Билет 21. 1. Переломы хирургической шейки плеча. Клиника, диагностика, коне

Переломы хирургической шейки плечевой кости, как правило, бывают у пожилых людей, чаще у женщин. Они возникают при падении на отведенную или приведенную к туловищу руку. Различают вколоченные и невколоченные переломы. При вколоченном переломе происходит внедрение одного отломка в другой без значительного смещения. При невколоченном переломе в зависимости от механизма травмы могут наблюдаться отводящий и приводящий переломы. Первый возникает при падении на отведенную, второй — на приведенную руку. Симптомы. При осмотре выявляют деформацию плечевого сустава, подкожные кровоизлияния. При невколоченном переломе имеется нарушение оси плеча, отсутствуют активные движения в плечевом суставе. При вколоченном переломе ось плеча не нарушена, движения сохранены. Характер линии излома и величину смещения отломков устанавливают при рентгенографии в двух проекциях. Первый рентгеновский снимок делают в прямой проекции, второй, так называемый аксиальный, нужно сделать так, чтобы рентгеновские лучи проходили сверху вниз через подкрыльцовую ямку. Первая помощь. Транспортная иммобилизация лестничной шиной или марлевой повязкой Дезо. Лечение. При вколоченных переломах в область гематомы с целью уменьшения боли и напряжения мышц вводят 20 мл 1% раствора новокаина. От противоположной лопатки до головок пястных костей согнутой в локтевом суставе руки на 3 нед накладывают заднюю гипсовую лонгету. С помощью клиновидной подушки, помещенной в подмышечную область, конечности придают положение бокового отведения до угла 40—60° и передней девиации 30°. Трудоспособность восстанавливается через 5—8 нед. При невколоченных приводящих переломах со смещением отломков после предварительного обезболивания выполняют закрытую ручную репозицию. Смещение отломков устраняют вытяжением по длине руки, согнутой в локтевом суставе под углом 90°, затем конечности придают положение бокового отведения до угла от 40° до 80° и передней девиации 30—40°. Конечность укладывают на отводящую шину, которую фиксируют к туловищу гипсовыми бинтами. При небольшом отведении (до 50^е) иммобилизацию можно выполнять тремя гипсовыми лонгетами с клиновидной подушкой, косынкой и небольшим ватно-марлевым валиком (по Турнеру). Одну лонгету укладывают по тыльной поверхности предплечья и наружной поверхности плеча от головок пястных костей до противоположного надплечья. Вторая лонгета должна проходить по ладонной поверхности предплечья, внутренней поверхности плеча, перекидываться через плечевой сустав и заканчиваться на лопатке поврежденной стороны. В подмышечную впадину помещают валик и фиксируют его третьей лонгетой (замок), концы которой должны перекрещиваться над плечевым суставом. Лонгеты закрепляют мягкими бинтами, в подмышечную область помещают клиновидную подушку, конечность подвешивают на косынке. При отводящих переломах репозицию осуществляют вытяжением по длине и приведением плеча после помещения в подмышечную впадину валика или кулака хирурга. После сопоставления отломки вколачивают легким ударом по оси плеча. Конечность фиксируют гипсовыми лонгетами, косынкой и укладывают на клиновидную подушку в положении отведения конечности не более 45°. Иммобилизацию продолжают в течение 5—6 нед, затем назначают лечебную физкультуру. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед. Если консервативным путем сопоставить отломки не удается, применяют открытую репозицию и остеосинтез пластиной или винтами.

2. Остеохондроз позвоночника. Варианты клинических проявлений шейного остеохондроза. Клиника, диагностика, лечение. Это дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника, в первую очередь межпозвонковых дисков, сопровождающееся их деформацией, уменьшением высоты, расслоением фиброзного кольца и смешением пульпозного ядра. Прогрессирующее течение межпозвонкового остеохондроза приводит к различным патологическим состояниям, определяющим клиническую картину на разных стадиях заболевания. 1. Сегментарная нестабильность. Наиболее раннее функциональное проявление дегенерации межпозвонкового диска в виде патологической низкоамплитудной сегментарной гипермобильности. Избыточная подвижность в позвоночном сегменте приводит к натяжению капсулы и синовиальной оболочки дугоотростчатых суставов, что проявляется локальной болью в пораженном отделе позвоночника. Кроме того, раздражение структур вегетативной нервной системы, иннервирующей заднюю треть, межпозвонковых дисков (в частности п. sinuvertebralis) вызывает различной степени нарушения кровоснабжения в регионарных зонах. 2. Потеря высоты межпозвонкового диска. Прогрессирующее снижение высоты межпозвонкового диска приводит к инклинации суставных отростков (смещение суставных поверхностей относительно друг друга вдоль продольной оси позвоночника). При этом вышележащий позвонок смещается книзу и кзади (ретролистез). Значительная инкпинация суставных отростков существенно уменьшает вертикальный размер межпозвонкового отверстия, что может привести к компрессии соответствующего нервного корешка в этой зоне. 3. Протрузия межпоэвонкового диска. Для этой стадии характерно резкое снижение тургора межпозвонкового диска и выбухание фиброзного кольца диска в просвет позвоночного канала при осевых нагрузках на позвоночник. Протрузия фиброзного кольца, как правило, происходит в задних и задне-наружных его отделах, которые являются наименее прочными. При длительном существовании протрузии межпозвонкового диска в эпидуральной клетчатке происходит образование фиброзных тяжей, способных деформировать дуральный мешок и спинномозговой корешок. 4. Грыжа межпозвонкового диска. При грыже межпозвонкового диска происходит смещение пульпозного ядра за пределы фиброзного кольца. В зависимости от расположения в горизонтальной плоскости выделяют срединные, парамедианные, фо-раминальные и экстрафораминальные грыжи. Изменения в дисках сопровождаются дегенерацией смежных замыкательных пластинок, что нередко приводит к грыжевым выпячиваниям диска в губчатое вещество тела позвонка (грыжа Шморля). Рентгенологическое исследование при остеохондрозе позвоночника выявляет сужение межпозвонковых промежутков, неровные контуры замыкательных пластинок и незначительные клювовидные разрастания по их краям, признаки обызвествления студенистого ядра или фиброзного кольца, «вакуум феномен» (щелевидные просветления в передних отделах дисков), грыжи Шморля. Функциональная рентгенография (наклоны вперед и назад, в стороны) позволяет обнаружить различные формы нестабильности позвоночника. На функциональных рентгенограммах признаком гипермобильности является увеличение (при разгибании) или уменьшение (при сгибании) высоты передних отделов межпозвонкового диска в исследуемом сегменте более чем на 1/4, по сравнению с соседними. Позитивная миелография (рентгенография с контрастированием подоболочечных пространств) выявляет уровень и степень сужения позвоночного канала, а в некоторых случаях источник компрессии нервно-сосудистых элементов. Компьютерная томография при дегенеративных заболеваниях позвоночника позволяет определить передне-задний и поперечный размеры позвоночного канала, ширину «бокового пространства», толщину желтой связки, размер межпозвонкового отверстия. Магнитно-резонансная томография дает возможность оценить состояние межпозвонкового диска (на томограммах в режиме «Т2» пораженные дегенеративным процессом диски имеют темный цвет); выявить протрузии и грыжи дисков, а также уточнить их взаимоотношения со структурами позвоночного канала. Электромиография позволяет оценить нервно-мышечную проводимость и определить уровень компрессии нервного корешка. Электрофизиологические исследования включают оценку скорости проведения по чувствительным и двигательным нервам верхних и нижних конечностей, оценку параметров F-волны и Н-рефлекса, произвольной мышечной активности. Клиническая картина. При поражении шейного отдела позвоночника в начале заболевания пациенты предъявляют жалобы на боль в шее, усиливающуюся при движениях головой. При вовлечении в патологический процесс нервных корешков, в зависимости от уровня поражения, отмечается иррадиация боли в область верхнего края лопатки, надплечья, левую половину грудной клетки (CIV), по наружной поверхности плеча (CV), в предплечье с распространением на I и II пальцы кисти (СVI). Интенсивность отраженной боли увеличивается при форсированном боковом наклоне головы (симптом Шпурлинга). Наблюдают гипостезию в зонах иннервации нервных корешков, ослабление или утрату сухожильных рефлексов. Характерные комплексы симптомов, обусловленные остеохондрозом шейного отдела позвоночника, нередко выделяют в виде счастливая триада»). Наиболее частым и типичным механизмом повреждения внутреннего мениска является внутренняя ротация бедра и отклонение голени кнаружи при фиксированной стопе. Повреждения менисков могут также происходить при резком приседании, форсированном разгибании и при прыжках на вытянутые