Экстракорпоральная детоксикация.

4. Антибактериальная профилактика и терапия.
Основой выбора антибактериальных препаратов при

панкреонекрозе являются данные микробиологических исследований. Спектр действия антибиотиков должен охватывать грамотрицательные и грамположительные аэробные и анаэробные микроорганизмы возбудителей панкреатогенной инфекции. Это обеспечивает рацио­нальный эмпирический режим антимикробной профи­лактики и терапии при панкреонекрозе. Второй детер-минантой эффективности действия антибиотиков яв­ляется их способность селективно проникать в ткани ПЖ через гематопанкреатический барьер. В зависимо-

сти от различной пенетрирующей способности в ткани ПЖ можно выделить 3 группы антибактериальных препаратов:

Группа 1. Аминогликозиды, аминопенициллины и цефалоспорияы I поколения, концентрация которых после внутривенного введения не достигает минималь­ной подавляющей концентрации (МПК) в ткани ПЖ для большинства бактерий.

Группа 2 представлена антибактериальными препа­ратами, тканевая концентрация которых после внутри­венного введения превышает МПК в отношении мно­гих микроорганизмов, встречающихся при панкреати­ческой инфекции — защищенные пенициллины широ­кого спектра действия: пиперациллин/тазобактам и тикарциллин/клавуланат; цефалоспорины III поко­ления: цефоперазон и цефотаксим; цефалоспорины IV поколения (цефепим).

Группу 3 составляют фторхинолоны (ципрофлокса-цин и особенно пефлоксацин) и карбапенемы (имипе-нем/циластатин, меропенем), которые создают концен­трации в панкреатических тканях, значительно превы­шающие МПК для большинства возбудителей инфек­ции при панкреонекрозе. Метронидазол также достигает бактерицидной концентрации в тканях ПЖ для анаэробных бактерий, поэтому может быть исполь­зован как компонент комбинированной антибакте­риальной терапии (цефалоспорин 111-IV поколения + метронидазол).

Тактика применения антибиотиков при остром панкреатите:

— При отечном панкреатите антибактериальная
профилактика не показана.

— Диагноз панкреонекроза является абсолютным
показанием к назначению антибактериальных
препаратов (группа 2 и 3), создающих эффектив­
ную бактерицидную концентрацию в зоне пора­
жения.

— Дифференцировать сразу цель назначения анти­
биотиков при панкреонекрозе — профилактиче­
скую или лечебную — во многих случаях слож­
но, учитывая высокий риск инфицирования не­
кротической ПЖ и трудности его определения
клинико-лабораторными и инструментальными
методами в реальном режиме времени.

— Развитие фатального сепсиса при панкреонекро­
зе требует немедленного назначения антибакте­
риальных препаратов с максимальным эффек­
том и минимальным побочным действием.

— Фактор эффективности должен доминировать
по отношению к фактору стоимости.

Препаратами выбора как для профилактического, так и лечебного применения при панкреонекрозе явля­ются:

— карбапенемы;

— фторхинолоны (особенно цефлоксацин) + ме­
тронидазол;

— цефалоспорины III-IV поколения + метрони­
дазол;

Глава 10

— защищенные пенициллины (пиперациллин/та-
зобактам, тикарциллин/клавуланат).

Продолжительность антибактериальной терапии при панкреонекрозе определяется сроками полного ре­гресса симптомов системной воспалительной реакции.

Принимая во внимание важную роль интестиноген-ной транслокации бактерий в патогенезе инфекцион­ных осложнений панкреонекроза, целесообразно вклю­чение режима селективной деконтаминации кишечни­ка, в частности, пероральное введение аминогликози-дов (гентамицин/тобрамицин 320 мг/сут + полимиксин М400 мг/сут) или фторхинолонов (пе-флоксацин 800 мг/сут).

Панкреонекроз является фактором риска развития грибковой суперинфекции, что определяет целесооб­разность включения антифунгальпых средств (флуко-назол) в программу лечения больных панкреонекрозом.