение глобулярного объема и развитие связанных с ним нарушений кислородтранспортной функции крови. Абсолютным показанием к переливанию крови является снижение Ht до 0,25—0,20. Показанием к переливанию цельной донорской крови является острая массивная кровопотеря при отсутствии компонентов крови, таких как эритроцитная масса, отмытые эритроциты, свежезамороженная плазма. Во всех случаях острой постгеморрагической анемии, возникшей в результате травмы, желудочно-кишечных кровотечений, операций и т.д. показано переливание эритроцитной массы. Переливание отмытых эритроцитов предпочтительно при ане­мических состояниях у больных, сенсибилизированных повторными пере­ливаниями крови; у пациентов с отягощенным аллергоанамнезом; при син­дроме гомологической крови. Переливание тромбоцитной массы произво­дят при массивной кровопотере и массивном кровозамещении, при гемор­рагическом диатезе, вызванном глубокой тромбоцитопенией; в третьей ста­дии ДВС-синдрома. Показаниями для переливания лейкоцитной массы слу­жат иммунодепрессивные состояния при гнойно-септических процессах, дефицит лейкоцитов при миелотоксической депрессии кроветворения.

КРИСТАЛЛОИДНЫЕ РАСТВОРЫ

 

К этой группе относятся инфузионные растворы электролитов и сахаров. С помощью этих растворов обеспечивается базисная (физиологическая) по­требность в воде и электролитах и коррекция нарушений водного, электро­литного и кислотно-основного равновесия. В отличие от коллоидных раст­воров большая часть кристаллоидных растворов быстро покидает сосудистое русло и переходит в интерстиций или клетки в зависимости от их состава.

Условно инфузионные растворы электролитов и сахаров (глюкозы или фруктозы) можно разделить на три группы:

1) замещающие растворы (применяемые для возмещения потери крови, воды и электролитов);

2) базисные растворы (обеспечивающие физиологическую потребность в воде и электролитах);

3) корригирующие растворы (применяются для коррекции дисбаланса ионов, воды и КОС).

ЗАМЕЩАЮЩИЕ РАСТВОРЫ

 

Для восполнения дефицита изотонического объема применяют полиэлектролитные растворы, осмолярность и состав которых близки к этим показателям плазмы и внеклеточной жидкости. Оптимальными для этой цели растворами являются изотонические и изоионные растворы со сбалансированным составом. К сожалению, лишь немногие растворы обладают подобными свойствами. Однако опыт показывает, что использование в острых ситуациях даже несбалансированных растворов (раствор Рингера, изотонический раствор хлорида натрия) дает положительные результаты. Главными критериями этих растворов должны быть изотоничность или умеренная гипертоничность, достаточное содержание ингредиентов, со­ставляющих внеклеточную среду.

Изотонический (0,85—0,9 %) раствор хлорида нат­рия (физиологический раствор) был первым раствором, примененным для лечения кровопотери и дегидратации.

1 л раствора содержит: Na⁺ — 154 ммоль, С1 — 154 ммоль. Общая осмо­лярность 308 мосм/л, что несколько выше осмолярности плазмы. рН 5,5— 7,0. Концентрация хлора в растворе также выше, чем концентрация этого иона в плазме. Поэтому его нельзя считать абсолютно физиологичным.

Применяется главным образом как донатор натрия и хлора при поте­рях внеклеточной жидкости. Показан также при гипохлоремии с метаболи­ческим алкалозом, олигурии в связи с дегидратацией и гипонатриемией. Раствор хорошо совмещается со всеми кровезаменителями и кровью. Его не следует смешивать с эритромицином, оксациллином и пенициллином. Использовать как универсальный раствор нельзя, так как в нем мало сво­бодной воды, нет калия; раствор кислой реакции, усиливает гипокалиемию. Противопоказан при гипернатриемии и гиперхлоремии.

