Лечение больного с травматическим повреждением легкого.

5.1. Выбор лечебной тактики: Лечебная тактика при травматическом повреждении легкого зависит от вида повреждения. Контузионные повреждения большей частью подлежат консервативному лечению. Лечение разрывов легкого и проникающих ранений груди с повреждением легкого в отличие от контузионных повреждений большей частью хирургическое и зависит от степени разрушений легочной ткани.

5.2. В консервативном лечении при контузионных повреждениях I степени (незначительные субплевральные кровоизлияния) и II степени (более обширные внутриплевральные кровоизлияния в пределах субсегмента или даже сегмента) лечебные мероприятия должны быть направлены на нормализацию дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности (восстановление и сохранение проходимости верхних дыхательных путей вплоть до наложения трахеостомы, санация трехеобронхиального дерева; введение сердечных и дыхательных аналептиков, гормонов, наркотических анальгетиков, инфузия препаратов крови и плазмозаменителей; оксигенотерапия при скорости подачи кислорода 6 – 8 л/мин.), профилактику нагноений внутрилегочных кровоизлияний путем введения массивных доз антибактериальных препаратов, антисептиков, нормализацию нарушений гомеостаза и др.

Пострадавшие с ушибами легких Ш степени с образованием травматических полостей с уровнем жидкости, воздушных кист в одном или обоих легких также нуждаются в консервативной терапии (местное введение лекарственных препаратов).

Клинические наблюдения показали, что местное введение антибиотиков после бронхологической санации, общеукрепляющая терапия являются недостаточными у этого тяжелого контингента пострадавших.

Для достижения лечебного эффекта необходимо применение комплексного местного введения лечебных препаратов на фоне общеукрепляющей терапии. Комплексным местным введением лекарственных препаратов считается одновременное подведение к очагу поражения в легком антибиотиков (в зависимости от чувствитель­ности микрофлоры мокроты) через сосудистое русло, а антисептиков, ферментов - внутрибронхиально или транспариетальной пункцией полости распада. Эта методика, подкупающая своей простотой и доступностъю, высокоэффективна и в отличие от внутриартериалъного введения может быть широко применена в лечебных учреждениях.

Комплексное местное введение лекарственных препаратов у пострадавших с внутрилегочными травматическими полостями долж­но проводиться на фоне ингаляций кислорода, введения стафилокок­кового анатоксина по схеме, анаболических гормонов, глюкозо-инсулиновой смеси с применением 20-40 мэкв калия, который у всех больных с тяжелой травмой снижен. Такая комплексная консервативная терапия у пострадавших с множественной травмой груди, как правило, приводит к стабилизации основных гемостатических систем, прежде всего кислородного режима, гемодинамики и ликвидации легочных осложнений.

При небольших разрывах легкого с малым пневмотораксом лечение должно быть консервативным. Как правило, незначительные разрывы легкого быстро тромбируются фибрином или сгустками крови. После 1-2 пункций с аспирацией воздуха и жидкости с созданием в плевральной полости отрицательных давлений травмированное легкое расправляется и заполняет грудную клетку. Для создания отрицательных давлений в плевральной полости во время пункции необходимо пользоваться двухампульной системой или трехходовым краном. Если отрицательное давление получить не удается, что свидетельствует о более обширном повреждении легкого, показано дренирование плевральной полости по Бюлау или же дренаж присое­диняется к постоянному отсосу с разряжением в пределах 20-30 см. вод.ст.

При наличии переломов ребер лечение сопровождается шейной вагосимпатической блокадой, спиртоновокаиновой блокадой мест переломов ребер и паравертебральной новокаиновой блокадой при множественных переломах ребер.

Хирургическое лечение.

Учитывая тяжесть травмы, поражение жизненно важных орга­нов, продолжающееся кровотечение, выраженность дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности, степень шока, оперативные вмешательства условно делят на реанимационные, экстренные, отсроченные экстренные и отсроченные (А.А.Шалимов и соавт.,1979; В.Ф.Трубников и соавт., 1980; Н.К.Голобородько, 1981). Устанавливая показания к операции, выбирая сроки, оценивая объем вмешательств, необходимо не только диагностировать все повреждения, определить степень их тяжести, но и выделить пострадавших, которым показана немедленная реанимационная операция.

