Клинический диагноз и его обоснование

Ортопедический статус

Осмотр:

Положение больного активное.

Сохраняет вертикальную позу, при помощи вспомогательных средств- костылей,

Телосложение нормостеническое,

Походка нарушена. Хромота левую ногу, связанна с болью (защитная),передвигается, при помощи дополнительных средств опоры -костыль,

Положение головы по средней линии,

Положение надплечий: на одном уровне,

Форма грудной клетки: нормостеническая,

У мужчин - соски на одном уровне,

Пупок на линии отвеса,

Треугольники талии (справа 2 см, слева 2 см)

Положение лопаток нормальное,

Углы лопаток на одном уровне,

Отстояние угла лопатки от остистых отростков (справа 6 см, слева 6 см)

Линия отвеса от остистого отростка 7 шейного позвонка попадает в межягодичную складку,

Линия остистых отростков совпадает с линией отвеса,

Физиологические изгибы позвоночника выражены достаточно;

Линия крыльев подвздошных костей на одном уровне,

 

 

Таблица №1

Измерение симметричных окружностей конечностей, см

правая левая
в/3 с/3 н/3 в/3 с/3 н/3
Плечо 28 28 30 29 28 30
Предплечье 29 20 18 29 20 18
Бедро 50 43 37 51 42 37
Голень 35 31 24 35 30 24

Относительная длина конечностей, см

Относительная длина Справа Слева
Верхняя конечность 56 56
Нижняя конечность 88 88

Абсолютная длина конечностей, см

Абсолютные длины
правая левая
Плечо 31 31
Предплечье 27 27
Бедро 45 45
голень 43 43

Амплитуда движений, градусы
Плечевой сустав

правый Левый
Отведение/приведение 80/0/10 90/0/10
Сгибание/разгибание 65/0/40 65/0/40
Ротация наружная/внутренняя 55/0/90 60/0/90

Локтевой сустав

правый левый
Сгибание/разгибание 135/0/0 143/0/0
Супинация/пронация 90/0/80 90/0/80

Лучезапястный сустав

правый левый
Сгибание/разгибание 50/0/65 50/0/60
Локтевая/лучевая девиация 25/0/5 25/0/10

Тазобедренный сустав

правый левый
Сгибание/разгибание 120/0/10 130/0/10
Отведение/приведение 25/0/30 40/0/30
Ротация наружная/внутренняя 40/0/30 45/0/30

Коленный сустав

правый левый
Сгибание/разгибание - 155/0/80
Наружная/внутренняя ротация при сгибании на 20/0/20

Голеностопный сустав

правый левый
Подошвенная/тыльная флексия - 40/0/30

 

 

Дополнительные методы исследования:

· Общий и биохимический анализ крови;

· Анализ мочи;

· РВ, гепатиты;

· Группа крови, резус-принадлежность;

· Рентгенологические исследования грудной клетки

· УЗИ коленных суставов

Результаты дополнительных методов исследования

· R-ма органов грудной клетки (17.10.12.)

· Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок умеренно усилен, деформирован за счет смешанного компонента. Корни малоструктурные, синусы свободные.

· Со стороны видимой костной системы – патологии не выявлено, имеются проявления остеохондроза, спондилеза, остеопороза, сколиоза грудного отдела позвоночника, консолидированные переломы ребер.

· УЗИ коленных суставов(15.10.12.)

· Выпот: лоцировано небольшое количество однородной жидкости в верхнее- латеральном завороте слева.

· Синовиальная оболочка: слева неравномерно утолщена до 5,6 мм., повышенной эхогенности.

· Пателло- феморальная опора сформирована правильно.

· Надколенник центрирован.

· Гиалиновый хрящ: однородный, анэхогенный; толщина гиалинового хряща:2,3-3,0мм.

· Субхондральный слой: ровный;

· Структурных изменений связок надколенника; внутренней и наружной коллатеральных, крестообразных связок-нет.

