Догляд за хворими з черепномозковою травмою

Поняття про черепномозкову травму

Черепномозкова травма - це механічне пошкодження черепа, го­ловного мозку і його оболонок.

Серед усіх травм на сьогодні черепномозкова займає 18-20 %. З них 10-12 % випадків закінчуються смертю, 19 % - інвалідністю і 47 % - знижен­ням працездатності. Якщо взяти до уваги, що черепномозкову травму отри­мують люди молодого (20-40 років), найбільш працездатного віку, то ця про­блема є не тільки медичною, але й соціальною.

Такий високий відсоток смертності та інвалідності потерпілих з череп­номозковою травмою зумовлений особливостями анатомічної будови і ней­рофізіологічними процесами, що проходять у головному, спинному мозку внаслідок їх механічного пошкодження.

Усі пошкодження черепа і головного мозку поділяють на закриті і відкриті. До закритої черепномозкової травми відносять струс (соттоііо сегеЬгі), забій (сопіизіо сегеЬгі) і стиснення головного мозку (сотргезіо сегеЬгі). Такий поділ черепномозкової травми є умовним, оскільки у повсяк­денному житті в більшості випадків виникає поєднання ушкодження мозку з переломами склепіння та основи черепа, які викликають так звану трав­матичну хворобу головного мозку.

Причиною черепномозкової травми є пряма травма (удар по голові тяж­ким предметом, удар головою до предмета, падіння на голову). Ступінь ушко­дження головного мозку залежить від площини, напрямку дії сили, її швид­кості та величини. При всіх черепномозкових пошкодженнях виникає особлива і швидка реакція мозкової тканини на травму, яка проявляється: 1) пору­шенням кровообігу; 2) підвищенням внутрішньочерепного венозного тиску; 3) розвитком мозкового набряку та набуханням мозкової речовини.

Усі ознаки закритої черепномозкової травми можна поділити на загаль-номозкові та місцеві (вогнищеві). До загальномозкових ознак відносять втрату або приглушення свідомості, головний біль, запаморочення, нудоту, блювання, брадикардію. Вони виникають внаслідок порушення функції моз­ку в цілому і його життєво важливих центрів зокрема. До вогнищевих ознак відносять: параліч, афазію, порушення чутливості відповідних ділянок тіла, зору, слуху та ін. Ці симптоми зумовлені пошкодженням певних діля­нок мозку з розташованими в них центрами.

Найчастішим черепномозковим пошкодженням є струс головного мозку.

Струс головного мозку

Струс головного мозку — загальномозкове пошкодження, що роз­вивається при дії на череп значної сили, ударі по ньому якимось предметом або забої його при падінні з висоти, мотоцикла, автомобільній катастрофі та ін. Як правило, при струсі головного мозку пошкоджень кісток черепа не спостерігають. Дія короткого і сильного удару за законами гідродинаміки призводить до надзвичайного хвильового коливання тканин головного моз­ку і його різних складових частин (ліквор, кров).

Слід зазначити, що мозок людини являє собою 95-96 % зв'язану воду. При струсі цілісність мозкової тканини не порушується, однак виникає зміна кровообігу в тканині мозку у вигляді рефлекторного короткочасного спазму судин з наступним їх розширенням, венозним застоєм, яка призводить до на­бряку мозку, його оболонок і утворення дрібних діапедезних точкових крово­виливів у його білу і сіру речовину.

Зміни, що відбуваються у головному мозку внаслідок його травми, І.С. Бабчин (1954) назвав ланцюговою реакцією головного мозку на травму, яка складається з чотирьох фаз: 1-а фаза - дисфункції, яка характеризується гострими нейродинамічними розладами регуляторних механізмів ретикуляр-

ної формації (стовбура) і великих півкуль (кора - підкірка) з їх позамежо-вим розлитим гальмуванням; 2-а фаза - дисциркуляторна, при якій наста­ють розлади гемо- і ліквородинаміки, виникають набухання мозку і діапе-дезні геморагії; 3-я фаза - дистрофія нервових, гіперплазія гліальних й мезенхімальних елементів мозку та оболонок; 4-а фаза - атрофія мозкової тканини.