Р еанимационные операции показаны пострадавшим с тяжелой травмой внутригрудных органов и профузным кровотечением, выраженной острой дыхательной недостаточностью или их сочетания­ми, у которых консервативное лечение бесперспективно. Операция проводится независимо от тяжести состояния больного, сразу же после определения угрожающего жизни повреждения, в течение 20-30 мин с момента поступления больного в приемное отделение. К реанимационным операциям при изолированной травме груди отно­сятся реанимационная торакотомия, реанимационная трахеостомия и в ряде случаев - торакоцентез и дренирование средостения.

Реанимационная торакотомия при изолированной травме груди показана пострадавшим с подозрением на тампонаду сердца, ра­нением сердца, легких, крупных сосудов, с продолжающимся профузным кровотечением, тяжелыми гемодинамическими расстройствами, отсутствием эффекта от массивной гемотрансфузии, при внезапной остановке сердца и неэффективности закрытого мас­сажа сердца.

В связи с тяжестью повреждения иногда реанимационная тора­котомия делится на два этапа. Вначале обнаруживается и временно останавливается кровотечение, производится интенсивное восполнение кровопотери гемотрансфузией, реинфузией, а затем выполняется второй, восстановительный, этап операции.

Реанимационное дренирование плевральной полости показано
при напряженном пневмотораксе с развитием выраженной кардиореспираторной недостаточности, подкожной эмфиземы, смещением орга­нов средостения и неэффективности плевральных пункций с аспирацией воздуха. Наличие симптомов эмфиземы средостений выражен­ная и нарастающая эмфизема шеи, верхней половины грудной клетки
с гемодинамическими расстройствами являются показаниями к ургентной медиастинотомии.

Экстренные операции (производятся в течение 0,5 - 2 ч с мо­мент поступления в стационар) показаны пострадавшим с выражен­ными признаками шока и в меньшей степени - кровотечением и дыха­тельной недостаточностью. У этих больных травма внутригрудных органов и их осложнения непосредственно не угрожают жизни. Поэтому экстренная операция у них выполняется при условии восполнения кровопотери и стабилизации артериального давления на уровне не ниже 80-90 мм рт.ст., а венозного - 50-70 мм вод.ст. Рентгенограммы, произведенные больным на операционном столе, уточняют диагноз.

Отсроченными экстренными называются операции, выполняемые через 2-6 ч с момента госпитализации. Эти оперативные вмеша­тельства производятся больным с обширными повреждениями мягких тканей груди, множественными переломами ребер, разрывом легко­го, гемопневмотораксом и с другими осложнениями травмы, когда интенсивная терапия, направленная на устранение гиповолемии, анемии, гипоксии, ацидоза, оказывается неэффективной. Хирургические вмешательства, выполненные спустя 6 ч с момента госпитализации, после выведения пострадавшего из тяжелого состояния и относительной коррекции гемодинамических показателей условно называются отсроченными операциями. У этих пострадав­ших проводится патогенетическая терапия вследствие уточненного
диагноза на основании рентгенограмм и многочисленных показателей гомеостаза.

При подозрении на гемоторакс с диагностической и лечебной целью применяется плевральная пункция. Обнаружение при пункции более 100 мл крови и повторное ее накопление является показанием к дренированию.

Рекомендуется дренирование плевральной полости не ниже 7 межреберья по средней подмышечной линии во избежание повреждения диафрагмы.

Дренирование плевральной полости позволяет активно распра­вить легкое с помощью аспирационной системы, что приводит к быстрой облитерации плевральной полости и остановке кровотечения, удалить кровь из плевральной полости, что является профилактикой фиброторакса и эмпиемы плевры, контролировать кровотечение и тем самым определить показания к операции.

Показания к торакотомии при травме грудной клетки:

- продолжающееся внутриплевральное кровотечение, о чем свидетельствует вы­деление по плевральным дренажам более 150 - 200 мл крови в течение часа;

- внутриперикардиальное кровотечение с развитием тампонады сердца;

- внеперикардиальная тампонада сердца;

- кровоизлияния в клетчатку средостения со сдавлением дыхательных путей и магистральных кровеносных сосудов;

- нарастающие, несмотря на дренирование, напряженный пневмоторакс и медиастинальная эмфизема.

