Гипогликемии и гипергликемии

Нормальное содержание глюкозы в капиллярной крови натощак при использовании глюкозооксидазного и ортотолуидинового методов, варьирует от 3,5 до 5,7 ммоль/л, а по методу Хагедорна-Йенса — 4,4—6,7 ммоль/л. Эти различия объясняются тем, что при определении глюкозы методом Хагедорна-Йенсена в реакцию вступают не только глюкоза, но также глутатион и аскорбиновая кислота, находящиеся в крови.

Гипогликемия (hypoglicaemia; греч. hypo — понижение, уменьшение + греч. glykys — сладкий + греч. haima — кровь) — пониженное содержание глюкозы в крови (меньше 3,5—4,4 ммоль/л). Умеренная реактивная гипогликемия часто возникает через 2—5 ч после еды, но она не сопровождается нарушением сознания. Гипогликемию вызывают следующие причины:

1.Длительное голодание или недостаточное поступление углеводов с пищей (алиментарная гипогликемия).

2.Нарушение расщепления и всасывания углеводов (заболевания желудка и кишечника, (демпинг-синдром).

3.Заболевания печени, сопровождающиеся нарушением синтеза гликогена, уменьшением печеночного депо углеводов и недостаточностью секреции глюкозы печенью (гепатит и цирроз печени, алкогольное поражение печени).

4. Заболевания, связанные с уменьшением секреции таких контринсулярных гормонов, как СТГ, АКТГ, кортизол, глюкагон, тироксин (гипопитуитаризм, гипотиреоз, хроническая недостаточность коры надпочечников).

5. Передозировка или неоправданное назначение больших доз инсулина и пероральных противодиабетических препаратов, например, препаратов сульфанилмочевины. Все сульфонамидные препараты в своей структуре содержит группировку S0₂xNHxCOxNH,благодаря которой они повышают чувствительность р-клеток к обычным стимулам (в результате чего возрастает секреция инсулина), а также повышают чувствительность периферических клеток-мишеней к гормону. У больных сахарным диабетом, получающих инсулин, наиболее тяжелые гипогликемические состояния, вплоть до гипогликемической комы, обычно развиваются при нарушении режима питания — пропуск приема пищи, рвота после еды.

6. Легкие гипогликемические состояния могут наблюдаться при заболеваниях, протекающих с так называемой «функциональной» гиперинсулинемией: ожирение, сахарный диабет II типа легкой степени. Для последнего характерно чередование эпизодов умеренной гипергликемии и небольшой гипогликемии через 3—4 ч после приема пищи, когда развивается максимальный эффект инсулина, секретируемого в ответ на алиментарную нагрузку.

7. Гипогликемия иногда наблюдается у лиц с заболеваниями ЦНС — распространенными сосудистыми нарушениями, последствиями инсультов. Механизм гипогликемии у этих больных не вполне ясен.

8. Избыток инсулина. Наиболее тяжелые гипогликемии (за исключением случаев передозировки экзогенного инсулина) наблюдаются при органическом гиперинсулинизме вследствие инсулиномы (гормонально активная опухоль, развивающаяся из базофильных инсулоцитов — В-клеток — панкреатических островков, продуцирующая избыточное количество инсулина) или гиперплазии В-клеток островков поджелудочной железы.

9. Избыточная продукция инсулина характерна для постгастро-эктомического синдрома, начальных стадий диабета взрослых, новорожденных от больных сахарным диабетом матерей, при гиперчувствительности к лейцину у детей.

10. Выраженная гипогликемия наблюдается при инсулин-аутоиммунном синдроме, который наблюдается у пожилых, беременных, детей и новорожденных. Она обусловлена высвобождением инсулина из иммунных комплексов. В плазме натощак повышается содержание инсулина до 1 ЕД/л и обнаруживаются IgG-антитела, не отличающиеся от аутоантител у диабетиков. Генез иммунизации неизвестен. Провоцируют этот синдром (выраженную гипогликемию) прием SH-группнесущих медикаментов (пеницилламин) и прокаинамида.

11. Гипогликемия новорожденных наблюдается из-за прекращения поступления крови через плаценту. Она преходяща, корригируется быстро и самостоятельно. У новорожденных, матери которых страдают сахарным диабетом, нередко возникает тяжелая ги погликемия как проявление функционального гиперинсулинизма, устраняемая только введением глюкозы. Требуется немедленное определение уровня глюкозы в крови, поскольку клиническая симптоматика иногда даже при крайне низкой концентрации глюкозы (1,1 ммоль/л и ниже) отсутствует, что впоследствии может проявиться тяжелыми повреждениями мозга.

Патогенез гипогликемических состояний различен:

а) в одних случаях гипогликемия развивается вследствие того,
что глюкоза элиминируется из крови с большей скоростью, чем
всасывается в кишечнике или секретируется печенью;

б) в других — вследствие того, что гликогенолиз и (или) глю-
конеогенез в печени не могут компенсировать скорость элимина
ции глюкозы;

в) в третьих гипогликемия может быть следствием сочетания первых двух механизмов.

Таким образом, гипогликемия — свидетельство нарушения гомеостатической регуляции концентрации глюкозы в крови, а клинически выраженные симптомы служат поводом для поиска причины нарушения углеводного обмена.

Выраженную гипогликемию, развивающуюся вследствие быстрого понижения сахара в артериальной крови (менее 2,5 ммоль/л) с последующим снижением утилизации глюкозы мозговой тканью, называют гипогликемической комой. Причины коматозного состояния:

1. Избыточное введение инсулина больным сахарным диабетом (при неадекватном приеме пищи).

2. Первичный гиперинсулинизм, наблюдаемый при инсуломах, панкреатитах.