Общая доза — до 2 л в сутки. Вводится внутривенно, скорость инфузии 4—8 мл/кг массы тела в час.

Раствор Рингера — изотонический электролитный раствор, 1 л которого содержит: Na⁺ — 140 ммоль, К⁺ — 4 ммоль, Са²⁺ — 6 ммоль, Сl^- — 150 ммоль. Осмолярность 300 мосм/л. Этот раствор используют в качестве кровезаменителя с конца прошлого века. Раствор Рингера и его модифика­ции широко применяются и в настоящее время. Это физиологический замещающий раствор со слабовыраженными кислотными свойствами.

Используют для замещения потери внеклеточной жидкости, в том числе крови, и как раствор-носитель электролитных концентратов. Противопоказан при гиперхлоремии и гипернатриемии. Его не следует смеши­вать с фосфатсодержащими электролитными концентратами.

Доза — до 3000 мл/сут в виде продолжительной внутривенной капельной инфузии при скорости введения 120—180 капель/мин при 70 кг массы тела.

Солевой инфузин ЦИПК — изотонический электролитный раствор, содержащий различные соли. Создан во время Великой Отечест­венной войны для лечения острой кровопотери.

1 л раствора содержит: Na⁺ — 138 ммоль, К⁺ — 2,7 ммоль, Са²⁺ — 2,2 ммоль, Mg²⁺ — 0,4 ммоль, С1 — 144 ммоль, SO₄^2- — 0,4 ммоль, НСО₃ — 1,6 ммоль. Осмолярность 290 мосм/л.

Солевой инфузин ЦИПК и раствор ЛИПК-3 не потеряли своей ценности до настоящего времени и могут быть применены при потерях изото­нической и гипертонической жидкости.

Изотонический и изоионный раствор (ионостерил — «Фрезениус») включает ионы в физиологически оптималь­ном соотношении (1 л содержит: Na⁺ — 137 ммоль, К⁺ — 4 ммоль, Са²⁺ — 1,65 ммоль, Mg²⁺ — 1,25 ммоль, Сl^- — 110 ммоль, ацетат — 36,8 ммоль. Ос­молярность раствора 291 мосм/л). Применяется как первичный замещаю­щий раствор при дефиците объема плазмы и внеклеточной жидкости. Про­тивопоказан при отеках, гипертонической дегидратации, тяжелой почеч­ной недостаточности.

В зависимости от показаний дозу 500—1000 мл и более в сутки вводят внутривенно капельным методом со скоростью 3 мл/кг/ч (70 капель/мин при 70 кг массы тела). В срочных случаях до 500 мл за 15 мин.

Изоионный раствор на 5% или 10% глюкозе (фрук­тозе) используется при гипотонической дегидратации, дефиците внутрисосудистого объема. Частично покрывает потребность в углеводах. Проти­вопоказан при гипергликемии, гипергидратации, гипертонической дегидратации и метаболическом ацидозе. Доза определяется конкретной ситуацией. Скорость введения 3 мл/кг массы тела в час.

Квартасоль представляет собой изотонический раствор, в состав которого входят четыре соли (Na⁺ — 124 ммоль/л, K⁺ — 20 ммоль/л, Сl^- — 101 ммоль/л, НСО₃ — 12 ммоль/л) и ацетат — 31 ммоль/л. Применяется как замещающий раствор при полиионных потерях. Противопоказан при гиперкалиемии, гипернатриемии и гиперхлоремии.

Суточная доза до 1000 мл и больше в зависимости от ионограммы. Скорость введения 3 мл/кг/ч.

Лактасол — это физиологический замещающий раствор со слабовыраженными щелочными свойствами. В отличие от изотонического рас­твора хлорида натрия раствор Рингера имеет сбалансированный электролитный состав, близкий к составу плазмы.