ноги. Наблюдаются следующие повреждения: отрыв мениска в паракапсулярной зоне, области переднего, заднего рога, разрыв тела мениска в трансхондральной зоне и различные комбинации этих повреждений. Чаще возникают разрывы тела мениска с распространением их на передний и задний рог («ручка лейки»), реже изолированное повреждение заднего рога (до 30%) и редко переднего рога. Разорванная част!, мениска может ущемляться между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей, вызывая ограничение подвижности в суставе с болевым синдромом (блокада сустава). Наиболее часто блокада сустава бывает при разрывах внутреннего мениска по типу «ручки лейки». Установить повреждение менисков непосредственно после травмы не удается, т. к. возникает неспецифическая реакция сустава — припухлость, боль, нарушение функции, разлитая болезненность при пальпации Однако наличие «блокады сустава» позволяет сразу распознать характер повреждения. Симптомы. Острое повреждение мениска сопровождается синовитом, реже — гемартрозом. Отмечается болезненность при пальпации суставной щели на стороне повреждения. При наличии «блокады» нога в коленном суставе находится в положении сгибания (140-160°), разгибание ограничено и болезненно. При повреждениях наружного мениска блокада сустава наблюдается редко, преобладает симптом переката или щелчка (Н. Волкович). Первая помощь. Вводят анальгетики, накладывают иммобилизацию и пострадавшего направляют в травмпункт или травматологический стационар. Лечение. Прежде всего вправляют ущемленный мениск, т. е. устраняют «блокаду сустава». Проводят пункцию и в сустав вводят 20-25 мл 1% раствора новокаина. После обезболивания приступают к вправлению ущемленного мениска. Больного укладывают на стол, затем в коленном суставе проводят движения, обратные механизму травмы. Ногу сгибают в коленном суставе, отклоняют кнаружи и при продолжающемся вытяжении выполняют наружную, затем внутреннюю ротацию голени и форсированное разгибание. Восстановление полной подвижности в суставе свидетельствует, что ущемление мениска устранено. Осуществляют иммобилизацию конечности гипсовым тутором при сгибании коленного сустава под углом 170° в течение 3 нед, после снятия тутора назначают парафиновые аппликации и лечебную гимнастику. При застарелых повреждениях мениска обычно наблюдаются повторные «блокады сустава», больных беспокоит боль в суставе, им трудно спускаться по лестнице, периодически развивается синовит. Симптомы. Контуры коленного сустава сглажены (синовит), отмечается атрофия мышц бедра и голени на 1—2 см. При ущемлении мениска движения в суставе ограничены, особенно разгибание (симптом «пружины», «ладони»). При пальпации выявляется болезненность по суставной щели в области повреждения мениска. Из лучевых методов диагностики наиболее информативным является МРТ. Предварительный диагноз повреждения мениска устанавливают на основании анамнеза (механизм травмы, наличие повторных блокад) и клинических симптомов. Можно выделить три основных показания к хирургическому лечению разрывов менисков: невозможность устранения блокады сустава закрытыми манипуляциями; повторные многократные блокады в анамнезе; сохранение стойкого болевого синдрома, ограничивающего функцию сустава и конечности в целом, несмотря на проводимое консервативное лечение. Повторные «блокады сустава» в анамнезе либо невозможность устранения ущемления мениска консервативным путем могут являться показаниями к артротомии без предварительной артроскопии (в тех лечебных учреждениях, где нет астроскопа).

2. Остеосинтез, виды. Показания и противопоказания. Техника внутрикостного и накостного остеосинтеза. Внутренним остеосинтезом называют метод оперативного лечения больных, при котором костные отломки фиксируют различными имплантатами, располагаемыми в теле пациента (металл, костные трансплантаты, биодегради-рующие материалы и др.). Среди способов, применяемых для внутреннего остеосинтеза, различают: 1) остеосинтез штифтами (внутрикостный или интрамедуллярный); 2) остеосинтез пластинами (накостный); 3) остеосинтез винтами (кортикальный); 4) остеосинтез спицами; 5) остеосинтез проволокой (серкляж). Штифты при интрамедулляр-ном остеосинтезе вводят в мозговую полость кости, фиксация отломков пластинами предусматривает их закрепление на поверхности кости. Как правило, винтами соединяют отломки при около- и внутрисуставных, реже — при диафизарных переломах, а также при остеосинтезе малых фрагментов. В качестве самостоятельного способа остеосинтеза винты, в особенности при фиксации отломков диафиза длинных костей конечностей, применять нецелесообразно. Спицы Киршнера для внутреннего остеосинтеза применяют с целью диа- и трансфиксации отломков, для серкляжа, а также для провизорной интраоперационной фиксации отломков, предваряющей применение другого способа остеосинтеза. Серкляж представляет собой способ остеосинтеза с применением петель из гибкой проволоки (в том числе плетеной — «кабели»). Серкляж в виде самостоятельного способа остеосинтеза применяют для фиксации малых фрагментов, а также костных трансплантатов; в сочетании с пластиной — при невозможности проведения винтов. Любой вид остеосинтеза должен обеспечить прочную фиксацию отломков при правильном их сопоставлении и плотном контакте раневых поверхностей. Важным моментом внутреннего остеосинтеза является создание адекватной межотломковой компрессии. При компрессионном внутреннем остеосинтезе сдавление отломков раневыми поверхностями выполняют либо за счет конструктивных возможностей фиксирующего имплантата (винты, компрессирующие пластины), либо с помощью специальных съемных приспособлений — контракторов. Сдавление отломков под влиянием тонического сокращения мышц и осевой нагрузки на конечность называют динамической или физиологической компрессией. Для достижения динамической компрессии при внутреннем остеосинтезе применяют стержни, винты и специальные накостные конструкции, не препятствующие сближению отломков в области перелома. Этот вид компрессии считается наиболее совершенным. Компрессия, достигаемая на операционном столе с помощью специальных конструкций или временных (съемных) компрессирующих приспособлений (контракторов), называется одномоментной компрессией. Оптимальным является сдавление между отломками с силой 100—350 Н. Следует иметь в виду, что сила сдавления между отломками уменьшается уже в первые сутки и затем может полностью исчезнуть. По прочности фиксации отломков костей остеосинтез может быть репоэиционным, то есть предотвращать их вторичное смешение в условиях отсутствия функциональной нагрузки на сегмент; и функционально-стабильным, то есть удерживать отломки костей при ограниченной или полной нагрузке, как минимум, обеспечивая возможность пассивных движений в сегменте. Выполнение репоэиционного остеосинтеза предусматривает применение полноценной внешней иммобилизации конечности. В настоящее время особое внимание исследователи уделяют технологиям остеосинтеза, соответствующим общебиологическим закономерностям остеорепарации и в наименьшей степени нарушающим процессы консолидации отломков, а также питание кости в целом. Такой вид остеосинтеза получил название «биологического». Исходя из этих позиций, наиболее перспективным видом «биологического» остеосинтеза считают минимально инваэивный остеосинтез, позволяющий соединить отломки кости из ограниченных доступов или проколов кожи. К минимально инвазивным технологиям остеосинтеза относят остеосинтез канюлированными винтами, закрытый остеосинтез штифтами, в первую очередь без рассверливания мозговой полости кости, а также остеосинтез около- и внутрисуставных переломов специальными пластинами. В последние годы стало развиваться направление, получившее название «последовательного» остеосинтеза. Пострадавшим с тяжелой сочетанной или множественной травмой конечностей, таза, открытыми или огнестрельными переломами в начальном периоде травматической болезни выполняют фиксацию отломков внешними аппаратами с восстановлением оси и длины конечности. После стабилизации общего состояния, нормализации основных показателей гомеостаза и неосложненного заживления ран мягких тканей, а также при условии проведения антибиотикопрофилактики, возможен переход от метода внешнего остеосинтеза к внутреннему. Показания и основные принципы внутреннего остеосинтеза. Внутренний остеосинтез обычно выполняют при безуспешности применения консервативных методов лечения: когда не удалось сопоставить («несопоставимые» переломы) или удержать (нестабильные или «неудержимые» переломы) отломки в правильном положении либо когда консервативное лечение приводит к значительному снижению качества жизни пострадавшего, увеличению сроков пребывания в стационаре или характеризуется высокой частотой неудовлетворительных анатомо-функциональных исходов. По первичным показаниям к остеосинтезу прибегают при некоторых видах закрытых и открытых переломов (невколоченные переломы шейки бедра, переломы локтевого отростка и надколенника с разрывом