Клінічні ознаки. Основними ознаками при струсі головного мозку є втрата свідомості. Вона може тривати від декількох хвилин до декількох годин і навіть діб. Другою важливою ознакою є ретроградна амнезія -людина, прийшовши до пам'яті, забуває все те, що відбувалося з нею безпосе­редньо перед травмою. Амнезія буває різною: інколи можуть випадати певні періоди або навіть багато років життя потерпілих. У хворих може виникати сильне (фонтануюче) блювання. Спостерігають блідість шкірних покривів обличчя, рідше гіперемію. Дихання поверхневе, інколи виникає психомотор­не збудження. Залежно від клінічних проявів, розрізняють три ступені стру­су мозку: 1) легкий ступінь характеризується короткочасною втратою свідомості (всього декілька хвилин), запамороченням, головним болем, нудо­тою, інколи шумом у вухах, тахікардією та ін., поступово, протягом декількох хвилин, ці симптоми минають, але хворий не може згадати, що з ним сталося; 2) середній ступінь характеризується більш тривалою втратою пам'яті (до декількох годин), інколи супроводжується психомоторним збудженням; крім ознак, характерних для першого ступеня струсу мозку; у потерпілих вини­кає блювання, сповільнення пульсу (брадикардія), звуження зіниць, знижен­ня рефлексів та ін.; 3) тяжкий ступінь характеризується тривалою втра­тою пам'яті (декілька діб), супроводжується вираженим збудженням, блідістю шкірних покривів, брадикардією, зниженням або відсутністю рефлексів, зву­женням зіниць. Якщо хворому не надати своєчасної допомоги, може настати смерть. При наданні своєчасної кваліфікованої медичної допомоги наслідки струсу мозку, як правило, сприятливі. Однак у хворих протягом тривалого часу після травми може спостерігатись загальна слабість, дратівливість, пога­ний сон, пітливість, розбіжна косоокість при читанні (ознака Седана), ломота в очах при їх рухах і при сильному освітленні (ознака Манна-Гуревича).

Лікування. В основі лікування хворих на струс головного мозку є забезпечення ліжкового режиму протягом 7-10 днів і ретельний догляд за потерпілим. Усі інші лікувальні заходи спрямовані на зменшення набряку і набухання мозку. При підвищенні внутрішньочерепного тиску хворим про­водять дегідратаційну терапію: внутрішньовенно вводять 40-60 мл 40 % роз­чину глюкози або 20-40 мл 10 % розчину натрію хлориду, внутрішньом'язо-во - 10 мл 20 % розчину сульфату магнезії, призначають сечогінні. При явищах набряку головного мозку додатково вводять внутрішньовенно 5-10 мл 2 % розчину гексонію, 1-2 мл 2 % розчину димедролу, 50-100 мг гідрокорти­зону та ін. При зниженні внутрішньочерепного тиску внутрішньовенно вво-

дять 0,9 % розчин натрію хлориду, 5-10 % розчин глюкози, дистильовану воду. Лікування хворих з тяжким ступенем струсу мозку може тривати до 3-4 тижнів.

Забій головного мозку

Забій головного мозку виникає внаслідок травми і руйнування окре­мих ділянок мозкової тканини (розчавлення, розрив і ін.) (рис. 177).

Таке пошкодження мозкової тканини може виникати не тільки на місці прикладання травмуючої сили, але і на протилежному боці відносно травми (за типом протиудару — а сопіге-соир). Зона руйнування мозкової тка­нини залежить від сили і місця завдавання травми.

Вона може бути в корі, підкірковому шарі, мозкових обо­лонках. Особливо небезпечні забої мозкового стовбура, мо­зочка, мозкових шлуночків.

