Задняя внутренняя фиксация

Показания к инструментальной фиксации возникают в результате нарушения биомеханики позвоночных двигательных сегментов и резко снижающейся способ­ности их не только сбалансировать, но и нести гравитационную нагрузку. Среди современных способов задней внутренней фиксации грудного, грудопоясничного и поясничного отделов позвоночника стабильно лидирующее место занимает транспедикулярная фиксация, предложенная в клинической практике Roy Camille в 1963 г. и впоследствии развитая W. Dick.

Этот вид фиксации, обеспечивающий стабильность в трёх плоскостях, можно применять как самостоятельный способ оперативного лечения повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника, когда произошло разрушение кост­ного и связочного аппарата задних структур. Во время коррекции деформации в сагиттальной плоскости и одновременной тракции по длинной оси позвоночни­ка в условиях транспедикулярной фиксации создаётся максимальное напряжение связочного аппарата сегментов позвоночника, включённых в зону фиксации. В случаях взрывных переломов позвонков, сопровождающихся смещением фраг­ментов в позвоночный канал, удаётся в большинстве случаев за счёт напряжения задней продольной связки и задних порций фиброзного кольца уменьшить вели­чину этого смещения. Этот эффект назван лигаментотаксисом. Разрыв связочного аппарата средней колонны делает безуспешной эту манипуляцию. В таких случаях В.А Akbarnia предлагает в условиях транспедикулярной фиксации проводить устранение смещённых в позвоночный канал фрагментов из заднего доступа с частичной резекцией структур на уровне сломанного позвонка и с формированием полости в задних отделах сломанного тела позвонка (рис. 9).

W. Dick успешно использует для лечения свежих взрывных переломов гру- допоясничных и поясничных позвонков транспедикулярную фиксацию с остео­пластикой тела позвонка (рис. 11-33). При этом предварительно осуществляют расправление тела позвонка путём разгибания позвоночника, затем репонируют фрагменты тела через сформированный в корне дужки канал, в полость тела поз­вонка внедряют костную ткань в виде крошки или пасты.

В случаях нестабильных травм позвоночника, сопровождающихся повреж­дением задних и передних колонн грудного и поясничного отделов, возникает необходимость в сочетании транспедикулярной фиксации с коррекцией и стаби­лизацией вентральной колонны. Последовательность выполнения дорсального и вентрального этапов определяют в каждом конкретном случае. Использование транспедикулярных винтов эффективно в случае правильного их введения и хороших прочностных характеристик костной ткани. Наибольшие трудности представляет введение винтов в корни дужек ввиду уменьшения их поперечного размера в позвонках выше середины грудного отдела. В таких случаях целесооб­разнее применение крючков. Как правило, крючки устанавливают за поперечные

Рис. 9. Декомпрессия спинного мозга.

а — формирование полости в задних отделах тела позвонка; б — репозиция задних фрагментов сломанного тела позвонка при дистракции в условиях транспедикулярной фиксации.

отростки, над ними и под корни дужек или полудужки позвонков, расположен­ных выше и ниже повреждённого уровня, причём фиксацию осуществляют с обеих сторон от остистых отростков. Возможна комбинация ламинарного и транспедику- лярного инструментария.

ТЕХНИКА ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ ФИКСАЦИИ

Оперативное вмешательство проводят в положении больного лёжа на животе. Позвоночнику придают положение раз­гибания, позволяющее корригировать полностью или частично кифотическую деформацию повреждённого сегмента. Осуществляют задний срединный доступ к позвоночнику со скелетированием остистых отростков, полудужек, задних поверхностей суставных пар, основания поперечных отростков. Протяжённость и расположение

доступа зависят от уровня повреждения и

количества позвоночных сегментов, Рис. 10. Остеопластика тела позвонка

в условиях транспедикулярной фиксации. планируемых для фиксации.

Для определения точек входа транспедикулярных шурупов необходимо точное зна­ние анатомии педикул (корней дужек) позвонков. Педикулы имеют форму коротких конических трубок с овальным поперечным сечением. Цель манипуляции — введе­ние винтов через центр корней дужек, приблизительно параллельно верхнему краю дужки или с лёгким наклоном вниз. Винты должны сходиться к средней линии под углом до 20°, в зависимости от уровня расположения позвонка, чтобы не пенетрировать боковую стенку его тела. Расположение педикулы может быть идентифицировано посредством спондилографии в прямой и боковой проекциях, для определения положения шурупов можно использовать другие вспомогательные методы, в том числе и прямую визуализацию внутренней нижней стенки корня дужки. Они осо­ бенно важны в тех случаях, когда анатомические ориентиры трудны для определе­ния вследствие нарушенных анатомических взаимоотношений.