При проникающих ранениях груди после торакотомии и туалета плевральной полости производится тщательная ревизия колото-резаной раны легкого, осматрива­ются диафрагма, перикард, сосуды корня легкого, главный бронх. Если нет других повреждений и рана поверхностная, то на ее ров­ные края атравматичной иглой накладываются П-образные или узло­вые швы тонкими шелковыми, капроновыми и лавсановыми нитями. При глубоких колото-резаных повреждениях в первую очередь необ­ходимо обработать в глубине раны кровоточащие сосуды, бронхи, а затем кисетными или 8-образными швами ушивать травмированное легкое. Плевральная полость орошается антибиотиками, дренируется двумя дренажами и послойно ушивается.

При обширных колото-резаных ранах легкого показаны различные виды резекции легких (от атипичных краевых, клиновидных, сегментарных вплоть до пульмонэктомий).

Все радикальные операции на внутригрудных органах у постра­давших с закрытой травмой груди выполняются под эндотрахеальным наркозом с управляемым дыханием. Для повышения безопасности операции у больных с выраженной кровопотерей, шоком, резкими кардиореспираторными нарушениями проводятся асинхронная вентиляция и управляемая гипотензия с применением ганглиолитиков.

Выбор доступа при операциях обусловливается анатомическими условиями расположения пораженного внутригрудного органа, ве­личиной травмы, осложнениями, общим состоянием пострадавшего и др. Поэтому применяются различные варианты доступов: задне-боковой, боковой, переднебоковой, срединная стернотомия. При травме внутригрудного органа предпочтительней боковая торакотомия, которая обеспечивает хороший обзор и позволяет свободно манипулировать при поражении любого внутригрудного органа.

При двусторонних переломах ребер, сочетанных повреждениях внутрибрюшных органов, черепа, опорно-двига­тельного аппарата, крайне тяжелом состоянии с выраженными гемодинамическими нарушениями поворот пострадавшего на бок стано­вится невозможным или весьма рискованным. Поэтому при тяжелой травме внутригрудных органов с низкими гемодинамическими показателями необходимо проведение переднебоковой торакотомии.

После вскрытия грудной клетки при свободной от сращений плевральной полости и продолжающемся кровотечении продолжается, прежде всего следует установить источник кровотечения. Если кровотечение связано с нарушением целостности межреберных или внутренних грудных сосудов, быстро осуществляют гемостаз прошиванием и перевязыванием сосудов. Кровь, скопившуюся в плевральной полости, используют для реинфузии.

При облитерации плевральной полости выделение легкого при любом объеме поражения производится на всем протяжении. Гемостаз осуществляется постепенно по мере освобождения легкого. Для этого используется точечная электрокоагуляция, а на диафрагме - прошивание кровоточащих сосудов.

При решении вопроса о резекции легкого необходимо руковод­ствоваться правилом экономного удаления пораженных отделов лег­кого с максимальным сохранением здоровой ткани. В раде случаев наряду с разрывами имеются небольшие контузионные участки в "здоровых" отделах легкого, невидимые при ревизии, которые в дальнейшем выявляются в виде "пневмонических фокусов". Все это свидетельствует о сохранении ближайших к разрыву непораженных участков легкого.

При травматическом разрыве легкого рекомендуется изолированная обработка элементов удаляемого участка легкого. Так, при поражении легкого в пределах сегмента резекция производится с перевязкой сегментной артерии и бронха с последующим наложением на межсегментарную границу скрепочного шва аппара­том УКЛ-60. В ряде случаев при общем тяжелом состоянии пострадавшего и продолжающемся кровотечении из легкого можно прибегнуть к клиновидной или краевой резекции легкого, однако этих операций желательно избегать, так как при атипичных резекциях, как прави­ло, в близлежащих к скрепочному шву участках легкого наблюдаются ателектазы вследствие нарушения дренирования.