Клінічні ознаки. Розвива­ються гостро і нагадують тяж­кий ступінь струсу головного мозку. Основними ознаками за­бою головного мозку є втрата свідомості, яка триває від декіль­кох хвилин до багатьох діб. За­лежно від клінічного перебігу розрізняють два типи забою го­ловного мозку: 1) сприятливий перебіг, при якому після проходження загальномозкових ознак залишаються вогнищеві ознаки (анізокорія, паралічі кінцівок, афазія та ін.), але й вони по­ступово зникають; 2) несприятливий перебіг, коли на фоні деякого покра­щення стану хворого (" світлого проміжку") настає його погіршення за ра­хунок розвитку вогнищевих і наростання загальномозкових ознак - втрати пам'яті, свідомості, вираженої брадикардії, розширення зіниць та ін. Погіршен­ня стану хворого із забоєм головного мозку свідчить про розвиток стиснення (компресії) мозку за рахунок набряку, крововиливу, формування гематоми моз­кової тканини. За вираженістю вогнищевих ознак контузія мозку поділяється на 3 ступені: 1) легкий, при якому спостерігають рефлекторну асиметрію у вигляді нерізко виражених парезів кінцівок; 2) середньої тяжкості, для якої характерні паралічі, порушення психіки, зору, слуху, афазія та ін.; 3) тяж­кий ступінь, який характеризується симптомами ураження підкіркових утво­рень мозку (недостатність стовбурових структур) - порушення дихання, ков­тання, серцево-судинної системи та ін. Забій стовбура і мозочка часто призво­дить до смерті у першу добу, години, навіть хвилини після травми.

Слід зазначити, що класифікація перебігу забою мозку досить умовна, оскільки один ступінь швидко може переходити в інший.

Лікування. Потерпілі із забоєм мозку потребують обережного транс­портування у найближчий лікувальний заклад, краще в нейрохірургічне відділення. Лікування цих потерпілих проводять за тією ж схемою, як і при струсі головного мозку, однак необхідно враховувати стан внутрішніх органів, що значною мірою залежить від мозкових розладів, і проводити заходи, спрямовані на нормалізацію їх функції: інтубацію та штучну вентиляцію легень, введення аналгетиків, седативних засобів, годування за допомогою зонда. Для нормалізації кровообігу призначають серцево-судинні препарати (ди-гоксин, корглікон, строфантин, кордіамін, кофеїн та ін.). При крововиливах у субарахноїдальний простір проводять люмбальні пункції, вводять антибіоти­ки широкого спектра дії для профілактики менінгіту.

Стиснення головного мозку

Стиснення головного мозку спостерігається значно рідше, проте пе­ребігає тяжко і у більшості випадків потребує оперативного втручання. Виникає в основному внаслідок внутрішньочерепного крововиливу - епіду-рального (над твердою мозковою оболонкою), субдурального (під тверду мозкову оболонку), субарахноїдального (під м'яку мозкову оболонку) або інтрацеребрального (при гіпертонічній хворобі). Крововилив у череп об'єм­ом 30-40 мл викликає уже ознаки стиснення мозку. Найчастіше джерелом крововиливу є а тепіп^еа тесііа (80 %), в інших випадках - гілки сонної артерії, яремна вена. Патологічні зміни зводяться до клініки поступового стиснення мозку за рахунок наростаючої гематоми і набряку мозку.