сухожильных растяжений мышц и др.), особенно сочетающихся с повреждением сосудов и нервов. Обязательно учитывают общее состояние пострадавшего, степень травматизации мягких тканей в области операции и возможность сопоставить и надежно обездвижить отломки. Основными принципами внутреннего остеосинтеза, в соответствии с рекомендациями АО (Ассоциации остеосинтеза) являются: 1) анатомически точная репозиция отломков кости, особенно при внутрисуставных переломах; 2) функционально-стабильная внутренняя фиксация отломков кости; 3) максимально возможное сохранение кровоснабжения отломков кости и мягких тканей благодаря применению малотравматичной хирургической техники; 4) раннее, по возможности активное и безболезненное восстановление движений в смежных суставах; 5) профилактика развития травматической болезни и ее осложнений. Концепция современного функционально-стабильного или так называемого «биологического» остеосинтеза предусматривает создание оптимальных условий для остеорепарации: 1) максимальное сохранение васкуляризации всех, в том числе мелких, костных осколков даже за счет уменьшения точности их репозиции; достаточным для диафизарных переломов считают восстановление оси, длины сегмента, а также устранение ротационных смещений; 2) малотравматичность оперативного вмешательства и стремление к ограниченным хирургическим доступам, полуоткрытым технологиям имплантации фиксатора; 3) применение непрямых способов репозиции отломков, по возможности, без обнажения зоны перелома и без скелетирования кости; 4) устранение последствий системного влияния травмы на организм человека; 5) функционально-стабильную фиксацию отломков. Остеосинтез штифтами (внутрикостный, или интрамедуллярный). Внутрикостный остеосинтез является одним из основных современных направлений внутренней фиксации переломов, в первую очередь диафизов длинных костей конечностей. Важным преимуществом интрамедуллярного остеосинтеза являются его минимальная травматичность как с точки зрения дополнительной хирургической травмы, так и с точки зрения нарушения процессов остеорепарации, хотя вводимый штифт неминуемо нарушает внутрикостный кровоток. Различают следующие виды интрамедуллярных штифтов: штифты без блокирования и штифты с блокированием, а также штифты с рассверливанием мозговой полости кости и без рассверливания. Штифты без блокирования представляют собой стержни, как правило, округлого сечения, которые вводят в мозговую полость кости и заклинивают в ней, обеспечивая соединение отломков. Внутрикостный остеосинтез штифтами без блокирования выполняют для соединения отломков при поперечных или близких к ним по характеру диафизарных переломах бедренной, большеберцовой и плечевой костей в средней трети. Более плотную посадку штифта и высокую степень функциональной стабильности остеосинтеза обеспечивают штифты с рассверливанием мозговой полости кости. Эта процедура осуществляется при помощи гибких сверл, которые почти на всем протяжении кости выравнивают диаметр костномозговой полости, чтобы он был на 1 мм меньше диаметра вводимого штифта. Общими недостатками штифтов без блокирования являются невозможность их применения при переломах в верхней и нижней третях диафиэа, при оскольчатом, косом или винтообразном характере линии перелома, а также неустойчивость этих фиксаторов к ротационным нагрузкам и общее для всех штифтов — разрушение эндоста и красного костного мозга, что снижает репаративный потенциал кости. Штифты с блокированием в области верхнего и нижнего конца имеют специальные круглые и овальные отверстия, через которые чрескостно проводят по 2—3 винта, предупреждающих ротационные смещения проксимального и дистального отломков, а также их сближение при оскольчатых и многооскольчатых переломах. Эта технология позволяет расширить показания к применению интрамедуллярного остеосинтеза отломков при диафизарных переломах костей не только в средней, но в верхней и нижней третях (при условии что длина короткого отломка составляет не менее четверти длины сегмента), а также при оскольчатых и многооскольчатых переломах. Диаметр штифтов с блокированием без рассверливания выбирают так, чтобы он был меньше такового мозговой полости кости. Это позволяет не только щадить эндост, но и частично сохранять внутрикостный кровоток. Существуют также штифты с блокированием для остеосинтеза и околосуставных переломов, в частности, проксимальные и дистальные бедренные, проксимальные плечевые штифты. Для повышения прочности блокирования у этих штифтов нередко применяют для проксимального блокирования не винты, а спиральные лезвия, вводимые в шейку бедренной или головку плечевой костей. Для проксимального блокирования применяют направитель винтов, лезвий, а дистальное блокирование выполняют под рентгеновским видеотелевизионным контролем. Различают закрытый и открытый способы внутрикостной фиксации отломков. Закрытый способ. На специальном столе под рентгеновским видеотелевизионным контролем проводят репозицию отломков. В области введения штифта выполняют хирургический доступ (бедро — область большого вертела, голень — площадка над бугристостью большеберцовой кости, плечо — задняя поверхность нижней трети плеча или область большого бугорка). Место перелома не обнажают. Штифт вводят по проводнику. Открытый способ. Оперативным путем обнажают отломки, сопоставляют и фиксируют их металлическим стержнем. Обычно применяют ретроградное введение штифта. Делают доступ над областью перелома, вводят штифт в мозговую полость проксимального отломка кости и молотком пробивают его проксимально в дополнительный разрез. Затем, после сопоставления костей, штифт забивают в периферический отломок. В настоящее время ретроградный остеосинтез предполагает введение штифта закрытым путем со стороны метаэпифиза дистального отломка. Прочное соединение отломков штифтами при переломах длинных костей не требует применения гипсовой иммобилизации. Эластичные стержни чаще используют для интрамедуллярного остеосинтеза отломков у детей. Данный способ предусматривает введение через трепанационные отверстия в одном из отломков одного или двух эластичных стержней толщиной 2,5-6,0 мм в другой отломок. Если штифты, вклиниваясь в кость, опираются на три точки, то достигается надежная фиксация отломков. Остеосинтез пластинами (накостный). Для накостного остеосинтеза используют различные виды пластин. Пластины фиксируют к кости посредством кортикальных и спонгиозных винтов. По биомеханическим условиям, которые создаются в зоне перелома, все пластины можно подразделить на нейтрализующие (шунтирующие) и динамически компрессирующие. При применении шунтирующих пластин основная часть нагрузки приходится на фиксатор. Это приводит к ряду негативных последствий: ос-теопорозу в ненагружаемой зоне кости, снижению эффективности остеорепарации в зоне перелома, а также к повышению риска перелома пластины и винтов. Динамически компрессирующие пластины позволяют распределить нагрузку между фиксатором и костью и избежать этих недостатков. Установка пластин в нейтрализующем (шунтирующем) режиме оправдана только при оскольчатых и многооскольчатых переломах, когда осуществление компрессии приведет к смещению отломков, а также при некоторых внутрисуставных переломах. По способу соединения винта с пластиной выделяют: 1) пластины с круглыми отверстиями; 2) пластины с овальными отверстиями; 3) динамически компрессирующие пластины; 4) пластины с угловой стабильностью винта. Дополнительная межотломковая компрессия может быть достигнута за счет избыточного изгибания упругой пластины при моделировании так, чтобы после притягивания ее к кости винтами возникал эффект «пружины», направленный на сближение и сдавление костных отломков. При установке пластин неизбежным негативным моментом является давление имплантата на надкостницу, что приводит к нарушению в ней кровообращения, развитию атрофии кости, раннего остеопороза и замедлению процесса консолидации. Для минимизации давления фиксатора на кость были предложены пластины с ограниченным контактом, имеющие на своей прилежащей к кости поверхности сферические вырезки (пластины LC-DCP), значительно уменьшающие площадь соприкосновения с надкостницей. Если линия или зона перелома (например, при многооскольчатых переломах) имеет большую протяженность, иногда- прибегают к «туннельному» остеосинтезу, имеющему две разновидности. При этом способе остеосинтеза хирургические доступы выполняют выше и ниже места повреждения кости, а пластину проводят закрыто в толще мягких тканей. Для остеосинтеза отломков при тех локализациях переломов, где необходимо сложное многоплоскостное моделирование фиксатора (таз, ключица и т. д.), предназначены реконструктивные пластины. Треугольные или округлые вырезки между отверстиями реконструктивных пластин позволяют достаточно легко изгибать их в плоскости фиксатора. Для остеосинтеза отломков при около- и внутрисуставных переломах существуют специальные пластины, позволяющие эффективно прикреплять их к эпифизарным концам костей.