1 л раствора содержит: Na⁺ — 139,5 ммоль, K⁺ — 4 ммоль, Са²⁺ — 1,5 ммоль, Mg²⁺ — 1 ммоль, Сl^- — 115 ммоль, НСО₃ — 3,5 ммоль, лактат — 30 ммоль. Осмолярность 294,5 мосм/л.

Лактасол и аналогичный ему раствор Рингера лактата или раствор Гартмана способны компенсировать изотонические нарушения гидроион­ного равновесия. Они показаны в целях замещениях дефицита внеклеточ­ной жидкости при уравновешенном кислотно-основном балансе или лег­ком ацидозе. При добавлении к коллоидным растворам и эритроцитной массе улучшают реологические свойства получаемых смесей. В результате превращения в организме лактата натрия в гидрокарбонат происходит увеличение гидрокарбонатной буферной емкости и снижается ацидоз. Однако положительные свойства лактасола как корректора водно-электролитных нарушений реализуются только в условиях аэробного гликолиза. При тя­желой кислородной недостаточности лактасол способен усугубить развива­ющийся лактат-ацидоз.

Суточная доза лактасола и лактата Рингера до 2500 мл. Эти растворы вводятся внутривенно со средней скоростью 2,5 мл/кг/ч, т.е. около 60 капель/мин.

Лактасол и раствор Рингера лактата противопоказаны при гипертонической гипергидратации, поражениях печени и лактатном ацидозе.

БАЗИСНЫЕ РАСТВОРЫ

 

К базисным растворам относятся растворы электролитов и cахаров, обес­печивающие суточную потребность в воде и электролитах. Эти растворы должны содержать достаточное количество свободной воды для возмеще­ния безэлектролитных потерь воды при дыхании и через кожу. В то же время эти растворы должны обеспечить потребность в основных электро­литах или корригировать легкие нарушения в составе электролитов.

Базисный раствор с повышенным содержанием калия («Фрезениус») содержит электролиты, достаточное количество свободной воды и углеводы. Это разносторонне используемый щелочной электролитный раствор, применяемый для поддержания водно-электро­литного равновесия. Он показан для обеспечения потребностей организма в воде и электролитах.

1 л содержит: Na⁺ — 49,1 ммоль, K⁺ — 24,9 ммоль, Mg²⁺ — 2,5 ммоль, СГ — 49,1 ммоль, Н₂РО₄^- — 9,9 ммоль, лактат — 20 ммоль, сорбит — 50 г. Калорийность 200 ккал/л. Осмолярность 430 мосм/л.

Этот раствор противопоказан при шоке, гиперкалиемии, почечной недостаточности, отравлении водой, непереносимости сорбита, отравлении метанолом.

Раствор применяется в виде капельной продолжительной инфузии внутривенно. Скорость введения 180 мл/ч при 70 кг массы тела. Средняя доза 1500 мл/м² поверхности тела.

Полуэлектролитный раствор с 5% раствором глю­козы («Фрезениус») обеспечивает введение воды и электролитов с малой дозой углеводов. Применяется для покрытия потерь воды (гипертоническая дегидратация); потери жидкости, бедной электролитами; частичной потреб­ности в углеводах. Может быть использован как раствор-носитель электро­литных концентратов и совместимых с раствором медикаментов.

1 л содержит: Na⁺ — 68,5 ммоль, K — 2 ммоль, Са²⁺ — 0,62 ммоль, Mg²⁺ — 0,82 ммоль, Сl^- — 73,4 ммоль, моногидрат глюкозы для инъек­ций — 55 г. Осмолярность 423 мосм/л.

Может быть назначен путем внутривенной продолжительной инфузии до 2000 мл/сут со средней скоростью 3 мл/кг массы тела/ч.

Противопоказан при гипергликемии, избытке воды в организме, гипотонической дегидратации.