Клінічні ознаки стиснення мозку досить своєрідні, інколи розвивають­ся через декілька годин після так званого "світлого проміжку". Хворий у цей час може почувати себе цілком задовільно, добре орієнтуватись і чітко відповідати на запитання. Тривалість "світлого проміжку" залежить від локалі­зації кровотечі: у разі епідуральної гематоми він буває коротким (від 1-2 до 48 год). У разі субдуральної або субарахноїдальної кровотечі він може тривати декілька діб. Після цього у потерпілого з'являються ознаки стис­нення мозку: сильний головний біль, блювання, збудження, галюцинації, ма­рення. З часом хворий втрачає свідомість і розвивається церебральна кома. У перебізі стиснення мозку можна виділити три стадії: 1) початкову; 2) повного розвитку хвороби; 3) паралітичну. Вся клінічна картина складаєть­ся з поступового розвитку загальномозкових і вогнищевих ознак.

При диференційній діагностиці між різними видами гематом велике зна­чення мають клінічні ознаки і показники спинномозкової пункції.

При епідуральній гематомі втрата свідомості настає досить швидко, збільшується спинномозковий тиск. При субдуральній гематомі спостеріга­ють більш тривалий "світлий проміжок", при спинномозковій пункції вияв-

ляють у лікворі кров. При субарахноїдальній гематомі може зовсім не бути втрати свідомості, проте в лікворі виявляють значну кількість крові.

З наростанням загальномозкових ознак більш яскраво починають про­являтись вогнищеві симптоми стиснення мозку: парези, паралічі черепно-мозкових нервів (анізокорія, звуження або розширення зіниць, косоокість та ін.), мускулатури кінцівок (епілептоподібні судоми та ін.). Розвиток стовбу­рових ознак (порушення дихання, серцево-судинної діяльності, ковтання) свідчить про запущеність і тяжкість хвороби.

Уточнити локалізацію гематоми та спостерігати за динамікою її пере­бігу можна за допомогою ехоенцефалографії, комп'ютерної томографії (магн-іто-резонансної), вимірювання тиску спинномозкової рідини.

Лікування. У разі стиснення мозку передусім треба з'ясувати його причину (локалізацію і величину гематоми, пухлини). Лікування розпочина­ють із заходів, спрямованих на зниження внутрішньоче­репного тиску і боротьбу з ознаками порушення функції головного мозку.

Хворим призначають дегідратаційну терапію: внутрішньовенно вводять сечовину (60-90 г), маніт, лазикс, діамокс, плазму, аль­бумін. Для зняття спазму судин вводять еуфілін, ба­ралгін, но-шпу, проводять десенсибілізуючу терапію (димедрол, супрастин, гіпо-стамін і ін.). У разі обме­женої гематоми, неефектив­ності консервативної те­рапії, прогресуванні клініки стиснення мозку показана прицільна пункція гематоми або оперативне втручання (рис. 178).

Суть операції полягає в трепанації черепа, видаленні гематоми і зу­пинці кровотечі (декомпре­сійна трепанація черепа) (рис. 179). Гематому вида-

ляють спеціальною ложечкою, згустки вимивають ізотонічним розчином на­трію хлориду і відсмоктують за допомогою апарата. Для виділення меж по­шкодження мозкової тканини проводять їх фарбування за допомогою барвни­ка (3-4 мл голубого диміфену), який вводять внутрішньовенно або в сонну артерію. Після закінчення операції дефект черепа закривають кістковою тка­ниною або через декілька місяців проводять кісткову пластику.

Пошкодження кісток черепа

Переломи кісток черепа трапляються досить часто і складають 10 % від загальної кількості переломів. Розрізняють переломи склепіння і основи черепа. Часто при травмах вони поєднуються. За характером розрізняють тріщини, осколкові і дірчасті переломи (в основному при вогнепальних по­раненнях). Переломи кісток черепа поділяють на закриті і відкриті, при останніх пошкоджуються шкірні покриви.

Переломи склепіння черепа. Переломи можуть бути повними, коли пошкоджується вся товща кістки, і неповними, коли ламається тільки зовні­шня або внутрішня пластинка черепа. При осколкових переломах чи по­шкодженні внутрішньої пластинки склепіння може травмуватись тверда моз­кова оболонка або сама речовина. При закритих переломах склепіння чере­па діагностика пошкодження утруднена. Локально утворюється гематома без чітких меж, пальпаторно перелом можна виявити тільки при значних деформаціях черепа. При відкритому переломі під час хірургічної обробки рани можна встановити його характер.