При травматическом разрыве обширных участков легкого и внутрилегочных кровоизлияниях, протекающих по типу гепатизации доли или всего легкого возникают показания к лоб- или даже пульмонэктомии. Однако число таких пострадавших при травме груди невелико.

При резекции предается большое значение плевризации культи доли, а при пульмонэктомии - плевризации средостения. Последнее достигается накладыванием на края медиастинальной плевры цепочки П-образных швов. Тщательно ушивают дефект, предварительно "там­понируя" щель в средостении большими дозами порошкообразных антибиотиков. Если медиастинальная плевра оказывается поврежденной и недостаточной для плевризации, используется лоскут позвоночной плевры, отсепарированный на широком основании.

Травма сердца.

Травматические повреждения сердца занимают второе место по частоте после повреждений легких. Наиболее сложна диагностика закрытой травмы сердца, многие аспекты которой до настоящего времени не решены.

По данным литературы, закрытая травма сердца наблюдается в 6,4 – 64% случаев. Большие колебания статистики объясняются прежде всего тем, что при других тяжелых сопутствующих поврежде­ниях организма некоторые виды травмы сердца не выявляются.

Все закрытые травматические повреждения сердца целесообразно разделить на четыре вида: сотрясение сердца, ушибы сердца, травматический инфаркт миокарда, разрывы сердца. Каждый из этих видов травмы сердца имеет специфический механогенез, клини­ку и функциональные нарушения.

Патогенез, тяжесть травматического повреждения сердца зави­сят от многих причин: состояния миокарда и коронарных сосудов до травмы, фазы сердечной деятельности в момент травмы, возраста пострадавшего и пр. Однако наибольшее значение имеет сила механической травмы в переднезаднем направлении, которая приводит к кровоизлиянию в различные отделы сердца или к разрыву его стен­ки. Иногда эти нарушения возникают в результате прямого воздей­ствия концов сломанных ребер и грудины, нарушения метаболизма, энергетических изменений в миокарде, влияния стрессорных реакций на сердце. Морфологические изменения при травме сердца многообразны.

Это различные мелкоточечные или более обширные кровоизлияния в мышцу, под эпикард, в перегородки, вокруг собственных сосудов сердца. Все эти нарушения приводят к различным изменениям в волокнах сердечной мышцы и сосудов в виде отека, размозжения, некротических участков, пристеночных тромбов и др.

В отличие от сотрясения сердца при ушибе, "травматическом" инфаркте, разрыве сердца наряду с функциональными происходят и анатомические нарушения различной интенсивности.

При ушибе сердца вследствие кровоизлияний в различные его отделы наступают довольно грубые морфологические изменения в волокнах мышцы сердца в виде отека, размозжения, разрывов и т.д. Эти морфологические изменения проявляются различными симптомами через несколько часов или дней после травмы и сопровождаются болями в области сердца или за грудиной.

Особый интерес представляет патогенез травматического инфаркта миокарда, который наблюдается крайне редко. Заболева­ние начинается остро. Через несколько часов и даже дней после травмы грудной клетки над областью сердца появляются характер­ные боли, возможен коллапс. Клиника, диагностика и лечение травматического инфаркта и инфаркта миокарда другого генеза существенно не различаются. Однако трансмуральный травмати­ческий инфаркт в отличие от инфаркта миокарда нетравматического происхождения имеет свою локализацию и большей частью выявляется в области передней или переднебоковой стенки левого желудочка сердца, что зависит от механизма травмы.

Наиболее тяжелыми, требующими хирургических реанимационных мероприятий являются пострадавшие с разрывом сердца. Большинство из них погибают на месте травмы или при транспортировке; в клинику доставляются лишь пострадавшие с небольшим разрывом сердца, которым проводались профилактические мероприятия тампонады сердца.

В зависимости от нарушения целостности одной из его стенок, перегородок или клапанов различают внешние и внутренниеразрывы сердца. При внешнем разрыве стенки сердца образуется сообщение с соседними органами грудной клетки, а при внутреннем - с различными полостями сердца. Как показал анализ секционных и кли­нических наблюдений, порой стенка мышцы сердца разрывается не полностью. Поэтому при установлении диагноза, целесо­образно различать полные, неполные, внешние и внутренние раз­рывы сердца.

