Чреспищеводная электростимуляция 5 страница

ЗАДАЧА 40.

Больная Х., 49 лет, учитель, поступила в стационар с жалобами на головные боли, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, плохой сон, боли в области сердца колющего характера.

Особенности анамнеза: На протяжении 8 лет отмечаются головные боли, повышение АД. Ухудшения состояния были связаны с эмоциональным напряжением, АД повышалось до 180/100 мм рт.ст. Прием клофелина в дозе 0,075 мг нормализовал самочувствие и АД. Последний год участились гипертонические кризы, прием клофелина по 0,15 мг 2-3 раза в день не нормализовал АД. Добавление гипотиазида 12,5 мг утром также не дает эффекта.

Менструации последний год не регулярные.

При объективном исследовании: Состояние больной удовлетворительное, вес 62 кг, рост 158 см. Кожные покровы обычной окраски. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно. Над легкими везикулярное дыхание. Пульс 98 уд. в мин., удовлетворительного наполнения, напряжен. АД 180/100 мм рт.ст. на обеих руках. Перкуторно границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1 см. Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, акцент 2 тона на аорте. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Печень не увеличена. Отеков нет.

Результаты исследований:

Общий анализ крови без патологии.

Общий анализ мочи: светло-желтая, относительная плотность 1015, белок 0,033 г/л, Л - 0-2 в п/зр., Э - ед. в п/зр., цилиндров нет.

Анализ мочи по Нечипоренко: Э – 1*103 в 1 мл, Л – 3*103 в 1 мл, цилиндры 15 в 1 мл.

Проба Зимницкого: дневной диурез - 580 мл, ночной – 350 мл, уд.вес 1010-1023.

Проба Реберга: скорость клубочковой фильтрации – 80 мл/мин, канальцевая реабсорбция 98%, креатинин крови 80 мкмоль/л, мочевина плазмы 4 ммоль/л.

Холестерин крови 5,2 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 90 уд. в мин. Увеличен вольтаж R в I стандартном и левых грудных отведениях. Сегмент SТ на изолинии. Двухфазный Т в I- II стандартных и левых грудных отведениях.

Глазное дно: ангиоретинопатия сетчатки обоих глаз.

На 3-и сутки от момента госпитализации пациентка стала предъявлять жалобы на острые постоянные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, а также тошноту и рвоту сначала съеденной пищей, а затем – желчью. При осмотре положительны симптомы Ортнера, Кера и Мерфи. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. В общем анализе крови лейкоциты – 10,2 х 10⁹/л. По данным УЗИ стенка желчного пузыря толщиной 5 мм, в полости – один конкремент размером 1,2 х 1,9 см. Диаметр общего желчного протока 0,8 см. Поджелудочная железа не изменена.

Собеседование.

1. Причины синдрома артериальной гипертензии.

2. Лечение при синдроме артериальной гипертензии.

3. Тактика при остром холецистите.

4. Варианты оперативных вмешательств при ЖКБ и остром холецистите.

5. Инструментальная диагностика осложненной ЖКБ.

 

АГ 111 степени, 2 стадия, риск 3. Нейроциркуляторн дистония? Лёгкой степени по гипертензивному типу с с-мом кардиалгии.

 

2. Экг с гипервентиляцией(быстрые вдохи и выдохи в теч30-45 сек). ВЭМ. Узи сердца. Узи брюш пол, почек. Консультация психиатра, нефролога.

 

3.2 стадия АГ: наличие нескольких изменений в орг-мишенях (расширение левой границы сердца, снижение относит плотности мочи и СКФ, тах, ангиоретинопатия сетчатки обоих глаз). ЖКБ 11 стадия (формирование желчных камней – в желчном пузыре одиночный конкремент). НЦД легкой степени: болевой с-м выражен умеренно, возникает при психоэмоциональной нагрузке, ЭКГ изменена незначительно.

 

4. Транквилизатор – сибазон (диазепам, реланиум, седуксен, валиум) 5мг, 0,5-1 табл,среднесут доза 3-4 табл, поддерж доза 1-2 табл. Бета-блокаторы – обзидан 20мг 1раз в сут.(тахикардия, повыш АД, изменения ЭКГ).

5. ЖКБ, острый холецистит –оперативное лечение.

 

 

Собеседование: 1. НЦД, психоэмоциональное напряжение.