Электролитный инфузионный раствор (по Хартигу) обеспечивает потребность в воде и электролитах. Предназначен для возме­щения безэлектролитных потерь воды и легких нарушений электролитов. 1 л содержит: Na⁺ — 45 ммоль, K — 25 ммоль, Mg²⁺ — 2,5 ммоль, Сl^- — 45 ммоль, ацетат — 20 ммоль, Н₂РО₄^- — 10 ммоль. Осмолярность 150 мосм/л.

Раствор противопоказан при гипотонической дегидратации и гипергидратации, алкалозе, олигурии, шоке.

Скорость введения 3—4 мл/кг массы тела/ч. Общая доза до 1000— 2000 мл/сут. Следует остерегаться передозировки воды.

Раствор глюкозы 5%— изотонический безэлектролитный рас­твор, 1 л которого содержит 950 мл свободной воды и 50 г глюкозы. Последняя метаболизируется с образованием Н₂О и СО₂. 1 л раствора дает 200 ккал. рН 3,0—5,5. Осмолярность 278 мосм/л. Показан при гипертонической дегидратации, обезвоживании с дефицитом свободной воды. Основа для добав­ления других растворов. Противопоказан при гипотонической дегидратации и гипергидратации, гипергликемии, непереносимости, отравлении метанолом.

Доза определяется конкретной ситуацией. Скорость введения 4—8 мл/кг/ч. Существует опасность отравления водой!

Раствор глюкозы 10%— гипертонический безэлектролитный раствор. Осмолярность 555 мосм/л. 1 л раствора дает 400 ккал. Показания и противопоказания такие же, как для 5 % раствора глюкозы. Скорость введения 2,5 мл/кг/ч в зависимости от показаний. Существует опасность отравления водой!

В качестве базисных растворов могут быть использованы изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, раствор Рингера — Локка, лактасол и другие изотонические и изоионные электролитные растворы. Однако все эти растворы не могут обеспечивать суточной потребности ор­ганизма в воде. Поэтому они могут применяться вместе с безэлектролит­ными растворами глюкозы или фруктозы с учетом базисной потребности в воде и электролитах.

Раствор фруктозы 5%, как и растворы глюкозы, является донатором свободной воды и энергии (200 ккал/л). Показания к применению те же, что и для растворов глюкозы. Обеспечивает замещение безэлектро­литной воды при лихорадке, в процессе операции, 10 % раствор фруктозы применяется особенно широко в педиатрии. Противопоказания, дозы и скорость введения те же, что и для растворов глюкозы.

КОРРИГИРУЮЩИЕ РАСТВОРЫ

 

Раствор Дарроу — корригирующий раствор, применяемый при дефиците калия и алкалозе.

1 л раствора Дарроу («Фрезениус») содержит: Na⁺ — 102,7 ммоль, K⁺— 36,2 ммоль, Сl^- — 138,9 ммоль. Осмолярность 278 мосм/л.

Показания к его применению: дефицит калия, алкалоз, возникающие в результате потерь жидкости, содержащей калий, после дачи салуретических средств и кортикостероидов.

Применяется до 2000 мл в сутки в виде длительной капельной внутривенной инфузии. Скорость введения около 60 капель/мин.

Противопоказан при гиперкалиемии и почечной недостаточности.

Электролитные растворы с 5% и 10% растворами глюкозы и высоким содержанием калия применяются с целью замещения дефицита калия и коррекции алкалоза. Эти растворы применяют при потерях калиях и хлорида (например, при потерях желу­дочного сока).

1 л электролитного раствора с 5% раствором глюкозы содержит: Na⁺ — 80 ммоль, К⁺ — 40 ммоль, Сl^- — 120 ммоль, моногидрат глюкозы для инъекций — 55 г; 50 г глюкозы без кристаллизованной воды. Калорийность 200 ккал/л, осмолярность 517 мосм/л. Этот же раствор с 10 % раствором глюкозы дает 400 ккал/л, его осмолярность 795 мосм/л.