3. Местное обезболивание переломов, внутрикостная анестезия. Техника обезболивания. Блокада места перелома. Метод обеспечивает надежное отключение нервных рецепторов непосредственно в очаге повреждения, а смешивание раствора новокаина с излившейся кровью (в гематоме около сломанных костей) способствует замедлению всасывания и пролонгирует обезболивающий эффект. На уровне перелома иглу проводят через кожу до кости. Когда конец иглы проникает в гематому, то при оттягивании поршня в шприц поступает кровь или она вытекает из канюли после отсоединения шприца. В гематому вводят 30 — 50 мл 1 % раствора новокаина. При множественных переломах приходится блокировать каждый перелом длинной трубчатой кости отдельно. Общее количество вводимого 1% раствора новокаина не должно превышать 100 мл. Не рекомендуется производить пункцию в том месте, где отломки определяются непосредственно под кожей, так как при этом происходит длительное истечение раствора новокаина через пункционное отверстие, которое может служить воротами для проникновения микробов. Иглу лучше вводить на том участке, где есть прослойка мягких тканей, особенно мышц. Внутрикостная анестезия обеспечивает относительно длительное обезболивание целого сегмента конечности. Раствор новокаина распространяется по губчатому веществу кости, поступает в венозные сосуды дистальнее наложенного жгута, а из венозной сети диффундирует в ткани и пропитывает их — наступает обезболивание всего участка конечности дистальнее жгута. Введение раствора новокаина внутрикостно производят только через здоровые ткани со строгим соблюдением асептики. Для выполнения анестезии необходимы толстая короткая игла с относительно тупым срезом и хорошо пригнанным мандреном и шприц емкостью 10 мл с хорошо притертым поршнем. Перед анестезией конечности придают возвышенное положение для обеспечения венозного оттока и проксимальнее места введения анестетика накладывают циркулярный резиновый жгут, сдавливающий как венозные, так и артериальные сосуды. Тонкой иглой производят анестезию кожи и надкостницы над местом предстоящего прокола кости. Иглу с мандреном проводят через анестезированный участок кожи и затем вращательными движениями продвигают через корковое вещество кости на глубину 1,0 — 1,5 см до ощущения "провала" в более податливое губчатое вещество. Извлекают мандрен и через иглу вводят раствор новокаина. Первые порции раствора вызывают боль. Поэтому целесообразно вначале ввести 3 — 5 мл 2% раствора новокаина, а через 2 — 3 мин — 40 — 50 мл 0,5% раствора. Анестезия наступает через 5 —10 мин и сохраняется до тех пор, пока затянут жгут.

Билет 24. 1. Переломы дистального метаэпифиза плечевой кости. Клиника, диагностика, лечение. Переломы дистального отдела встречаются в 14,6% случаев среди всех переломов плечевой кости. Классификация. Переломы могут быть внесуставными и внутрисуставными. К первым относят переломы надмыщелков (наружного и внутреннего) и надмыщелковые переломы плечевой кости. Внутрисуставными являются чрезмыщелковые Т-, V-образные и оскольчатые переломы, а также переломы головчатого возвышения и блока плечевой кости. Переломы надмыщелков плечевой кости возникают при падении на кисть вытянутой руки вследствие натяжения прикрепляющихся к ним связок либо в результате прямой травмы. Симптомы. Определяется припухлость и болезненность в проекции надмыщелков. При смещении оторвавшегося фрагмента отмечается боковая нестабильность в локтевом суставе, выражающаяся в избыточном отклонении предплечья кнаружи или кнутри в положении разгибания. Диагноз подтверждают рентгенологически. При переломах надмыщелков без смещения отломков накладывают на 3 нед гипсовую повязку под углом 90° в локтевом суставе и в среднем положении предплечья между супинацией и пронацией. При значительном смещении надмыщелка прибегают к операции — открытой репозиции и фиксации фрагмента винтом. Надмыщелковые переломы могут быть разгибательными и сгибательными. Раэгибательные переломы возникают в результате чрезмерного разгибания в локтевом суставе при падении на вытянутую руку. Плоскость перелома имеет косое направление и проходит снизу спереди кзади и кверху. Периферический отломок под влиянием травмы и сокращения трехглавой мышцы плеча и пронаторов смещается кзади, а центральный — кпереди. Сместившийся центральный отломок нередко сдавливает плечевую артерию или срединный нерв. При падении на согнутый локтевой сустав возникает сгибательный перелом, плоскость которого направлена снизу сзади кпереди и кверху. Периферический отломок смещается кпереди, образуя с центральным угол, открытый кпереди. Этот вид переломов чаще наблюдается у детей. Симптомы. В нижней трети плеча определяется припухлость. При разгибательном переломе ось плеча смещена кзади, а при сгибательном — кпереди. Пальпаторно часто удается определить сместившиеся отломки. При сдавлении центральным отломком артерии пульс на лучевой артерии не определяется или ослаблен. В случае повреждения срединного нерва отмечается расстройство кожной чувствительности в зоне его иннервации. Окончательный диагноз перелома устанавливают после рентгенологического исследования. Лечение. При переломах без смещения выполняют иммобилизацию двумя гипсовыми лонгетами по Турнеру от противоположного надплечья до головок пястных костей (у детей в течение 10-12 дней, у взрослых — 20—25 дней). Переломы со смещением отломков подлежат репозиции. Осуществляют обезболивание путем введения 20—30 мл 1% раствора новокаина в гематому. При разгибательном переломе репозицию отломков осуществляют постепенным вытяжением конечности по длине, супинацией предплечья и давлением руками хирурга на периферический отломок сзади при одновременном удержании центрального отломка спереди. При сгибательном переломе в первый момент вытяжение плеча проводят за согнутое предплечье, затем постепенно достигают его полного разгибания в супинированном положении. Иммобилизацию выполняют облегченной торако-брахиальной гипсовой повязкой в течение 4—5 нед. При нестабильных и оскольчатых переломах, когда не удается удержать отломки в правильном положении закрытым путем, прибегают к открытой репозиции и внутренней фиксации винтами или пластинами либо репозиции под рентгенконтролем с последующей фиксацией аппаратом Илизарова. Переломы мыщелка плеча чаще возникают вследствие прямой травмы. Различают чрезмыщелковые Т-, V-образные и оскольчатые переломы, переломы головчатого возвышения, блока плечевой кости. Они могут быть со смещением отломков и без смещения. Отломки обычно смещаются кверху и по ширине. Симптомы. Переломы являются внутрисуставными и поэтому, как правило, сопровождаются кровоизлиянием в локтевой сустав. Сустав увеличен в объеме, деформирован, контуры его сглажены. О наличии перелома мыщелка можно судить по признаку, описанному В. О. Марксом. В норме линия, соединяющая надмыщелки, пересекает ось плеча под прямым углом и делит ее пополам. При переломе за счет смещения наружного или внутреннего отдела мыщелка этот угол нарушен, а ось плеча пересекает линию надмыщелков не по центру. Характер линии излома и смещения отломков устанавливают рентгенологически в двух проекциях. Первая помощь. Транспортная иммобилизация лестничной шиной от здорового надплечья до головок пястных костей. Лечение. При внутрисуставных переломах без смещения отломков накладывают на 2—3 нед гипсовую повязку от головок пястных костей до верхней трети плеча в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90—100° и среднем положении предплечья между пронацией и супинацией. Во избежание развития оссифицирующего миозита, нередко осложняющего