2. Транквилизатор – сибазон (диазепам, реланиум, седуксен, валиум) 5мг, 0,5-1 табл,среднесут доза 3-4 табл, поддерж доза 1-2 табл. Бета-блокаторы – обзидан 20мг 1раз в сут.(тахикардия, повыш АД, изменения ЭКГ).

3.Оперативное лечение.

4. Холецистэктомия(эндоскопмчески), холецистостомия(вынужденная мера при общем тяж сост и массивн воспалит инфильтрате вокруг желч пуз).

Узи, лапароскопия, холецистохолангиография,ретроградная панкреатохолангиорентгенография, чрезкожная чрезпеченочная холангиография, контрастное иссл желч путей под контролем Узи и лапароскопии

 

 

Лечение при синдроме артериальной гипертензии

Тактика при остром холецистите: больным в течение первых суток проводится интенсивное консервативное лечение, направленное на купирование воспалительного процесса и восстановление естественного оттока содержимого из желчного пузыря. На фоне этого лечения выполняется экстренное УЗИ, дающее объективную информацию о величине желчного пузыря, состоянии его стенок и просвета, наличии камней и перивезикальных осложнений.

При положительном эффекте консервативного лечения и спокойной ультразвуковой картине больному продолжают проводить консервативное лечение и всестороннее обследование, на фоне чего уточняются показания к отсроченному или плановому оперативному лечению.

При наличии клинических (пальпируемый напряженный болезненный желчный пузырь) и ультразвуковых признаков (большой напряженный желчный пузырь с утолщенными расслоенными стенками с наличием в полости камней или без таковых) деструктивного холецистита и неэффективности короткого консервативного лечения соматически не отягощенные больные моложе 60 лет срочно оперируются в первые 24-48 часов пребывания в отделении.

При наличии тех же признаков у больных пожилого и старческого возраста, а также у более молодого, но соматически отягощенного контингента, выполняется в те же сроки срочная лапароскопия, позволяющая объективно визуально оценить состояние желчного пузыря и брюшной полости. При выявлении на лапароскопии признаков массивной сквозной деструкции стенки пузыря больные экстренно оперируются.

При отсутствии массивного сквозного некроза стенки пузыря на первом этапе лечения выполняется под контролем лапароскопа транспариетальная декомпрессивная пункция желчного пузыря с удалением жидкого содержимого, промыванием полости пузыря и введением в полость опорожненного промытого пузыря лекарственной противовоспалительной смеси, содержащей антибиотик, гидрокортизон и контрикал. Манипуляция, как правило, дает быстрый лечебный эффект: исчезает болевой синдром, нормализуются температура тела и лейкоцитоз, сокращается желчный пузырь.

При эффективной декомпрессивной пункции у большинства больных через пять-семь дней проводится второй этап лечения — отсроченная холецистэктомия. Интервал между этими этапами используется для интенсивного обследования и подготовки больных к операции.

 

Варианты оперативных вмешательств при ЖКБ и остром холецистите:

В настоящее время чаще всего используют два способа удаления желчного пузыря - традиционная холецистэктомия ("старый" метод) и новая, менее травматичная методика - лапароскопическая холецистэктомия. В обоих случаях операция проходит под общим наркозом, по одной и той же принципиальной схеме удаляется весь желчный пузырь с камнями. При первом методе удаление желчного пузыря хирург осуществляет непосредственно вручную черезразрез на брюшной стенке 15-20 см. При втором - специальными манипуляторами, лапароскопом и другими аппаратами через небольщие сантиметровые разрезы на брюшной стенке.

Инструментальная диагностика осложненной ЖКБ:все,ктр нашла,перечисляю.ну,и к ним КТ и МРТ.

Диагностика

Ультразвуковое исследование

Основной метод диагностики ЖКБ. Его неинвазивность, безопасность и простота выполнения позволяют обследовать большой контингент населения и прибегать к повторному исследованию в ближайшие 23 дня в случае неудачи или неинформативности первичного исследования. УЗИ позволяет определить: наличие камней в желчном пузыре, их количество и размеры, суммарный объем и, что немаловажно, качественный состав конкрементов; расположение, размеры и форму желчного пузыря, толщину его стенки и наличие в нем сужений, степень воспалительно-инфильтративных изменений; диаметр гепатикохоледоха и наличие камней в нем. Вариант функционального УЗИ с использованием желчегонного завтрака позволяет оценить сократительную и эвакуаторную функции желчного пузыря.