Дозировка определяется данными ионограммы. Скорость введения 2,5 мл/кг/ч. Из-за высокой концентрации калия нельзя превышать ука­занную скорость введения! Максимальная доза: 2000 мл/сут при массе тела 70 кг.

Эти растворы («Фрезениус») противопоказаны при ацидозе, гиперкалиемии, почечной недостаточности, избытке воды в организме и сахарном диабете.

Хлосоль — изотонический раствор, обогащенный калием. Наличие ацетата натрия позволяет использовать хлосоль для лечения метаболичес­кого ацидоза. Этот раствор показан при гипокалиемии без алкалоза, поте­рях натрия и хлора.

1 л раствора содержит: Na⁺ — 124 ммоль, K⁺ — 23 ммоль, Cl^- — 105 ммоль; ацетат — 42 ммоль. Осмолярность 294 мосм/л.

Доза определяется данными ионограммы. Скорость введения 4—6 мл/кг/ч. Раствор противопоказан при гиперкалиемии, метаболическом алкалозе, гипергидратации и почечной недостаточности.

Ионоцелл («Фрезениус») — инфузионный раствор для коррекции внутриклеточной потери электролитов калия и магния аспарагината.

Назначают при комбинированном дефиците калия и магния. Может быть использован в дооперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах в течение 2—5 сут после больших хирургических вме­шательств. Этот раствор показан при паралитической непроходимости, в фазе восстановления после тяжелых травм и ожогов. Применяется также после диабетической комы и перенесенного острого инфаркта миокарда, при нарушениях сердечного ритма.

1 л раствора ионоцелл содержит: Na⁺ — 51,33 ммоль, К⁺ — 50 ммоль, Mg²⁺ — 25 ммоль, Са²⁺ — 0,12 ммоль, Zn²⁺ — 0,073 ммоль, Mn²⁺ — 0,044 ммоль, Со²⁺ — 0.04 ммоль, Сl^- — 51,33 ммоль, аспарагинат — 100,41 ммоль. Осмолярность 558 мосм/л.

Дозировка в соответствии с данными ионограммы. Внутривенная продолжительная капельная инфузия 1,5—2 мл/кг/ч или максимально 2100 мл/сут при массе тела 70 кг. Скорость введения 30—40 капель/мин. Максимально до 20 ммоль калия в час.

Ионоцелл противопоказан при тяжелой почечной форме недостаточности, гиперкалиемии, гипермагниемии, непереносимости фруктозы и со­рбита, отравлении метанолом, недостатке фруктозе-1,6-дифосфатазы.

Изотонический раствор хлорида натрия, содержа­щий избыток хлора, кислой реакции, используется для коррекции гипохлоремического алкалоза, особенно при олигурии. Он показан для возме­щения потерь желудочного сока, но требует одновременного введения калия.

Дисоль — раствор, содержащий две соли: хлорид натрия и ацетат натрия. Показан для коррекции гиперкалиемического синдрома и гипотонической дегидратации. Раствор может быть использован при потерях на­трия и хлора и метаболическом ацидозе, в начальном периоде олигурии, обусловленной дегидратацией.

1 л раствора содержит: Na²⁺ — 126 ммоль, Сl^- — 103 ммоль, ацетат — 23 ммоль. Осмолярность 252 мосм/л.

Трисоль — изотонический раствор, содержащий хлорид натрия, хлорид калия и гидрокарбонат натрия. Используется как заменитель рас­твора Рингера, особенно при метаболическом ацидозе.

1 л раствора содержит: Na⁺ — 133 ммоль, K⁺ — 13 ммоль, Сl^- — 98 ммоль, НСО₃ — 48 ммоль. Осмолярность 292 мосм/л.

Ацесоль — солевой относительно гипотоничный раствор, содержа­щий натрий, калий, хлор и ацетат. Его применяют для лечения изотони­ческой дегидратации, при умеренных сдвигах водно-электролитного ба­ланса. Обладает ощелачивающим и противошоковым действием. Медлен­ное введение позволяет применять его в качестве базисного раствора.