тяжелую травму локтевого сустава, от массажа и тепловых процедур в области сустава следует воздержаться. Трудоспособность восстанавливается через 5—8 нед. При наличии смещения отломков большое значение имеет соблюдение основных принципов лечения больных с внутрисуставными переломами. Такими принципами являются: 1 — репозиция отломков с максимально точным восстановлением формы суставной поверхности, 2 — прочная фиксация костных фрагментов, 3 — ранняя функция сустава для предупреждения образования внутрисуставных спаек и рубцов. Консервативные методы не всегда позволяют идеально сопоставить отломки и, тем более, обеспечить их стабильность, необходимую для выполнения ранних движений в суставе. Поэтому при отсутствии противопоказаний, как правило, планируют оперативное лечение — внутренний или внешний остеосинтез. Внутренний остеосинтез. Обезболивание — наркоз. Положение больного на здоровом боку. Руку больного укладывают на подставку со свисающим вниз предплечьем. Разрез выполняют по задней поверхности локтевого сустава. При сложных переломах доступ дополняют остеотомией локтевого отростка и выделением локтевого нерва. Открытую репозицию начинают с восстановления суставной поверхности плечевой кости. Точно идентифицируют отломки, помещают их на свои места и временно фиксируют спицами. При наличии большого фрагмента его вначале фиксируют к проксимальному отломку, а затем восстанавливают суставную поверхность. Окончательную стабилизацию отломков суставной поверхности производят винтами, затем сопоставляют отломки с проксимальным отломком и фиксируют их пластиной. Операцию заканчивают остеосинтезом локтевого отростка, если он был пересечен во время доступа, и транспозицией локтевого нерва из локтевой борозды в толщу мягких тканей. В послеоперационном периоде, начиная с 3—4-го дня, проводят раннее функциональное лечение для предотвращения развития ту голод вижности в суставе. Применяют различные варианты внутреннего остеосинтеза мыщелка плечевой кости. Чрескостный остеосинтез аппаратами. Внешний остеосинтез имеет преимущества перед внутренним. Несмотря на то, что закрытая репозиция отломков сложна и требует значительного опыта хирурга, она менее травматична для сустава, чем открытая, и после сращения перелома не требуется повторного вмешательства для удаления металлических конструкций. Аппарат внешней фиксации не ограничивает движений в локтевом суставе и позволяет начинать функциональное лечение сразу после операции. Перелом головчатого возвышения возникает при падении на вытянутую руку. Головка лучевой кости, смещаясь кверху, травмирует головчатое возвышение. Перелом головчатого возвышения может быть изолированным или сопровождаться переломом головки лучевой кости. Отломок обычно смещается кпереди и кверху. Симптомы. Боль, увеличение сустава за счет гемартроза. Крупный сместившийся фрагмент иногда удается прощупать. Подвижность в локтевом суставе ограничена. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии. Лечение. Больших размеров фрагменты удается сопоставить закрытой репозицией. В сустав вводят 20 мл 1% раствора новокаина. Больной находится на спине. Рука разогнута в локтевом суставе. Ассистенты создают вытяжение в локтевом суставе (плечо фиксируют, а вытяжение выполняют за нижнюю треть предплечья).

Хирург проводит переразгибание в локтевом суставе и стремится давлением пальцами спереди кзади установить фрагмент на свое место, после чего сгибают локтевой сустав до прямого угла. Накладывают гипсовую повязку на 4 нед. Если закрытая репозиция крупного фрагмента оказалась неудачной, отломок сопоставляют оперативным путем и фиксируют его винтом или спицей. Небольших размеров фрагменты головчатого возвышения удаляют из короткого задне-наружного доступа сразу проксимальнее головки лучевой кости.

Вывихи ключицы. Патогенез. Клиника, диагностика. Консервативное и оперативное лечение. Вывих акромиального конца ключицы. Вывих акромиального конца встречается значительно чаще, чем вывих грудинного конца, и происходит в результате падения на плечевой сустав или под влиянием удара. При разрыве верхней и нижней акромиально-ключичных связок образуется подвывих ключицы. Вывих развивается в случаях, когда разрывается и клювовидно-ключичная связка (ромбовидная и трапециевидная). Симптомы. Припухлость и ступенеобразная деформация в области надплечья. При надавливании на выстоящий конец ключицы деформация устра няется, при прекращении давления — возникает снова («симптом клавиши»). Диагноз подтверждают рентгенограммой в прямой проекции при вертикальном положении больного. Акромиапьный конец ключицы смещается кверху так, что его нижний контур находится на уровне верхнего края акромиального отростка или даже выше его. При неполном смещении ключицы выполняют снимок обеих ключиц с нагрузкой, для чего к запястьям фиксируют грузы 5 кг. В случае полного смещения суставных поверхно стей, обнаруживаемого под нагрузкой, ставят диагноз «вывих». Первая помощь. Накладывают марлевую повязку Дезо и пострадавшего направляют в больницу. Лечение. Вывих устранить легко, однако удержать ключицу в правильном положении не удается даже при использовании специальных повязок и шин. Наступает рецидив вывиха. Поэтому консервативные методы эффективны только для лечения подвывихов акромиального конца ключицы. Применяют гипсовую повязку Смирнова—Вайнштейна, дополненную лямкой-пелотом, на срок А —5 нед. Лечение вывихов акромиального конца ключицы оперативное. Предложены операции, направленные на восстановление разорванных связок, однако в этом нет необходимости, т. к. вправление ключицы и надежная ее фиксация обеспечивают рубцовое сращение поврежденных связок. Наи более распространена операция вправления ключицы и фиксации ее гвоздем. Вправлять вывихи ключицы сроком более 3 нед давности даже открытым способом нет смысла. Во-первых, это травматичная операция. Во-вторых, если даже удается полностью вправить ключицу, в последующем, как правило, развивается деформирующий артроз акромиально-ключичного сустава, возникает боль, подвижность ограничивается и приходится прибегать к резекции ключицы. Поэтому при застарелых вывихах выполняют косую резекцию акромиального конца ключицы так, чтобы был устранен контакт с акромиальным отростком и конец ключицы не выстоял под кожей. Вывих грудинного конца ключицы. Вывих грудинного конца ключицы происходит в результате действия силы на переднюю поверхность плеча. Чаще отмечаются передние вывихи и реже — задние. Симптомы. При вывихе наблюдаются деформация в области грудино-ключичного сочленения и болезненность. При переднем вывихе имеется подкожный выступ конца ключицы, при заднем — западение. При пальпации определяют сместившийся конец ключицы. Диагноз уточняют рентгенологическим исследова нием. Лечение. Накладывают повязку Дезо. Пострадавшего направляют в госпиталь (больницу) для закрытого вправления или оперативного лечения. Цель операции — устранение смещения ключицы и удержание в правильном положении на период образования рубцов. Закрытое вправление проводят под местным обезболиванием 15 мл 1% раствора новокаина. В положении больного сидя, ассистент упирается коленом в межлопаточную область и разводит плечи пострадавшего. При переднем вывихе хирург надавливает на выстоящий конец ключицы. Вывих легко вправить, однако удержать ключицу трудно. Иммобилизацию выполняют 8-образной гипсовой повязкой в течение 5-6 нед. При неудавшемся вправлении выполняют фиксацию ключицы винтом длиной 5 см или лавсановой лентой. Оперативное вправление ключицы может быть осуществлено и с применением П-образного трансоссального шва.