· Мениски: слева в теле и медиального мениска левого коленного сустава лоцируются гипоэхогенные дефекты

· Заключение:Признаки повреждения внутреннего мениска левого коленного сустава(разрыв). Отрыв фрагмента мениска?

· Признаки синовиита левого кленного сустава с небольшим количеством выпота.

· ОАК917.10.12.)

· Гемоглобин-166г/л;

· Эритроциты-4,7

· Лейкоциты-7,1;

· Тромбоциты-229;

· СОЭ-8

· Э-1,П-2,С-58,Л-28,Мн.-11,

· Показатели системы гемостаза917.10.12.)

· Протромбиновое время 12,9с.(12,6- норма)

· % по Квику-94(70-130- норма)

· МНО-1,0

· Фибриноген-3,2г/л (2,0-4,0)

· Биохимический анализ крови(17.10.12.)

· Na-134 ммоль/л(130-156,6)

· K-3,8 ммоль/л(3,44-5,3)

· Общий белок-73,8г/л 65-87

· Глюкоза-4,0 ммоль/л 4-6,1

· Мочевина-6,59 ммоль/л 1,7-8,3

· Креатинин-94,7 мкмоль/л 61-115

· ОАМ917.10.12.)

· Уд.вес -1020

· Реакция –нейтральная

· Белок-отр.

· Лейкоциты-6-8 в поле зрения

· Эритроциты-1-3 в поле зрения

· Эпителий плоский 1-3

· Слизь++

· Гр. Крови –А II положительная 917.10.12.)

· Результаты исследования ИФА(17.10.12.)

· ВИЧ-отр.

· ГепатитВ-отр.

· Гепатит С-отр.

· Сифилис-экспресс-метод-отр.

 

 

Клинический диагноз и его обоснование

На основании специфических жалоб на боль и нестабильность в левом коленном суставе при нагрузке, заклинивания в суставе, отек левого коленного сустава.

Осмотрен травматологом, по данным имеющихся медицинских документов, можно предположить Разрыв медиального мениска левого коленного сустава. Неустраненный блок. Болевой синдром, что подтверждается данными дополнительного обследования УЗИ коленных суставов.

 

Дифференциальный диагноз

С переломом дистального отдела бедренной кости.

Заподозрить перелом дистального отдела бедренной кости можно по следующим признакам:

Боль. При переломе боль присутствует практически всегда и она значительно усиливается при попытке опереться на ногу.

Отек. При внутрисуставном переломе возникает кровоизлияние в сустав (гемартроз), что приводит к чувству распирания, а движения за счет этого могут быть резко ограниченными.

Деформация. При переломах дистального отдела бедренной кости значительной деформации, как правило, нет, но если есть значительное искривление,то могут сдавливаться сосуды и нервы.

Бледная, холодная стопа. Этот тревожный симптом возникает редко, но он требует незамедлительной медицинской помощи, поскольку в таком случае есть риск нарушения кровообращения.

Нарушение чувствительности голени или стопы. Онемение или чувство мурашек, иголок может быть обусловлено как повреждением нервов при переломе, так и в результате отека, который при переломе возникает практически всегда.

 

План лечения (в стационаре):

1. Клинико-лабораторное обследование
2. Оперативное лечение-менискэктомия.
3. ЛФК, физиолечение, симптоматическая терапия- в послеоперационном периоде.

 

Протокол операции(18.10.12.)

Название операции: Артроскопия, парциальная резекция медиального мениска.

Обработка. Жгут. Наркоз. Типичным доступом введен артроскоп. При ревизии- виден неполный отрыв передней крестообразной связки от бедренной кости. Культя передней крестообразной связки покрыта рыхлой рубцовой тканью, подпаяна к задней крестообразной. Рубцовая ткань иссечена. Разрыв медиального мениска по типу «ручки лейки», парциальная резекция. Синовиальная оболочка с признаками умеренного воспаления и гиперплазии. Другой патологии нет. Жгут снят. Сустав омыт. С промывными водами удалены фрагменты резецированных тканей. Швы. Асептическая повязка.

