Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН) - это быстро возникающее, потенциально обратимое, резкое снижение функции почек, сопровождающееся появлением гиперазотемии и многих других нарушений гомеостаза и функций органов.

Различают три формы ОПН:

1) преренальную, характеризующуюся нарушением почечной гемодинамики без повреждения паренхимы почек;

2) ренальную, связанную с повреждением аппарата почечных канальцев;

3) постренальную, обусловленную остро возникающей окклюзией мочевыводящих путей.

Этиология ОПН

Преренальная ОПН возникает при значительном снижении перфузии почечных сосудов, обусловленном острой системной гипотонией (шок, коллапс), снижением объема экстрацеллюлярной жидкости (кровопотеря, обезвоживание), уменьшением эффектив-

ного объема кровотока при обширных отеках и водянках (цирроз печени, сердечная недостаточность).

К этиологическим факторам реналыной формы ОПН относятся такие воздействия, которые обусловливают не только снижение клубочковой фильтрации, но и резко выраженное нарушение функции канальцев вследствие развития в них дистрофических изменений вплоть до острого некроза. По этиологии различают два типа острого канальцевого некроза (ОКН) - ишемический и нефротоксический. Причинами первого из них может быть резкое снижение системного артериального давления, особенно в сочетании с ДВС-синдромом и сладжем, при тех же состояниях, которые играют роль в развитии преренальной ОПН, но более резко выраженных и длительно действующих; нередко такое состояние может развиться после обширных хирургических операций, особенно осложненных сепсисом.

Нефротоксический ОКН развивается при прямом повреждающем действии на эпителий канальцев промышленных ядов (соли ртути, меди, платины, висмута, хрома, серебра, урана, мышьяка), радиоконтрастных средств, лекарственных препаратов (аминогликозидные антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, цисплатин, сульфаниламиды! и др.), грибных и змеиных ядов, бактериальных токсинов (при сепсисе, анаэробной инфекции). Кроме того, к факторам, вызывающим ренальную ОПН, относят блокаду почечных канальцев миоглобином при рабдомиолизе (краш-синдром, чрезмерные физические нагрузки, приступы судорог и др.), гемоглобином (при резко выраженном гемолизе), легкими цепями иммуноглобулинов (при миеломе), уратами (при чрезмерно выраженном распаде нуклеопротеидов в связи с противоопухолевой терапией). Примерно в 15-25% случаев ренальная ОПН обусловлена воспалительными процессами в почечной паренхиме, такими, как острый гломерулонефрит и пиелонефрит, интерстициальный нефрит, васкулит и др.

Причинами развития постренальной ОПН могут являться нарушение проходимости обоих мочеточников (закупорка камнями, кровяными сгустками и др.), рак мочевого пузыря, простаты и др.

Патогенез ОПН

Основными патогенетическими факторами при развитии ОПН являются резкое снижение клубочковой фильтрации и повреждение канальцевого эпителия в связи с ишемией или действием

нефротоксинов, что сопровождается нарушением процессов реабсорбции, секреции и экскреции (рис. 19-3). Снижение фильтрации может быть обусловлено спазмом почечных артериол в связи с падением системного артериального давления (централизация кровообращения); нарушением их проходимости из-за сладжа эритроцитов или образования микротромбов (ДВС-синдром), замедлением кровотока и снижением фильтрационного давления при обезвоживании. Констрикция почечных артериол может быть результатом внутрипочечной перестройки кровотока, проис-

Рис. 19-3. Патогенез острой почечной недостаточности (по P.W. Wustenberg)

ходящей независимо от состояния системного кровообращения: вследствие пониженной реабсорбции натрия из-за повреждения эпителия канальцев повышается концентрация его в канальцевой жидкости. Это стимулирует через рецепторы, заложенные в macula densa, продукцию ренина и ангиотензина-II, который вызывает констрикцию афферентных артериол почечных клубочков, что сопровождается шунтированием крови на уровне кортикомедуллярной зоны. В патогенезе расстройств почечного кровообращения важную роль играет нарушение равновесия между NO, расширяющим сосуды, и эндотелином, вызывающим их спазм.

Различные нефротоксины в большинстве случаев оказывают прямое повреждающее действие на эпителий канальцев, вызывая нарушение ферментативно-обменных реакций, окислительных процессов, структуры и функции клеточных мембран. В повреждении и гибели канальцевого эпителия играет роль нарушение внутриклеточного гомеостаза кальция (содержание его в цитоплазме возрастает). Это сопровождается повреждением митохондрий, усилением перекисного окисления липидов (ПОЛ) и активацией фосфолипаз, в том числе фосфолипазы А₂. Под действием последней высвобождается арахидоновая кислота. При ее расщеплении образуются тромбоксаны и лейкотриены, являющиеся хематтрактантами для нейтрофилов, повреждающих клетки своими лизосомальными ферментами и активными радикалами кислорода.

В патогенезе ОПН при остром гломерулонефрите играют роль нарушения кровообращения в клубочках и интерстициальной ткани, заполнение капсулы Боумена экссудатом и пролиферирующими клетками, отек интерстиция, повышение внутрипочечного давления, нарушение проходимости канальцев в результате обтурации кровяными сгустками. В механизме развития постренальной ОПН главную роль играет повышение внутрипочечного давления в связи с наличием препятствия для оттока мочи (см. раздел 19.1).