Новокаиновая блокада по Школьникову. Показания, техника. Внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову — Селиванову Показана при закрытых и огне стрельных переломах костей таза с повреждением и без повреждения внутренних органов. В положении больного на спине иглу проводят на 1 см кнутри от передневерх- ней ости подвздошной кости, скользя по ее внутренней поверхности в направлении вниз и кзади. На глубине 12 — 14 см конец иглы упирается в середину (ямку) под вздошной кости, куда и вводят 300 — 400 мл 0,25% раствора новокаина. При необходимости производят двустороннюю внутритазовую блокаду, но при этом с каждой стороны вводят по 250 мл 0,25% раствора новокаина. Продвижению иглы следует всегда предпосылать струю раствора новокаина.

Билет 25. 1.Переломы диафизов обеих костей голени. Механизмы повреждения. Клиника, диагностика, консервативные и оперативные методы лечения. Классификация. Различают переломы большеберцовой или малоберцовой костей, а также переломы обеих костей голени. Переломы локализуются в верхней, средней и нижней третях и могут быть поперечными, винтообразными, косыми, оскольчатыми и раздробленными. Механизм. В результате прямой травмы чаще возникают поперечные, оскольчатые переломы, при попадании голени под колесо движущегося транспорта или при ударе бампером автомашины — раздробленные, двойные переломы. Следствием непрямо го механизма травмы обычно является возникновение винтообразного перелома костей голени; при этом большеберцовая кость ломается на границе средней и нижней третей, а малоберцовая - чаще в верхней трети и реже — на уровне перелома большеберцовой кости или ниже его. У взрослых перелом большеберцовой кости, как пра вило, сопровождается переломом малоберцовой, у детей чаще бывают изолированные переломы большеберцовой кости. Изолированные переломы малоберцовой кости обычно возникают в результате прямого насилия по наружной поверхности голени. При переломах диафиза костей голени происходит смещение отломков большеберцо вой кости по ширине, длине и под углом. Перелом большеберцовой кости в верхней трети нередко сопровождается угловым смещением — образуется угол, открытый кза ди, т.к. центральный отломок находится в положении максимального разгибания вследствие сокращения четырехглавой мышцы бедра. Особенности переломов костей голени. Тонкая кожа голени, имеющая скудное кровоснабжение, может некротизироваться под влиянием травмы и оперативных вмешательств. Переломы большеберцо вой кости в нижней трети срастаются медленнее, ибо большеберцовая кость в основном покрыта сухожилиями и имеет слаборазвитую сосудистую сеть. Наблюдаются общие симптомы перелома. В результате травмы и давления изнутри (чаще центрального отломка) может произойти повреждение кожи или развиться ее некроз. Нередко появляется значительное подфасциальное кровоизлияние, сопровождающееся сдавлением мышц, сосудов и нервов. Стопа становится холодной на ощупь, снижается чувствительность кожи, пульсация периферических артерий не определяется. Рентгенологическое исследование позволяет распознать характер перелома и особенности смешения отломков. Лечение. При переломах без смещения или с незначительным смещением отломков конечность иммобилизируют гипсовой циркулярной повязкой от кончиков пальцев до средней трети бедра на 3 мес. При изолированных переломах малоберцовой кости осуществляют иммобилизацию гипсовой наружной лонгетой в течение 2—3 нед. Репозицию большеберцовой кости выполняют при поперечных или близких к ним переломах со смещением отломков, а также при подобных переломах с единичными осколками. Методика. Проводниковая анестезия. Репозицию проводят на ортопедическом столе, репозиционном аппарате или хирург выполняет ее руками. Постепенным вытяжением создают диастаз между отломками величиной 0,5-1 см. Отломки принимают правильное положение. Если не удается устранить смещение вы тяжением, хирург надавливает на конец сместившегося отломка. После сопоставления отломков вытяжение ослабляют, проводят рентгенологический контроль и обездви живают конечность гипсовой циркулярной повязкой в течение 3-4 мес. Скелетное вытяжение применяют как временный или постоянный способ лечения. В качестве посто янного его применяют при лечении «неудержимых переломов» (оскольчатые, косые, винтообразные), а также в случаях, когда другие способы не могут быть использованы (нагноение, размозжение кожных покровов, гнойничковые заболевания и др.). Стремятся сопоставить отломки в первые сутки. Применяют груз 5-10 кг. Больной находится на скелетном вытяжении до 45 дней, после чего конечность иммобилизируют гипсовой циркулярной повязкой в течение 1,5—2 мес. Внутренний остеосинтез применяют при неудачной закрытой репозиции отломков, в случаях, когда отломки невозможно удержать в правильном положении под гипсовой повязкой (неудержимые), а также для активизации больного. Большеберцовую кость обнажают передне-наружным слегка дугообразным разрезом длиной от 10 до 15 см на всех уровнях. Рассекают все ткани до кости одним разрезом. Надкостницу не отслаивают. Помимо отечественных, а также известных универсальных штифтов SYNTHES, требующих рассверливания кост номозговой полости, применяют современные штифты без ее рассверливания. Используемые при этом блокирующие винты обеспечивают осевую и ротационную ста бильность фиксации, а высокая прочность имплантата позволяет осуществлять функциональное лечение в ранние сроки. Показаниями к фиксации пластинами являются переломы в верхней и нижней третях большеберцовой кости, при отсутствии травматизации кожных покровов — и в средней трети. Для остеосинтеза отломков больше- берцовой кости чаще используют пластины с овальными отверстиями и динамические компрессирующие пластины, в том числе с ограниченным контактом. При фиксации в верхней или нижней третях пластины изгибают, придавая им форму кости Остеосинтез винтами выполняют при косых или винтообразных переломах большеберцовой кости. Отломки фиксируют двумя винтами после открытой репозиции. Остеосинтез винтами требует полноценной гипсовой иммобилизации на весь период сращения, так как не является стабильным и может наступить вторичное смещение отломков при нагрузке на ногу. Чрескостный остеосинтез применяют для лечения раздробленных, оскольчатых метафизарных, двойных переломов и переломов, сопровождающихся повреждением кожи, осложнившихся ранним нагноением, т.е. во всех случаях, когда сращение не может быть достигнуто при использовании гипсовой повязки или внутреннего остеосинтеза. Для остеосинтеза используют аппараты Илизарова, спицестерж- невые и стержневые аппараты, в том числе одноплоскостного действия. Фиксация отломков костей аппаратами Илизарова позволяет осуществлять раннюю нагрузку на ногу, а также обеспечивает возможность ухода за раной, выполнения операций по пластическому замещению дефектов тканей в случае их некроза.