1 л раствора содержит: Na⁺ — 110 ммоль, K⁺ — 13 ммоль, Сl^- — 99 ммоль, ацетат — 24 ммоль. Осмолярность 246 мосм/л.

 

КОНЦЕНТРАТЫ ЭЛЕКТРОЛИТОВ (МОЛЯРНЫЕ РАСТВОРЫ)

 

Молярный (5,84 %) раствор хлорида натрия применяется для начальной терапии глубокой гипотонической дегидратации, гипонатриемии, гиперкалиемии, гипохлоремического алкалоза.

В 1 л раствора содержится 1 ммоль натрия и 1 ммоль хлора. Осмолярность 2000 мосм/л. Вводится по потребности, но не быстрее 1 мл/мин. Не­совместим с эритромицином, оксациллином. Противопоказан при гипернатриемии, метаболическом ацидозе, заболеваниях, требующих ограниче­ния натрия.

Молярный (8,4%) раствор гидрокарбоната натрия — концентрированный ощелачивающий раствор, в 1 мл которого содержится 1 ммоль гидрокарбоната и 1 ммоль натрия. рН 7,0—8,5. Осмолярность 2000 мосм/л.

Применяется при глубоком метаболическом ацидозе, гипотонической дегидратации с метаболическим ацидозом.

Противопоказан при алкалозе, гипернатриемии, дыхательном ацидозе, сердечной недостаточности, отеке легких, эклампсии. Несовместим с дипиридамолом, пенициллином, оксациллином, витаминами группы В, неостигмином.

Доза 8,4 % раствора (мл) = 0,3 х (—BE) x массу тела (кг). Умеренный ацидоз не требует коррекции. Максимальная доза гидрокарбоната натрия не должна превышать 1 ммоль/кг массы тела. Скорость введения — 100 мл за 30 мин.

Раствор натрия хлорида 7,5 % — солевой гипертоничес­кий раствор (2400 мосм/л). Применяют для лечения тяжелого ГШ без или в комбинации с декстраном-60, 70. Доказана способность солевого гипертонического раствора повышать системное АД, СВ, улучшать мик­роциркуляцию и выживаемость. Объемы, переливаемые при ГШ, состав­ляют около 10 % предполагаемой кровопотери или около 4 мл/кг массы тела. Оказывая выраженное осмотическое действие, способствует при­влечению жидкости в сосуды интерстиция и клеток, чем и объясняется его гемодинамический эффект. Вводят болюсно по 50 мл каждые 20— 30 мин.

Молярный (7,49 %) раствор хлорида калия — концент­рированный раствор. Вводится только в разведенном виде в растворах сахаров с соответствующим количеством инсулина. В 1 мл раствора содержит­ся 1 ммоль калия и 1 ммоль хлора. Осмолярность 2000 мосм/л.

Показан при выраженном дефиците калия, метаболическом алкалозе, передозировке сердечных гликозидов.

Противопоказания: анурия и олигурия, гиперкалиемия, острая дегидратация.

Скорость введения для взрослых не более 20 ммоль калия в час! Общая доза не более 2—3 ммоль/кг/сут.

Глицерофосфат натрия — концентрированный раствор в ам­пулах. Каждый миллилитр раствора содержит 1 ммоль фосфата и 2 ммоль натрия. Применяется при дефиците фосфата.

L-aспарагинат калия-магния — концентрированный рас­твор, 1 мл которого содержит 1 ммоль калия и 0,25 ммоль магния. Показан при гипокалиемии и гипомагниемии с целью возмещения клеточных электролитов.

Применяется только в качестве добавки, использовать разбавленным! Максимальная доза — 150 ммоль калия в сутки.

Противопоказан при гиперкалиемии, гипермагниемии, тяжелой почечной недостаточности.