Правая половина сердца более ранима, чем левая, что можно объяснить слабостью мускулатуры.

Клиническое течение различных видов закрытой травмы сердца условно можно разделить на три периода: острый, подострый и вос­становительный - с различной продолжительностью для каждого вида повреждения. Наиболее опасным является острый период, так как в этом периоде иногда не диагностируются многообразные проявле­ния закрытой травмы сердца, что может привести к роковым послед­ствиям.

Особенности обследования больного с травмой сердца (план практической подготовки студента на практическом занятии).

При опросе больного:

1) Жалобы по основному заболеванию: на боли за грудиной, чувство перебоев в области сердца, одышку, потерю сознания, резкую общую слабость, чувство страха, нехватки воздуха.

2) Жалобы со стороны других органов и систем: при множественной травме см. жалобы в разделах «Повреждение костей грудной клетки» и «Травматическое повреждение легкого».

3) Анамнез болезни: больные указывают на травму. Как правило, доставка больного в стационар осуществляется машиной СМП. Уточняется время и характер травмы, уточняется обращался ли больной за медицинской помощью и куда - в случае самообращения, какая помощь ему была оказана.

4) Анамнез жизни: уточняется наличие вредных привычек и хронических заболеваний.

2.2. Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):

1). Оценка общего состояния больного.

Общее состояние больного, как правило, варьирует от средней степени тяжести до крайне тяжелого. Выраженный болевой синдром часто приводит к травматическому шоку. Больные неспокойны. Иногда отмечается нарушение сознания вплоть до комы. Характерные конституциональные особенности, упитанность – не прослеживается.

2). Сбор информации о внешнем виде больного: бледность кожных покровов, цианоз губ и слизистых, липкий холодный пот. Осмотр подкожной клетчатки, пальпация лимфатических узлов, щитовидной и грудных желез.

3). Обследование состояния органов дыхания: осмотр грудной клетки и верхних дыхательных путей, пальпация грудной клетки, перкуссия и аускультация легких; определение специальных симптомов – изменения при множественной травме (см. в разделах «Повреждение костей грудной клетки» и «Травматическое повреждение легкого»).

4). Обследование состояния органов брюшной полости: (осмотр живота, пальпация и сукусия желудка, пальпация кишечника, печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, органов малого таза, аускультация живота) – изменения могут быть при сочетанной травме.

5). Обследование состояния костно–мышечного аппарата: (осмотр и пальпация).

6). «Locus morbi» - обследование состояния сердечно-сосудистой системы: (осмотр и пальпация области сердца и поверхностных сосудов, определение пульсации магистральных артерий конечностей и шеи в проекционных точках, определение перкуторных границ сердца, аускультация сердца и сосудов). При осмотре грудной клетки в области сердца имеются гематомы, ссадины. Могут определяться деформации ребер и грудины при переломах. Болезненность при пальпации в местах переломов. Характерно учащение пульса до 180 в 1 мин, ослабленного наполнения и напряжения, аритмичен. Артериальное давление пониженное. Аускультативно тоны сердца приглушены, возможна аритмия. При разрыве сердца аускультативно отмечаются систолические шумы. При перкуссии отмечается расширение границ сердечной тупости. Острая тампонада сердца проявляется триадой Бека: резкое снижение артериально­го давления, быстрое и значительное повышение центрального венозного давления и зна­чительное ослабление тонов сердца. Возможен парадоксальный пульс – его отсутствие на вдохе.

7). Ведущий клинический синдром - боль в грудной клетке.

8). На основании полученных данных опроса и клинического физикального обследования больного установить предварительный клинический диагноз больному: Закрытая травма левой половины грудной клетки, ушиб сердца.

Согласно стандартным схемам план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с травмой сердца (см. Повреждение костей грудной клетки, п. 2.3).

3. Дифференциальная диагностика. При наличии травмы в анамнезе и характерной симптоматологии, диагностика травмы сердца не представляет трудностей.

4. Обоснование и формулировка клинического диагноза больного (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологи, пример):

1) основной – Закрытая травма левой половины грудной клетки, ушиб сердца.

2) осложнение (если есть).

3) сопутствующая патология (если она есть).