Остеохондропатии, определение понятия. Этиология, патогенез, стадии болезни (болезнь Легга-Кальве-Пертеса). Остеохондропатии — это заболевания, встре чающиеся преимущественно в детском и юношеском возрасте и характеризующиеся поражением субхондральных отделов эпифизов некоторых костей. Для этих заболе ваний характерно хроническое, течение и благоприятный исход. Этиология. Существуют различные теории, объясняющие причину заболевания (врожденная, нарушения обмена, инфекционная, хронические травмы, перегрузки и др.). Важным фактором патогенеза Остеохондропатии является асептический остеонекроз, который развивается в результате местного нарушения артериального кровоснабжения кости. Доказана роль аутосомно-доминантного наследования в возникновении большинства видов ос- теохондропатии. Различают пять стадий заболевания. 1. Асептического некроза. Происходит некроз губчатого вещества и костного мозга. Хрящевой покров остается жиз неспособным. 2. Импрессионмого перелома. Эпифиз пораженной кости деформируется под влиянием нагрузки. 3. Рассасывания. Некротизированные ткани рассасывают ся и прорастают соединительной тканью. 4. Репарации. Пораженный эпифиз замещается новообразованной костью. 5. Конечная. Характеризуется вторичными измене ниями (нарушение формы головки, деформирующий артроз). Причиной деформаций является предшествующий иммпрессионный перелом. Структура костной ткани вос станавливается полностью. Определенное значение в развитии заболевания имеет нарушение нервной трофики. Различают следующие группы Остеохондропатии: — Остеохондропатии эпифизарных концов трубчатых костей — головки бедренной кости (болезнь Легга-Кальве-Пертеса), головки II и III плюсневых костей (вторая болезнь А Келера), грудинного конца ключицы (болезнь Фридриха); — Остеохондропатии губчатых костей — надколенника, ладьевидной кости стопы (первая болезнь А. Келера), полулунной кости кисти (болезнь Кинбека), тела позвонка (болезнь Кальве), сесамовидной кости I плюсне-фалангового сустава (болезнь Ренандера-Мюллера), ладьевид ной кости кисти (болезнь Прайзера); — Остеохондропатии апофизов костей — бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуда—Шлаттера), бугра пяточной кости (бо лезнь Шинца), апофизов позвонков (болезнь Шейерманна—May — юношеский кифоз), лонной кости (болезнь Ван Нека); — частичные Остеохондропатии суставных по верхностей: головки бедра, дистального конца бедра (отсекающий остеохондроз — болезнь Кенига), локтевого и голеностопного суставов, головок плечевой, лучевой и локтевой и других костей. Остеохондропатия головки бедренной кости (болезнь Легга—Кальве—Пертеса). Заболевание встречается в возрасте от 5 до 12 лет, но не редки случаи начала процесса в более раннем или более позднем возрасте — до 18-19 лет. Мальчики страдают в 4-5 раз чаще, чем девочки. Процесс в большинстве случаев бывает односторонним. Клиническая картина. Болезнь развивается незаметно. Появляется ноющая боль в тазобедренном суставе и хромота. Постепенно боле вой синдром усиливается. Появляются постоянная хромота и контрактура сустава. Изменений общего состояния больного нет. Отмечают гипотрофию мышц, а в далеко зашедших случаях — функциональное укорочение нижней конечности на 1-2 см и ограничение подвижности в тазобедренном суставе. Заболевание протекает без повы шения температуры и изменений со стороны периферической крови. В стадии асептического некроза, которая продолжается от 2 до 6 мес, рентгенологические проявления отсутствуют. Во II стадии (длительность до 6 мес) головка бедренной кости равномерно затемнена и лишена структурного рисунка Происходит сминание головки. Сустав ная щель расширяется. В III стадии (продолжительность от 1,5 до 2,5 лет) головка разделена на отдельные фрагменты неправильной формы и значительно уплощена. Суставная щель расширена. В IV стадии (длительность от 0,5 до 1,5 лет) головка бедра имеет неровные контуры, ее структура постепенно восстанавливается. В V стадии заболевания головка бедренной кости приобретает нормальную костную структуру и может принять грибовидную форму. Лечение. Основным мероприятием является полное исключение нагрузки на конечность. Конечность разгружают с помощью манжеточного вытяжения или ортопедических аппаратов. Дети более старшего возраста ходят с костылями, не нагружая ногу. Применяют препараты, улучшающие кровообращение в области пораженного сустава, ферменты растительного и животного происхождения, ускоряющие лизис токсических продуктов (вобэнзим и др.), электростимуляцию мышц и массаж. Используют различные хирургические методы лечения болезни Пертеса, которые в основном направлены на ускорение реваскуляризации головки и сокращение сроков лечения. Применяют электростимуляцию остеогенеза, туннелиза-цию шейки и эпифиза бедренной кости, пересаживают свободный или питающийся костный аутотрансплантат, а также хорошо кровоснабжаемый мышечный лоскут в заранее подготовленный канал в шейке бедра. Редко используют чрезвертельную остеотомию.

3. Огнестрельные повреждения таза и тазовых органов. Лечение на этапах медицинской эвакуации. Огнестрельные ранения таза относятся к категории тяжелых. Даже ранение только мягких тканей без повреждения внутренних органов нередко осложняется тяжелой гнойной и анаэробной инфекцией. Ранение крупных сосудов сопровождается обширными внутритазовыми гематомами и значительным наружным кровотечением, остановить которое без оперативного вмешательства очень трудно. Ранения часто сопровождаются одновременным повреждением костей с развитием трудно поддающегося лечению остеомиелита. Классификация огнестрельных ранений таза: 1. Сквозные, 2. Слепые, 3. Касательные. С повреждением: 1. Костей (плоских костей таза, крестца и копчика, тазобедренного сустава); 2. Внутренних органов (внут-рибрюшинное или внебрюшинное мочевого пузыря, внутрибрюшинное или внебрюшинное прямой кишки, тонкой и толстой кишки, мочеиспускательного канала); 3. Сосудов таза. Внутрибрюшинные ранения мочевого пузыря сопровождаются истечением мочи в свободную брюшную полость и развитием перитонита, клиническая картина которого развивается не так бурно, как при ранении кишечника. Диагностика базируется на следующих основных симптомах: локализация раневого канала в проекции мочевого пузыря; отсутствие позывов на мочеиспускание (ложная анурия); при катетеризации мочевого пузыря в моче обнаруживается кровь; симптомы развивающегося перитонита; скопление жидкости в брюшной полости (через 6 —12 ч). Внебрюшинные ранения мочевого пузыря часто сочетаются с повреждением костей таза и прямой кишки. Развиваются мочевые затеки в околопузырной клетчатке, забрюшинном пространстве, паховых областях, по ходу раневого канала. Характерные симптомы: истечение мочи через рану, мочевая инфильтрация тканей; ложные позывы на мочеиспускание, примесь крови в моче, отсутствие раздражения брюшины. Огнестрельные ранения мочеиспускательного канала почти всегда сочетаются с переломами лобковых и седалищных костей, повреждением прямой кишки. Основные клинические симптомы: выделение крови из мочеиспускательного канала; выделение мочи через рану; ложные позывы на мочеиспускание; гематома мошонки, промежности. Внутрибрюшинные ранения прямой кишки клинически не отличаются от ранений других отделов толстой кишки, сопровождаются поступлением кала в свободную брюшную полость и развитием перитонита. Тяжесть состояния раненых еще более усугубляется при одновременном повреждении мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Диагноз ранения внебрюшинного отдела прямой кишки ставится на основе локализации раневого канала в проекции прямой кишки, выделения кала и газов из наружной раны, наличия крови в просвете кишки, определяемой при пальцевом исследовании. Симптомы перитонита отсутствуют. Раневой процесс