Пероральная холецистография

Метод рентгеноконтрастного исследования желчного пузыря, основанный на пероральном приеме йодосодержащих препаратов. Его применение целесообразно в тех случаях, когда необходимо располагать точными данными о функциональном состоянии желчного пузыря, рентгенопрозрачности конкрементов и степени их кальцификации. Эти сведения чрезвычайно важны для отбора больных на литолитическую терапию и экстракорпоральную литотрипсию (ЭКЛТ). Одним из недостатков метода является невозможность контрастирования желчных протоков, о состоянии которых необходимо знать во всех без исключения случаях, когда больному предписывают лечение.

Внутривенная холеграфия

Основанный на внутривенном введении контрастного раствора метод дает возможность получить четкое изображение не только желчного пузыря, но и внепеченочных желчных протоков. Это обстоятельство чрезвычайно важно для выявления камней в желчных протоках, определения степени их дилатации или сужения. Обнаружение на холангиограммах даже умеренного расширения желчных протоков является косвенным признаком нарушения желчеоттока в кишечник, и в этом случае необходимы дополнительные исследования для выявления причины желчной гипертензии. Проведение внутривенной холеграфии абсолютно показано в тех случаях, когда на основании анамнестических и клинических признаков возникает подозрение на сопутствующее поражение желчных протоков наличие в них камней и стриктуры. Для снятия этих подозрений можно прибегнуть к применению эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Но по сравнению с этим диагностическим методом внутривенная холеграфия является щадящим и менее опасным методом, которому не свойственны опасные для жизни осложнения.

Гепатобилиосцинтиграфия.

ЗАДАЧА 41.

Больной Ж., 40 лет, поступил в клинику в тяжелом состоянии с жалобами на резкую общую слабость, высокую температуру, постоянные острые боли в правом подреберье, кожный покров желтушен. Давность заболевания – неделя.

Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка пальпируется у края реберной дуги.

Анализ крови: Er – 1,8 х 10¹²/л, Нв – 60 г/л, ЦП – 1,0, Tr – 220 х 10⁹/л, ретикулоциты – 9%, Leu – 12,0 х 10⁹/л, лейкоцитарная формула с незначительным сдвигом влево. СОЭ – 60 мм/час. В протеинограмме 30% g-глобулинов. Билирубин 82 мкмоль/л, прямой – 40 мкмоль/л.

По данным УЗИ стенка желчного пузыря толщиной 4 мм, в полости – два конкремента диаметром 0,5 и 0,6 см. Диаметр общего желчного протока 1,4 см.

Собеседование.

1. Причины синдрома желтухи.

2. Дифференциальная диагностика желтух.

3. Тактика при синдроме механической желтухи.

4. Дифференциальная диагностика анемического синдрома.

5. Лечение больных с аутоиммунной гемолитической анемией.

 

1. Аутоимунная гемолитич анемия. ЖКБ. Хр холецистит.

2. Стернальная пункция(гиперплазия эритроидного ростка)

3. Преднизолон 2,5-5мг на кг в сут. Трансфузионная терапия отмытыми эритроцитами(при гематокрите менее 25),цитостатики (лейкеран,циклофосфан,метотрексат),селективно действующие иммуностимуляторы(на Т-супрессоры)(тимазин,тималин,анти-Т-лимфоцитарный гама-глобулин) спленэктомия, холецистэктомия

 

4. Показ к трансфуз тер: - гем ниже 70, - кост измен, увелич селезёнки

Режим: - поддерж гем на ур 100-120 в теч неск мес, а затем на ур 90-100.

- посттранфуз гемогл не должен превышать 155.

- Учит сост ССС.Определение объёма переливаемой кр (у лиц с норм волемией: кол-во эр массы на 1кг для повыш гемогл на 10г/л= 2,5мл* 100 / показатель гематокрита переливаемой эр массы)(при невозмож опред гематокрит: кол-воэр массы для трансфузии на 1 курс = (гемогл желаемый – гемоглоб пациента)* 3,5 * вес пациента)

- Оптимальная скорость трансфузии 6-10 мл/кг в теч 2 часов

- При СС растройствах и гемогл ниже 50, перелив крови 50 мл на 1кг веса2мл/кг/час + лазикс вв 1-2мг/кг

- интервалы между трансфузиями мин 3-4 нед

- скорость сниж гемогл после трансфузии: темпы ежедн сниж гемогл = гемогл после перелив – гемогл до перелив / гемогл после перелив * ко-во дней между трансфузиями *100%(в норме1%)

- контроль веса больного.

