Повреждения нервных стволов конечностей

Классификация:— закрытые и открытые, — с полным и частичным анатомическим перерывом, —внутриствольные повреждения (эпиневрий не поврежден), — эндоневральная гематома.

В зависимости от характера повреждения наступает перерыв проводимости нервного ствола — полный или частичный, сопровождающийся:— нарушением движений (вялый паралич), — расстройствами чувствительности (полная или частичная утрата чувствительности, м. б. гиперестезии, парастезии), — вегетативные нарушения (трофические и сосудистые расстройства), — редко каузалгии — мучителные, жгучие боли.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ — ушибы, сдавления, сотрясения нервных стволов.

Сдавление нерва нередко бывает при чрезмерно затянутом жгуте, остановке кровотечения закруткой.

Закрытые повреждения часто бывают при переломах и вывихах.

Клиника. Плечевое сплетение: вялый паралич верхней конечности, отсутствие сухожильных и периостальных рефлексов, анестезия кожи рук за исключением внутренней поверхности плеча. Лучевой нерв: паралич разгибателей кисти и пальцев, невозможность супинации кисти при разогнутой руке, отведения 1 пальца. Нарушение чувствительности в зоне анатомической табакерки. Срединный нерв: выпадение функции сгибателей на предплечье и мышц возвышения большого пальца (невозможность противопоставления большого пальца мизинцу), нарушение пронации кисти, нарушение чувствительности и сгибания концевых и средних фаланг II и III пальцев. Локтевой нерв: паралич мелких мышц кисти и мышцы, приводящей I палец, расстройства кожной чувствительности IV и V пальцев, локтевого края кисти, ослабление сгибателей кисти, поэтому преобладают разгибатели (когтеобразная кисть). Бедренный нерв: отсутствие активного разгибания голени, нет коленного рефлекса, отсутствие чувствительности на внутренней поверхности голени и стопы. Седалищный нерв: отсутствие движений в стопе, чувствительности на подошве, тыле стопы. Общий малоберцовый нерв: парализованы разгибатели стопы и пальцев, отсутствие чувствительности на тыле стопы. Большеберцовый нерв: паралич задней группы мышц голени и мелких мышц стопы. Стопа и пальцы в положении тыльного сгибания, отсутствие ахиллова и подошвенного рефлексов, нарушена чувствительность на подошвенной поверхности стопы. Рано возникают трофические язвы на подошве и пятке.

Диагноз повреждения нерва окончательно уточняется в специализированном нейрохирургическом отделении госпитальной базы на основании неврологического исследования, проверки электровозбудимости.

ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Доврачебная помощь (первая помощь, БМП): — повязка, — иммобилизация, — введение обезболивающих.

Первая врачебная помощь (МПП): — исправление повязок и недостатков иммобилизации, — введение анальгетиков, антибиотиков, столбнячного анатоксина, — заполнение первичной медицинской карточки.

Квалифицированная хирургическая помощь: Выполняется первичная хирургическая обработка раны по показаниям для ОМО. Если в ходе ПХО обнаруживается полный перерыв нерва и концы удалены друг от друга не более 4 см, необходимо провести его восстановление: экономное иссечение бритвой концов нерва, 3—4 шва за эпиневрий шелком, капроном или лавсаном (лучше на атравматической игле). Сшитый нерв размещают в свежем мышечном ложе. Конечность иммобилизуют в положении, уменьшающем натяжение сшитого нерва.

Специализированная медицинская помощь: При отсутствии признаков восстановления нерва (ушиб, кровоизлияние, сдавление) показана операция через 3—6 недель после ранения—ранний вторичный шов. Если позднее (6—8 недель)—поздний вторичный шов.

Восстановительная терапия — массаж, ЛФ, электризация мышц, тепловые процедуры, витамины, дибазол, прозерин. Учитывая длительные сроки лечения повреждения нервных стволов задерживать раненых в госпитальной базе не рекомендуется. Их лечат в специальных тыловых госпиталях, где осуществляется операция невролиза, позднего шва нерва, проводится комплексная консервативная терапия.

ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ

Особенности: — часто встречаются, — сложны для лечения и даже легкие ранения могут выводить ранены из строя, — наихудшие результаты дают ранения межфаланговых и пястнофаланговых суставов, осколочные ранения кисти.

Классификация: —ограниченные (74%), —обширные (21%), — разрушения кисти (5%).

Без повреждения костей (27%), с повреждением— (73%).

ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Доврачебная помощь: — остановка кровотечения (жгут стараться не накладывать), давящаяповязка, поднятие кисти (!).— иммобилизация,— анальгетики.

Первая врчебная помощь: — исправление повязки, — исправление иммобилизации, — анальгетики, анатоксин ПС, антибиотики, — заполнение первичной медицинской карточки.

Квалифицированная хирургическая помощь:

Особенности ПХО: — обезболивание общее или проводниковая анестезия, — максимально бережное отношение к тканям (как к фалангам так и к коже). Показания к ампутациям только при явном некрозе или тяжелом

размозжении, — остеосинтез фаланг, пястных костей спицей Киршнера, — наложение первичного шва на сухожилия, — расширены показания к наложению глухих швов, — отсроченные вторичные швы.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СТОПЫ

Примерно 4% к общему числу всех ранений. Классификация:

Закрытые и открытые повреждения. Огнестрельные ограниченные повреждения мягких тканей, — ограниченные повреждения мягких тканей+кости, — обширные повреждения мягких тканей, — обширные повреждения мягких тканей и костей. Особенности мин-взрывных ранений: — обширность повреждения мышц и костей, обильное загрязнение землей, возможность повреждения внутренних органов взрывной волной.

ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Доврачебная помощь: — остановка кровотечения (возвышенное положение, тугая повязка), — повязка, — иммобилизация, — анальгетики.

Первая врачебная помощь: — исправление повязок и иммобилизации, — анальгетики, антибиотики, анатоксин ПС, — заполнение первичной медицинской карточки.

Квалифицированная хирургическая помощь: — при отрывах стопы — ампутация по первичным показаниям,—остановка кровотечения (ПХО).

Специализированная хирургическая помощь: — рентгенологическое обследование,— помощь в полном объеме.