Система органов кровообращения

Паспортная часть

Ф.И.О.: Некрасова Анна Викторовна

Пол: женский

Возраст: 65 лет (дата рождения – 28 февраля 1949 года)

Профессия, место работы (учёбы), должность: пенсионер

Постоянное место жительства: РБ, г. Уфа ул. Гвардейская 44 кв. 14

Дата поступления: 28 апреля 2014 года

Дата курации: с 13.05.14 по 16.05.14 года

Диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск IV. СД 2 типа.
Осложнено: ХСН степени II а

Жалобы

На момент поступления больная предъявляла жалобы одышку при незначительной нагрузке, усиливаются в положении лежа. Подъем АД до 200/100 мм. рт. ст., головокружение, головные боли, переодические боли в сердце на фоне повышения АД.

 

 

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Больной себя считает с 1999 года, когда впервые появились боли за грудиной иррадиацией в спину, правую лопатку, купировала Нитроглицерином. Причиной боли являлась интенсивная физическая нагрузка, Периодически проходит лечение в стационаре, последний раз была госпитализирована в мае 2013 года. Постоянно принимает Веропамил. Ухудшение самочувствия за последний месяц, усилилась одышка при незначительной физической нагрузке, послечего обратилась к участковому врачу и была доставленна в ГКБ №5, из поликлиники №5 экстренно.

 

 

История жизни (anamnesis vitae)

Родилась 28 февраля 1949 года в г. Уфа в семье простых рабочих вторым по счёту ребёнком. Со слов больной, росла и развивалась в соответствии с возрастом без каких-либо особенностей. Детство провёл в условиях обычного городского жития. С 7 лет пошла в школу, окончил 9 классов школы, по окончанию которой начала трудовую деятельность.

В настоящий момент на пенсии.

Замужем. Имеет двух сыновей.

На пенсию вышла в 65 лет. Своё материально-денежное состояние оценивает, как достаточное.

Бытовые условия удовлетворительные. Проживает в настоящее время в однокомнатной квартире с мужем.

Питание диетическое из-за СД 2 типа. Количество употребляемой жидкости не повышенное (около 2,5 литра в сутки), в основном пьёт воду и чай.

Не курит, Алкоголь никогда не злоупотребляла. Употребление наркотических веществ отрицает.

По словам больной, в детстве она иногда болела простудными заболеваниями. В 2001 году перенёс инсульт, Туберкулезом, желтухой, венерические заболевания, ОРЗ, ОРВИ, СПИД, гепатит, отрицает. Ранее кровь, её компоненты или кровезаменители не переливались.

Инвалидность 2 группы.

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа, вторичноинсулинозависимый, субкомпенсация. Атеросклероз сосудов головного мозга (инсульт 2001г).

 

По словам больной мать умерла от инфаркта миокарда. У родителей алкоголизм, туберкулёз, раковые заболевания отрицает.

 

 

Настоящее состояние (status presens)

Общий осмотр

Общий вид:

Состояние больной относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Тип телосложения – гиперстенический. Рост - 156 см, масса тела – 69 кг. Походка с частыми остановками. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Лицо выражает болезненные проявления.

Кожные покровы:

Кожные покровы обычной окраски, склеры чистые, умеренно влажные. Окраска конъюнктивы не интенсивная. Эластичность кожи хорошая. Ногти не изменены, нормальной формы и окраски.

Подкожная жировая клетчатка:

Подкожный жировой слой развит сильно (толщина кожной складки на животе на уровне пупка – 4 см), распределён равномерно. Отёков нет.

Лимфатическая система:

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Мышечная система:

Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы – хорошее. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная.

Костная система:

Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Исследование суставов:

Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а так же болезненности не отмечается. Объём активных и пассивных движений в суставах сохранён полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

 

Система органов дыхания

 

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Обоняние сохранено. Гортань: жалоб нет. Голос не громкий, чистый.

Грудная клетка бочковидной формы. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся одновременно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Частота дыхания 17 в минуту. Ритм дыхания правильный.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный лёгочный. Притупления перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия:

 

 

Верхняя граница лёгких:

Справа Слева

высота стояния верхушек спереди 3 см выше уровня 3,5 см выше уровня

ключицы ключицы

высота стояния верхушек сзади На уровне остистого 0,5 см выше уровня

отростка VII шейного остистого отростка

позвонка VII шейного позвонка

Нижняя граница лёгких:

 

по окологрудинной линии V межреберье ------

по срединноключичной линии VI ребро ------

 

по передней подмышечной линии VII ребро VII ребро

по средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро

по задней подмышечной линии IX ребро IX ребро

по лопаточной линии X ребро Х ребро

по околопозвоночной линии Остистый отросток XI Остистый отросток XI

грудного позвонка грудного позвонка

 

Ширина полей Кренига: справа – 5 см, слева - 5,5 см.

 

 

При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.

 

Система органов кровообращения

Грудная клетка в области сердца не изменена.

Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье по левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, не резистентный.

Сердечный толчок отсутствует.

Границы относительной тупости сердца:

правая – 1 см кнаружи от правого края грудины в четвёртом межреберье; левая – по левой среднеключичной линии в пятом межреберье; верхняя на уровне III ребра (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему).

 

Границы абсолютной тупости сердца: правая – левый край грудины; левая – 2 см кнутри от левой среднеключичной линии; верхняя – на уровне IV ребра. Поперечник абсолютной тупости сердца – 5,5 см.

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка – 5 см.

Тоны сердца приглушены. Частота сердечных сокращений – 80 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.

Имеются жалобы на быструю утомляемость ног при хотьбе, боли в голове. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы не извитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой – 80 в минуту, хорошего наполнения, напряжённый, нормальной величины и формы. Капиллярный пульс не определяется.

При аускультации артерий патологических изменений нет. Артериальное давление (АД) – 160/90 мм рт. ст., ЧСС 72, пульс 72,