 

5. Нуждается, холецистэктомия и спленэктомия.

 

Собеседование: 1. Гемолиз эритроцитов.

2. Паренхиматозная: присут забол печени, прямая и непрямая гипербиллирубинемия, уробиллинурия, наличие желчных пигментов. Нет повышения ЩФ, изменение ФПП, анемии нет. Механическая: присут забол печени, прямая гипербиллирубинемия, уробиллинурии нет, наличие желчных пигментов. Значительное повышения ЩФ, изменение ФПП, анемии нет. Гемолитич: забол печени нет, непрямая гипербиллирубинемия, уробиллинурия, желчных пигментов нет. Нет повышения ЩФ, изменение ФПП нет, анемия. Функц непрямая гипербиллирубинемия: присут забол печени, непрямая гипербиллирубинемия, уробиллинурия, наличие желчных пигментов нет. Нет повышения ЩФ, изменение ФПП нет, анемии нет.

 

3.Механич желтуха явл абсолют показ к опер. Холецистэктомия.

 

4. Дифф дз анемич с-ма: Железодефицитн: хр кровопотеря, эритроциты сниж, гемогл сниж, ЦП меньше 0,9, лейкоциты в норме, диаметр эр снижен, осмотич резистентность эр в норме, анизоцитоз, проба Кумбса отриц, КН трансферрина менее 20%, непрям БЛ в норме, желтухи нет, селезёнка не увелич, гепатомег, гиперплазия эр ростка. В12-фолиево-дефицитная: гастрит А, эритроциты сниж, гемогл сниж, ЦП больше 1,0, лейкоциты снижены, диаметр эр повышен, осмотич резистентность эр в норме, форма эр нормальная, проба Кумбса отриц, КН трансферрина в норме, непрям БЛ в норме или повышен, желтуха может быть, спленомегалия, гепатомег, мегалобластный тип кроветворения. Гемолитич врожд микросфероцитарная анемия Минковского- Шоффара: наруш мембр эр, эритроциты сниж, гемогл сниж, ЦП 1,0-0,9, лейкоциты в норме, диаметр эр снижен, осмотич резистентность эр снижена, форма эр шаровидная, проба Кумбса отриц, КН трансферрина более 30%, непрям БЛ резко повышен, желтуха, гепатоспленомег, гиперплазия эр ростка. Гемолитич аутоим приобретён ост анемия: иммун конфликт, эритроциты сниж, гемогл сниж, ЦП в норме, лейкоциты повыш, диаметр эр снижен или нормальн, осмотич резистентность эр в нормеили сниж, форма эр в норме, проба Кумбса +, КН трансферрина в норме, непрям БЛ резко увелич, желтуха, селезёнка увелич, печень не увелич, гиперплазия эр ростка. Апластич анемия: токсич излучение, эритроциты сниж, гемогл сниж, ЦП в норме, лейкоциты снижены, диаметр эр в норме, осмотич резистентность эр в норме, форма эр нормальная, проба Кумбса отриц, КН трансферрина в норме, непрям БЛ в норме, желтухи нет, селезёнка не увелич, печень не увеличена, аплазия костного мозга.

 

5.Преднизолон 2,5-5мг на кг в сут. Трансфузионная терапия отмытыми эритроцитами(при гематокрите менее 25),цитостатики (лейкеран,циклофосфан,метотрексат),селективно действующие иммуностимуляторы(на Т-супрессоры)(тимазин,тималин,анти-Т-лимфоцитарный гама-глобулин) спленэктомия, холецистэктомия.

 

Каков предполагаемый диагноз?

Исследование, которое может подтвердить предполагаемый диагноз?:

(УЗИ, КТ, МРТ, внутрипросветная и внутриполостная эндоскопия, прицельная биопсия внутренних органов под контролем УЗИ, биопсия слизистой оболочки желчных протоков) и лабораторной диагностики (биохимические и иммунологические исследования крови)

Неотложная терапия: консервативная и инструментальная (экстракорпоральная)?

Условия назначения гемотрансфузионной терапии?

Переливание гемокомпонентов с целью детоксикации, парентерального питания, стимуляции защитных сил организма недопустимо.
Гемотрансфузия осуществляется врачом, имеющим допуск к операции переливания крови

Абсолютные:острый дефицит ОЦК(потеря от 30%),Hb ниже 70(но это в зависимости от ситуации),ДВС-синдром.