нередко имеет бурное течение с быстрым развитием гнилостной или анаэробной инфекции и летальным исходом. Первая и доврачебная помощь. Накладывают асептическую повязку на рану, вводят подкожно промедол из шприц-тюбика. Выносят раненого в положении лежа на носилках с подложенной под колени скаткой шинели, нижние конечности связывают между собой на уровне коленных суставов. Первая врачебная помощь в МПП. Большинству раненых с повреждением внутренних органов и костей таза помощь оказывается в перевязочной. При ранениях и закрытых повреждениях мочевого пузыря в дополнение к общим мероприятиям первой врачебной помощи необходимо катетеризировать мочевой пузырь и оставить в нем постоянный катетер, фиксировав его лейкопластырем, тесьмой или резиновыми полосками. На период эвакуации к поясу раненого подвязывают вертикально флакон для сбора вытекающей по катетеру мочи. Цель постоянного катетера — обеспечить отток мочи, уменьшив тем самым поступление ее через дефект стенки мочевого пузыря в брюшную полость или клетчатку таза. Если мочевой пузырь переполнен, имеются задержка мочи и признаки повреждения мочеиспускательного канала, показаны пункция мочевого пузыря и выведение мочи. Кровотечение из ягодичных артерий остановить трудно. В условиях МПП наиболее рационально произвести тугое тампонирование раны стерильными марлевыми салфетками и временно наложить кожные швы над тампонами, чтобы предотвратить смещение и выталкивание тампона изливающейся из поврежденного сосуда кровью. С целью транспортной иммобилизации при закрытых и огнестрельных переломах костей таза используют связанные между собой и соответственно моделированные три лестничные шины для придания раненому на носилках положения лягушки. Нижние конечности на уровне коленных суставов связывают друг с другом. Квалифицированная помощь. При внутрибрюшинных ранениях мочевого пузыря производят лапаротомию, двухрядным швом ушивают рану пузыря, очищают брюшную полость от мочи, вводят через мочеиспускательный канал постоянный катетер для отведения мочи. Чем раньше произведена операция, тем лучше исход. Внебрюшинные большие раны мочевого пузыря также ушивают двухрядными швами при внебрюшинном доступе. Небольшие раны пузыря, особенно на задней стенке, ушивать не обязательно: они могут самостоятельно закрыться, если обеспечено хорошее опорожнение пузыря. Для этой цели производят эпицистостомию. В околопузырную клетчатку вводят резиновые выпускники. При одновременном повреждении костей таза постоянное орошение их мочой ведет к развитию тяжелого остеомиелита, избежать которого можно только надежным отведением мочи. Надлобковый свищ накладывают и при повреждении мочеиспускательного канала. Хирургическая обработка раны последнего обычно осуществляется в специализированном госпитале, где имеется возможность провести рентгенологическое исследование. Ранение внутрибрюшинного отдела прямой кишки служит показанием к лапаротомии, ушиванию раны кишки двухрядными швами с одновременным наложением противоестественного заднего прохода в целях разгрузки пораженного отдела кишки и профилактики прорезывания швов. Брюшную полость дренируют. При внебрюшинных повреждениях прямой кишки противоестественный задний проход формируют из ободочной сигмовидной кишки. Производят хирургическую обработку раны и дренирование околопрямокишечной клетчатки. Специализированная помощь. В госпитале для раненных в грудь, живот, таз после рентгенологического исследования производят хирургическую обработку огнестрельных ран, первичную пластику мочеиспускательного канала, дренирование малого таза и околопрямокишечного пространства. Предпринимают меры по предупреждению и лечению восходящей инфекции, мочевых затеков, остеомиелита тазовых костей и других осложнений.

Билет 26. 1.Травматический вывих бедра. Классификация, клиника, диагностика. Способы ручного вправления, показания к оперативному лечению. Сроки иммобилиза ции, восстановления трудоспособности. Классификация. В зависимости от положения вывихнутой головки бедра по отношению к вертлужной впадине различают зад ний и передний вывихи. В свою очередь из задних вывихов выделяют: задне-верхний, или подвздошный, задне-нижний, или седалищный; из передних — передне-верхний, или лонный, передне-нижний, или запирательный. Задний вывих встречается в 7-8 раз чаще, чем передний. При этом превалируют подвздошные вывихи, при которых имеются анатомические условия для фиксации головки бедренной кости в измененном положении. Механизм. Задний вывих возникает при внезапном сгибании, приведе нии и внутренней ротации бедра. Шейка бедра упирается в передне-верхний край суставной впадины. В результате образуется двуплечий рычаг, короткий конец которого (головка) напрягает и разрывает заднюю часть капсулы. При сгибании бедра до угла меньше 90° возникает подвздошный вывих, а при угле больше прямого — седалищ ный. Передний вывих возникает чаще при прямой травме. При падений с высоты на отведенную и ротированную кнаружи конечность шейка бедренной кости, упираясь в задне-нижний край суставной впадины, коротким рычагом (головкой) разрывает передне-верхнюю часть суставной сумки. Выскользнувшая через этот разрыв головка бедра под действием продолжающегося насилия чаще смещается книзу и достигает запирательного отверстия, образуя запирательный вывих, или же поднимается до горизонтальной ветви лонной кости, приводя к передне-верхнему или лонному вывиху. Симптомы. При задне-верхнем (подвздошном) вывихе конечность незначительно приведена, ротирована внутрь и слегка согнута в тазобедренном и коленном суставах. Большой вертел располагается выше линии Розера—Нелатона. При седалищном вывихе бедра клиническая картина та же, что и при подвздошном, лишь отмечается значительно большее приведение, сгибание и внутренняя ротация бедра. При перед нем (лонном или запирательном) вывихе конечность находится в положении отведения, наружной ротации и сгибания в тазобедренном и коленном суставах. Головка бедра прощупывается под пупартовой связкой (кнутри от нее проходит бедренная артерия, которая может быть сдавлена). Активные движения отсутствуют, а при пассив ных — определяется пружинящее сопротивление. Могут наблюдаться неврологические расстройства, связанные со сдавлением седалищного нерва при задних вывихах, или сосудистые — вследствие сдавления бедренной артерии при лонном вывихе. Иногда встречаются центральные вывихи бедра (в направлении полости малого таза), которые сочетаются с переломом дна вертлужной впадины. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз и выявить сопутствующие повреждения верт лужной впадины. Выполняют передне-задние рентгенограммы, аксиальные и косые. Первая помощь. Вводят анальгетики, укладывают пострадавшего на носилки и на правляют в больницу. Лечение. Устранять вывих бедра лучше под наркозом. В исключительных случаях может быть применена сочетанная местная анестезия. 1. Способ Коллена-Джанелидзе. После обезболивания больного укладывают на живот таким образом, чтобы пупартова связка поврежденной стороны лежала параллельно краю стола, а таз покоился на столе, что делает его положение устойчивым. Вывихнутая нога свисает со стола; благодаря своей тяжести она постепенно опускается вниз и вскоре становится почти под прямым углом сгибания в тазобедренном суставе. Через 15—20 мин ассистент фиксирует таз больного к столу своими руками. Хирург стано вится между столом и ногой больного, сгибает ее в коленном суставе, отводит и ротирует кнаружи (при переднем вывихе) или внутрь (при заднем), затем надавливает своим коленом в подколенную ямку вывихнутого бедра книзу. При продолжающемся давлении вниз, отведении и ротации бедра обычно наступает вправление, сопро вождающееся отчетливым щелчком. 2. Ротационный способ (по Депре—Бигелоу). Постра