Молярный (12%) раствор сульфата магния приме­няют для профилактики и лечения дефицита магния. Профилактическая доза магния определяется суточной потребностью в этом ионе, т.е. 5— 15 ммоль/м². 1 мл данного раствора содержит 1 ммоль магния и 1 ммоль сульфата. Осмолярность раствора 2000 мосм/л. Таким образом, для профи­лактики дефицита магния следует вводить ежедневно до 25 мл данного раствора, если масса больного равна 70 кг. Для коррекции дефицита маг­ния вводят до 30 ммоль магния в сутки в виде добавок к другим инфузионным растворам. Допустимо использование 25 % раствора сульфата магния, 1 мл которого содержит 2 ммоль магния.

Раствор хлорида кальция 10% применяют для профилак­тики и коррекции дефицита кальция. Этот раствор близок к молярному раствору хлорида кальция (11 %), 1 мл которого содержит 1 ммоль кальция и 2 ммоль хлора. Осмолярность 3000 мосм/л. Таким образом, 10 % или 11 % раствор хлорида кальция является концентрированным раствором, который следует вводить очень медленно, лучше в качестве добавки к дру­гим инфузионным растворам. Ежедневная потребность в кальции состав­ляет 7—20 ммоль/м поверхности тела. Для коррекции дефицита кальция требуются большие дозы (табл. 25.1).

Таблица 25.1.

Содержание электролитов и осмотическая концентрация неко­торых растворов [по Я.А. Жизневскому, 1994]

Препарат	Концентрация раствора, %	Ингредиенты, ммоль/л	Мосм/л
Молярныерастворы
Глюкоза		Глюкоза 1000
Калия фосфат двузамещенный	17,41	Калий 2000, фосфат 1000
Калия фосфат однозамещенный	13,61	Калий 1000, фосфат 1000
Калия хлорид	7,46	Калий 1000, хлор 1000
Кальция хлорид	11,16	Кальций 1000, хлор 2000
Магния сульфат		Магний 1000, сульфат 1000
Магния хлорид	9,53	Магний 1000, хлор 2000
Натрия гидрокарбонат	8,4	Натрий 1000,гидрокарбонат 1000
Натрия лактат	11,4	Натрий 1000,лактат 1000
Натрия фосфат двузамещенный	12,2	Натрий 2000, фосфат 1000
Натрия фосфат однозамещенный		Натрий 1000, фосфат 1000
Натрия хлорид	5,85	Натрий 1000, хлор 1000
Соляная кислота	3,65	Водород 1000, хлор 1000
Изотоническиерастворы
Глюкоза	5,5	Глюкоза 3000	300,5
Кадия хлорид	1,46	Калий 148, хлор 148
Кальция хлорид	1,1	Кальций 99, хлор 198
Магния сульфат	11,75	Магний 146, сульфат 146
Магния хлорид	0,95	Магний 99,5, хлор 199	298,5
Натрия гидрокарбонат	1,25	Натрий 149, гидрокарбонат 149
Натрия лактат	1,65	Натрий 145, лактат 145
Натрия хлорид	0,85	Натрий 145, хлор 145
Гипертонические растворы
Глюкоза		Глюкоза 555
»		Глюкоза 1110
Кальция хлорид		Кальций 901, хлор 1802
Натрия хлорид		Натрий 1710, хлор 1710
Магния сульфат		Магний 2083, сульфат 2083

 

 

ОСМОДИУРЕТИКИ

 

Растворы маннитола (10% и 20%) — гиперосмолярные раство­ры шестиатомного спирта маннита, стимулирующие диурез. Осмолярность 20 % раствора маннитола 1372 мосм/л. В организме не метаболизируется и выделяется почками. Основное показание — профилактика и лечение функциональной почечной недостаточности, отек мозга. Поскольку маннитол вызывает преходящую гиперволемию, его не следует применять при острой сердечной недостаточности и высоком ЦВД. Противопоказан при декомпенсированной почечной недостаточности.