 

Нуждается ли больной в хирургической операции, если да, то каков ее объем?

 

Вопросы экзаменатора:

Причины синдрома желтухи

Дифференциальная диагностика желтух:

Признак Надпеченочная желтуха Печеночная желтуха Подпеченочная желтуха Причины Внутрисосудистый и внутриклеточный гемолиз, инфаркты органов (чаше легких), большие гематомы Гепатит, цирроз печени, синдром Жильбера и др. Желчнокаменная болезнь, опухоли и стриктуры в области ворот печени, опухоль поджелудочной железы или Фатерова сосочка и др. Оттенок желтухи Лимонный Шафраново-желтый Зеленый Кожный зуд Отсутствует Умеренный у части больных Выражен Размеры печени Нормальные Увеличены Увеличены Биохимические исследования крови: • билирубин Увеличен за счет неконъюгированного (непрямого) Увеличен за счет неконъюгированного (непрямого) и конъюгированного (прямого) Увеличен за счет конъюгированного (прямого) • АлАТ, АсАТ Нормальные Увеличены Нормальные или увеличены незначительно • холестерин Нормальный Снижен Увеличен • щелочная фосфатаза Нормальная Нормальная или умеренно повышена Значительно увеличена • у-глутамилтранспептидаза Нормальная Умеренно увеличена Увеличена Моча:       • цвет Темная Темная Темная • уробилин Увеличен Увеличен Отсутствует • билирубин Отсутствует Увеличен Увеличен Кал:       • цвет Очень темный Слегка обесцвечен Ахоличный • стеркобилии Увеличен Снижен Отсутствует

 

Тактика при синдроме механической желтухи: Выполняемые пункционные вмешательства:

1.Чрескожная пункционная холецистостомия (Установка дренажа в полость желчного пузыря).

 

2.Чрескожная пункционная холангиостомия (Установка дренажа во внутрипечёночные желчные протоки).

 

Выполняемые транспапиллярные вмешательства:

1. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

2. Эндоскопическая транспапиллярная холедохолитоэкстракция.

3. Эндоскопическое назобилиарное дренирование.

На втором этапе лечения после стабилизации состояния пациента и уточнения причины механической желтухи решается вопрос о тактике дальнейшего лечения пациента.
В случае осложнённого течения желчекаменной болезни (наличие камней в желчных протоках) возможно выполнение как традиционного хирургического оперативного вмешательства, так и лапароскопической операции (удаление желчного пузыря, удаление камней из желчных протоков).

В случаях опухолевых заболеваний, приведших к возникновению механической желтухи, выполняется весь спектр радикальных хирургических операций:

1. Панкреатодуоденальная резекция.

2. Резекции внепечёночных желчных протоков.

3. Резекция большого дуоденального соска (операция Бруншвига).

4. Резекции печени.

 

Дифференциальная диагностика анемического синдрома:тут,я уж думаю,можно и самим что-нить придумать))

Лечение больных с аутоиммунной гемолитической анемией:

Показан постельный режим до полного купирования гемолиза. При анемиях, вызванных применением ЛС, - отмена этих ЛС, после чего стабилизация состояния, как правило, наступает через 2-3 нед.

Глюкокортикоиды назначают при установлении диагноза АИГА для подавления иммунного ответа. Применяют преднизолон по 1-2 мг/кг/сут (средняя доза 60 мг/сут) или дексаметазон 5-6 мг/сут внутрь (для взрослых). Отменяют препараты постепенно. При тяжёлом гемолитическом процессе с бурно прогрессирующей анемией дозу преднизолона быстро увеличивают до 100-200 мг/сут. Для предупреждения ульцерогенного действия глюкокортикоидов рекомендован приём антацидных препаратов за 20-30 мин до приёма гормонов.

Спленэктомия. Неэффективность лечения глюкокортикоидами, выявляемая по нарастанию анемии, процента ретикулоцитов, требует проведения спленэктомии уже в самом начале болезни. При немассивном гемолизе вопрос о спленэктомии приходится решать после нескольких месяцев консервативного лечения.

Иммунодепрессанты. При неэффективности спленэктомии или наличии к ней противопоказаний назначают циклоспорин, антилимфоцитарный глобулин, а в случае отсутствия эффекта - циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат и др.