Клінічні ознаки. Основні ознаки як відкритих, так і закритих переломів склепіння черепа досить своєрідні. Інколи спостерігається короткочасна втра­та свідомості, головний біль. Виникнення загальномозкових і вогнищевих сим­птомів залежить від пошкоджень ділянок мозку і наявності супровідного струсу, забою чи його стиснення. При відкритих переломах склепіння діагноз встановлюють на основі огляду ран, наявності тріщин, кісткових уламків. При закритих переломах кісток склепіння виявляють гематому, інколи можна виз­начити рухомість кісткових відламків, вдавлення кісток. Точніше перелом кісток склепіння можна виявити при рентгенологічному дослідженні.

Лікування. При закритих переломах склепіння черепа і відсутності внутрішньочерепного крововиливу лікування проводять за такою ж схемою, як при забої головного мозку. При наданні медичної допомоги потерпілим з відкритими переломами на місці пригоди необхідно провести первинну об­робку рани, накласти асептичну пов'язку на рану і госпіталізувати хворого в нейро- або хірургічне відділення. При транспортуванні хворого його голо­ву необхідно укласти на ватно-марлевий круг, шину Єланського або спец­іально сконструйовані сітчасті крамеровські шини. В хірургічному відділенні проводять первинну хірургічну обробку і ревізію рани. При вдавлених пере­ломах проводять трепанацію черепа, ревізію тканин мозку, видалення гема­томи, сторонніх тіл.

Переломи основи черепа. Виникають при падінні з висоти на голову або ноги, ударах по голові. При цьому досить часто відбувається пошкоджен­ня не тільки кісток основи черепа, а й скроневих, орбітальних, кісток носа та ін. Якщо перелом локалізується у середній мозковій ямці, тріщина може продов­жуватись на піраміду скроневої кістки; задній черепній ямці - на великий потиличний отвір (рис. 180). Розрізняють переломи: 1) передньої черепної ямки; 2) середньої; 3) задньої. При переломах основи черепа часто пошко­джуються черепномозкові нерви - слуховий, лицьовий, відвідний, окоруховий.

Клінічні ознаки. Стан хворого, як правило, тяжкий. Для діагностики мають значення анамнез, наявність кровотечі та крововиливів.

При пошкодженні передньої черепної ямки з'являються крововиливи в ділянці оч­них орбіт, повік, "симптом окулярів", можуть бути носові кровотечі. При пошкодженні ос­нови черепа в ділянці середньої і задньої черепної ямки виникають крововиливи в ділянці горла і кровотеча з вух. При пошкод­женні задньої черепної ямки - крововиливи і "синці" в ділянці соскоподібних відростків.

Інколи спостерігають витікання спинно­мозкової рідини (ліквору) з вух і носа. Мо­жуть виникати явища менінгізму (ригідність потиличних м'язів) за рахунок пошкоджен­ня мозкових оболонок. При переломах осно­ви черепа досить часто виникають великі по­шкодження мозкової тканини, що стає при­чиною смерті хворого.

Діагноз перелому основи черепа грун­тується на основі клінічних ознак, даних рен­тгенографії черепа в двох проекціях, комп'ю­терної томографії і спинномозкової пункції.

Лікування. Переломи основи черепа пе­реважно лікують консервативно за таким самим принципом, що і струс головного моз­ку. При кровотечах з слухового проходу і носа не рекомендують їх промивати і очища­ти. Тампонаду носа слід проводити тільки при сильних кровотечах. Зовнішній слуховий прохід тампонують сухою або змоченою в антисептичному розчині марлею. При появі та наростанні загальномозкових симптомів проводять спинномозкову пункцію з видален­ням 2-3 мл ліквору.