Разовая доза 20 % раствора — 250 мл. Вводят со скоростью 250 мл в те­чение 30 мин. Суточная доза — 1—1,5 г/кг массы тела, но не более 100 г.

Раствор сорбитола (40%) применяют с той же целью, что и растворы маннитола. Разовая доза — 250 мл. Скорость введения 250 мл за 30 мин. В течение суток по показаниям та же доза каждые 6—12 ч.

ДЕТОКСИКАЦИОННЫЕ РАСТВОРЫ

 

Эти инфузионные среды представляют собой низкомолекулярные коллои­ды виниловых соединений. Их низкомолекулярная фракция обладает свойствами, приближающими их к белкам. Эти растворы связывают циркулирующие токсины, улучшают реологические свойства крови и обладают диуретическим эффектом, способствующим выведению токсинов из кровеносного русла. Поскольку большинство токсических метаболитов имеет мол. массу около 500—5000, их связывание возможно веществами примерно с такой же мол. массой. Связывание токсинов обеспечивается за счет высокой адсорбционной способности этих синтетических полимеров.

К этой группе относятся гемодез, гемодез-Н, неогемодез, созданные на основе поливинилпирролидона, и полидез — на основе поливинилового спирта. Дезинтоксикационный эффект этих препаратов усиливается благодаря их высокой коллоидно-осмотической активности, что приводит к усилению гемодилюции и диуреза с быстрым выведением токсинов вместе с полимером.

Гемодез — 6% раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона-Н, обладает высокой комплексообразующей активностью, имеет мол. массу 12 000±2700. В состав гемодеза, кроме полвинилпирролидона, входят хлориды натрия, калия, кальция и магния, бикарбонат натрия. Улучшение реологических свойств крови связывают с его малой вязкостью (относительная вязкость 1,5—2,1), эффектом редепонирования альбумина и раз­жижения крови. Этот эффект проявляется лишь тогда, когда нет критических изменений гемодинамики и шока.

Показаниями к применению гемодеза являются интоксикации различного происхождения, гнойно-септические процессы, тяжелые степени ожогов, катаболическая фаза послеоперационного периода, экзогенные отравления. Гемодез противопоказан при сердечно-легочной декомпенса­ции, геморрагическом инсульте, бронхиальной астме и остром нефрите.

Применяют раствор гемодеза путем медленной внутривенной инфузии со скоростью 40—50 кап/мин в дозе не выше 5 мл/кг массы тела в сутки (лучше в 2 приема). При увеличении скорости введения возможны гипере­мия кожи, снижение АД, чувство нехватки воздуха. В этих случаях влива­ние гемодеза следует немедленно прекратить.

Зарубежные аналоги гемодеза: перистон-Н, неокомпенсан.

Полидез представляет собой 3 % раствор низкомолекулярного алкоголя. Средняя мол. масса 10 000±2000. Обладает выраженным детоксикационным действием, нетоксичен, апирогенен, неантигенен. Невысокая мол. масса способствует стимуляции диуреза и быстрой фильтрации его в почках. Реологическое действие обусловлено дезагрегацией форменных элементов крови.

Состав раствора полидеза: поливинилалкоголь-Н — 30 г; Na⁺ — 154 ммоль/л; Сl^- — 154 ммоль/л. Осмолярность 308 мосм/л.

Показания к назначению полидеза и противопоказания те же, что и у гемодеза.

Полидез вводится внутривенно только капельным методом со скоростью не более 20—40 кап/мин. Общая доза для взрослых не более 400 мл/сут в 2 приема. При ускорении введения возможны головокружение и тошнота.

При тяжелых травмах, синдроме длительного сдавления, патологических процессах, протекающих с явлениями выраженного эндотоксикоза, своевременное применение этих препаратов предупреждает развитиеОПН.