Заместительная терапия. Трансфузии эритроцитов проводят по строгим показаниям. Очень часто переливаемые эритроциты либо разрушаются макрофагами селезёнки, либо вызывают выработку AT. Для избежания провоцирования аутоиммунных реакций переливают отмытые эритроциты при температуре 37° С.

 

 

ЗАДАЧА 42.

В хирургический приемный покой доставлена больная К., 32-ух лет с диагнозом ущемленная грыжа.

При осмотре беременность 35 недель. АД 210/120 мм.рт.ст. Имеется пупочная грыжа, которая 4-е часа назад перестала вправляться.

При осмотре болезненная, напряженная, невправимая.

Собеседование.

1. Варианты пластики грыжевых ворот.

2. Тактические аспекты.

3. Выбор метода анестезии.

4. Осложнения в послеоперационном периоде.

 

1. Ущемленная грыжа пупочного кольца. Беременность 35 нед.

2. Вв сульфат магния 25%-10мл в физ р-ре 10мл. Хир леч – аутопластика брюш стенки.

 

Собеседование:1. Пластика по Лексеру (вокруг пупочного кольца, на раст 0,5 см кисетный шов,брюшину оттесняют вглубь,затягивют шов,сверху наклад 3-4 узловых шва) Пластика по Мэйо(1й ряд 3-4 П-обра шва,2й ряд- узловые швы) Пластика по Сапежко(Лоскут апоневроза подшивают к задней стенке прямой мышцы+дубликатура)

 

*2.

3. *Эпидуральная анестезия/местный наркоз? Кесарево сеч?

4. Несотоятельность швов, перитонит, рецидив пупочной грыжи, свищи.

 

 

ЗАДАЧА 43.

Больная К., 58 лет. В анамнезе – сахарный диабет II ст., легкое течение. Варикозная болезнь нижних конечностей ст. II.

Обратилась в поликлинику к хирургу с жалобами на боли в левой голени. При осмотре – в проекции варикознорасширенных вен левой голени гиперемия, местная болезненность при пальпации, местная гипертермия. Отека на стопе и голени нет. – Диагноз. Дообследование. Объем лечебных мероприятий.

Через три дня больная обратилась повторно. При осмотре – гиперемия распространилась на нижнюю треть бедра. – Диагноз. Тактика.

Через две недели обратилась снова. Жалобы на боли в левой голени, гипертермию. Из анамнеза – 4 дня назад выписана в удовлетворительном состоянии из хирургического стационара, но через сутки после выписки в нижней трети голени появилась яркая гиперемия с четкими границами («географическая карта») болезненность в покое и при пальпации.

При осмотре – температура тела 38,2. В скарповском треугольнике левого бедра свежий шрам после операции. На левой стопе и левой голени яркая гиперемия с четкими границами, под кожей определяется флюктуация. – Диагноз. Тактика.

При проведении лабораторного обследования диагностирован уровень сахара 16,0 ммоль/л

Собеседование.

1. Методы обследования для подтверждения или исключения диагноза.

2. Дозировки лекарственных препаратов.

3. Показания к оперативному лечению.

4. Противопоказания к оперативному лечению.

5. Осложнения лечения, диагностика, профилактика.

 

1. СД 11типа. Варикозная бол 2 ст, Острый тромбофлебит глубоких вен левой голени с формированием абсцесса.

2. 2. Хир леч. АБ широкого спектра д. Антикоаг(ацетилсалицил к-та), фибринолитич преп. Перевести на инсулин.

3. *3. Наличие абсцесса.

4. 4. Частое возникновение острых тромбозов глубоких вен, частые осложнения(абсцессы, гнойное расплавление тромба, флегмоны, язвы).

 

5. Собеседование:1. обследование: импедансная плетизмография, допплеровское УЗИ, флебография, сканирование с использованием радиоактивного фибриногена. С-м Хоманса: боль в голени при тыльном сгибании стопы, С-м Ловенберга: боль при сдавлении манжетой аппарата для измер АД.

6. 2. Флемоксин 500мг 2 р в с/ амоксиклав 1г 2 р в с/ аугментин 1г 2 р в с. ацетилсалиц к-та 500мг по ½ 1 р в с. Флебодиа-600 600мг (вазопротектор). Гепарин (антитромботич) 5000Ед вв болюсно, затем 500 Ед/кг/сут вв капельно или пк в 2 приёма(под контролем АЧТВ).

7. *3.

8. *4.

9. 5. Посттромбофлебитич с-м (отёчно-болевая, варикозная, язвенная и смеш формы). Кровотечения. Поражение ЖКТ.