 

Послеоперационный период:

-медикаментозное лечение, антибиотики: цефазолин 2,0 2 раза в день в/м, анальгетики(НПВП)

-физиолечение УВЧ терапия на левый коленный сустав(20 Вт по 10 мин. № 2)

-ортопедический режим: после операции постельный режим 2-3 часа, затем 4-7 дней, ходьба на костылях, не давать нагрузку на травмированное колено.

-перевязки с антисептиками на область левого коленного сустава, ежедневно.

 

 

Восстановительное лечение:

-санаторно-курортное лечение;

-предполагаемые сроки выхода на полною нагрузку и возвращения к труду-4-6 нед.

-Рекомендуемо: физиолечение УВЧ,

-ЛФК:

• 1. И. п. — лёжа на спине или сидя. Захват рукой коленной чашечки, пассивное смещение её в сторону, вверх, вниз.
• 2. И. п. — сидя ноги вытянуты. Поднимание руками под бедро (расслабленной больной ноги не отрывая пятку от постели)
• 3. И. п. — лёжа (при вытяжении за бедро). Сгибание и разгибание в коленном суставе с помощью методиста.
• 4. И. п. — сидя на кровати, ноги почти выпрямлены (Бедро больной ноги поддерживать обеими руками) поднимание бедра руками, нитка скользит по кровати 15-16 раз.
• 5. И. п. — лёжа на животе. Больная нога лежит на колене здоровой. Сгибание и разгибание больной ноги в коленном суставе с помощью здоровой ноги (18-20 раз)
• 6. И. п. — лёжа на спине. Больная нога полусогнутая в коленном суставе (руками поддерживать под бедро) лечение положением.
• 7. И.п. — сиди на кровати, ноги полусогнутые. Больную ногу поддерживаете под бедро обеими руками. Разгибание и сгибание в коленном суставе, ставя ногу в момент сгибания на кровать (6-8 раз)
• 8. И. п. — тоже. Больную ногу, поддерживая под бедро обеими руками, приподнять выше, гак, чтобы пятка была на весу. Сгибание и разгибание в коленном суставе, не отрывая стопы от опоры.
• 9. И.и — лёжа на боку. Больная нога сверху. Сгибание и разгибание в колейном суставе.
• 10. И. п. -лёжа на животе. Попеременное активное сгибание и разгибание ног в коленных суставах (20-30 paз)
• 11. И.п.- тоже. Одновременное сгибание ног в коленных суставах.
• 12. И. п. — сидя на кровати. Ноги опушены вниз. Сгибание и разгибание больной ноги в коленном суставе с помощью здоровой
  а) больная нога на здоровой
  б) больная нога под здоровой, которая, нажимая на больную, увеличивает объем движения
• 13. И.п. — стоя, прислониться спиной к стенке. Больную ногу ставим, на стул, постепенно приближая его.
• 14. И.п. — стоя, руки на пояс. Здоровую ногу назад на носок, больную ногу сгибаем в колене, постепенно увеличивая расстояние.
• 15. Упражнение на наклонной плоскости
• 16. Упражнение возле гимнастической стенки — переминание.

 

-первые 3-4 недели,не давать нагрузку на травмированное колено,

Перемещение с использованием костыля.

-смена повязок по мере загрязнения.

 

Прогноз

Для жизни: благоприятный

Для выздоровление: благоприятный

Для трудоспособности: полное восстановление трудоспособности через 4-6 нед.

 

 

Литература.

1.Травмотология и отртопедия: Учебник/под редакцией проф. В.М. шаповалова, проф.А.И.Грицанова, доц. А.Н.Ерохова.- СПб: ООО «Издательство Фолиант» 2004-544 с: ил.

2.Военно –полевая хирургия: Учебник / под ред. Проф. Е.К. Гуманенко.- СПб: ООО «Издательство Фолиант»,2004- 464 с.: ил.