10.

1.

ЗАДАЧА 44.

Больная 22 года жалуется на снижение аппетита, боли в эпигастральной области через 20-30 минут после еды, сопровождающиеся тошнотой. Из анамнеза известно, что вышеописанные жалобы появились 2 года назад со сменой периодов обострения и ремиссии. Питается нерегулярно, курит с 16 лет. За сутки перед госпитализацией была кратковременная потеря сознания. Последняя менструация пришла в ожидаемый срок, 2 недели назад. Объективно: кожные покровы бледные, лоб влажный, АД 80/60 мм рт. ст. Пульс 128 уд/мин. Эр - 2,8 х10¹²/л, Hb - 90 г/л, лейкоциты 7,8х10⁹/л. Живот несколько вздут, мягкий, умеренная болезненность в гипогастральной области и в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. При пальцевом исследовании прямой кишки умеренная болезненность слева, нависание передней стенки, на перчатке кал черного цвета. При влагалищном исследовании: матка не увеличена. Придатки матки пальпаторно не определяются, небольшая болезненность слева. Имеется нависание заднего свода влагалища. Бели светлые, слизистые. Пациентка незамужняя, половой жизнью живет с постоянным партнером. От беременности предохраняется ритмическим методом.

Собеседование.

1. Диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, апоплексии, показания к оперативному лечению обоих заболеваний.

2. Способы гемостаза при кровотечении из язвы.

3. Фармакотерапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, апоплексии, показания к оперативному лечению обоих заболеваний.:

 

1. ЯБЖ, осложненная кровотечением. Апоплексия левого яичника.

2. обслед: Узи брюш пол и малого таза, трансвагинальное Узи, лапароцентез (щарящий катетер), кульдоцентез, лапароскопия, ЭФГДС с биопсией, обнаружение Н.р.

3. Консервативное лечение: Подавление продукции соляной кислоты и пепсина: блокаторы Н2-рец – фамотидин по 1т(20-40мг) 3 р в д или по 40мг на ночь(3-6 нед), холинолитики – гастроцепин 50мг(2т). Уменьшение кровоснабжения слизистой – вазопрессин, питуитрин. Промывание желудка холодной водой с добавлением адреналина к последней порции воды. При эндоскопии ввести склерозир в-ва(сульфакрилат), тромбин, электрокоаг. Инфузионная тер: реополиглюкин до 400-600мл, физ р-р, 10-20% глюкоза. Эрадикация Н.р.: тройная схема: ИПП омепразол 20мг 1 р в с, кларитромицин 500мг(2 таб) 2 р в с, амоксициллин 1000мг(2 таб) 2 р в с. Квадротер: ИПП, де-нол 120мг, метронидазол 500мг(2т) 3 р в д, тетрациклин 500мг(2т) 4 р в с. Антациды: альмагель по 1 десерт ложке 4 р в д чз 1-2 ч после еды. Регуляторы моторики: церукал по 1т(10мг) 3 р в д. Стимуляторы репарации: солкосерил, пентоксил, метилурацил.

Лечение апоплексии: дицинон по 2мл 12,5% р-ра 2 р в с вв(при боли), 0.025% р-ра адроксона по1мл в сут вм, витамины, 10% рр Са хлорида по10 мл вв. При анемии – хир лечение.

 

Собеседование: 1. Рентгеноскопия желудка,ЭФГДС с биопсией, обнаружение Н.р. Узи малого таза, пункция заднего свода (кровь, содержимое кисты). Показ к экстренной опер при ЖК кровотеч: продолжающееся кровотечение, тяж ст кровопотери, рецидив кровотеч. Показ к срочной опер(12-24 часа): кровотеч средней ст, высокий риск рецидива, нестабильный гемостаз(тромб в сосуде, сгусток кр, легко снимается, пульсирующий сгусток, фибрин, с-м «росы»). *Показ к опер при апоплексии?

 

2. Подавление продукции соляной кислоты и пепсина: блокаторы Н2-рец – фамотидин по 1т(20-40мг) 3 р в д или по 40мг на ночь(3-6 нед), холинолитики – гастроцепин 50мг(2т). Уменьшение кровоснабжения слизистой – вазопрессин, питуитрин. Промывание желудка холодной водой с добавлением адреналина к последней порции воды. При эндоскопии ввести склерозир в-ва(сульфакрилат), тромбин, электрокоаг.