3. Вторичный гиперинсулинизм, который наблюдается у лиц с ожирением, после резекции желудка (демпинг-синдром), при неврозах у астеников, при гипоталамических синдромах в связи с вовлечением вегетативных центров.

4. Относительный гиперинсулинизм с гипогликемическими реакциями, возникающий при голодании, лихорадке, тяжелой физической работе и т.д.

5. Недостаточная утилизация глюкозы, вызванная несоответствием дозы инсулина при интенсивной мышечной нагрузке, психической травме, при инфекционных заболеваниях, при изменении пищевого режима у больных сахарным диабетом.

6. Алкоголь и особенно хронический алкоголизм, способствующие развитию гипогликемии у больных сахарным диабетом, так как под влиянием алкоголя уменьшается поступление глюкозы из печени в кровь.

В патогенезе гипогликемической комы основное значение имеет снижение утилизации глюкозы нейронами головного мозга, что сопровождается не только функциональными, но и структурными изменениями вплоть до отека и некроза отдельных участков мозга. Гипогликемическая кома развивается остро. Вначале появляется утомляемость, затем нарастает мышечная слабость, снижается АД, появляется бледность кожных покровов, головокружение, беспокойство, чувство голода, холодный пот, дрожание, тремор пальцев рук, парестезии, сердцебиения, иногда рвота. Позднее развивается дезориентация, «бравада», агрессивность, немотивированные поступки, негативизм. Иногда возникают галлюцинации, страхи, расстройства глотания, зрения и речи.

Усиливается дрожь и двигательное возбуждение, появляются клонические и тонические судороги. Развивается оглушенность, быстро переходящая в глубокий ступор. Дыхание становится поверхностным, АД продолжает снижаться, нарастает брадикардия, мышечная атония, гипо- и арефлексия. Эти симптомы свидетельствуют о нарушении мезенцефальных отделов мозга и глубоком торможении коры головного мозга. Гипогликемическая кома может осложниться нарушением мозгового кровообращения, инсультом, гемиплеги-ей, инфарктом миокарда.

Для выведения больного из гипогликемической комы прибегают к внутривенному струйному введению 40% раствора глюкозы, подкожному введению 0,1% раствора адреналина гидрохлорида. Применяют также противоотечные (мозг) средства, сердечные и сосудистые препараты, витамины, кокарбоксилазу.

Гипергликемия (hyperglicaemia; греч. hyper — чрезмерное повышение, увеличение чего-либо + греч. glykys — сладкий + греч. hainia — кровь) — повышенное содержание сахара в крови. Гипергликемией считается повышение уровня глюкозы в крови свыше 6 ммоль/л, а при показателях свыше 10 ммоль/л она появляется в моче — глюкозурия. Гипергликемии делят на физиологические и патологические.

К физиологическим гипергликемиям относят алиментарную, возникающую после приема пищи, богатой легко усвояемыми углеводами, и нейрогенную, обусловленную выбросом в кровь большого количества катехоламинов (при эмоциональном возбуждении, сильном болевом раздражении), стимулирующих распад гликогена. Эти гипергликемии отличаются быстро преходящим характером.

К патологическим гипергликемиям относят нейроэндокринные, обусловленные нарушением оптимального соотношения между секрецией гормонов гипо- и гипергликемического действия, гиперпродукцией катехоламинов и т.д.

Катехоламины вызывают гипергликемию путем усиления гликогенолиза и глюконеогенеза и блокируют синтез гликогена в печени, повышают содержание свободных жирных кислот (СЖК) в крови, стимулируют липолиз в жировой ткани. Эти эффекты катехоламинов реализуются через активацию мембранной аденилатциклазы, что сопровождается внутриклеточной продукцией цАМФ, а цАМФ активирует протеинкиназу. Последняя фосфорилирует неактивную киназу фосфорилазы b и переводит ее в активную форму.

Кроме того, катехоламины действуют на метаболизм гликогена в печени независимо от цАМФ через а-адренорецепторы, вызывая освобождение ионов Са из внутриклеточных мембран и активируя фосфорилазу. Катехоламины способны активировать гликогенолиз и гликолиз в мышечной ткани и повышать содержание лактата крови, который в печени превращается в глюкозу, что служит одним из механизмов гипергликемии при гиперпродукции катехоламинов.

Определенную роль в обеспечении контринсулярного эффекта катехоламинов играют СЖК, содержание которых в крови возрастает в результате липолитического действия катехоламинов в жировой ткани. У больных сахарным диабетом гипергликемический эффект катехоламинов повышается в 5—6 раз благодаря отсутствию контррегуляторного действия инсулина. Гиперпродукция адреналина встречается при опухоли мозгового слоя надпочечников — феохромоцитоме.

Гипергликемию вызывает избыток контринсулярных гормонов:

1. Гиперпродукция СТГ (акромегалия, гигантизм) повышает чувствительность адипозоцитов к тоническим липолитическим стимулам, что обусловливает повышенный гидролиз триглицери-дов, увеличение уровня СЖК в крови, жировую инфильтрацию печени и повышенное образование в ней кетоновых тел. Именно эти эффекты СТГ и обусловливают инсулинорезистентность, вызывающую гипергликемию. Хроническая гиперсекреция СТГ усиливает биосинтез и секрецию инсулина, уменьшает утилизацию глюкозы в мышечной и жировой ткани и стимулирует липолиз, повышая содержание СЖК в крови и их потребление тканями — т.е. не исключается механизм ингибирующего действия СТГ на утилизацию глюкозы через жирные кислоты. Со временем В-клетки истощаются, и возникает гипофизарный диабет.

2. Гиперпродукция АКТГ (АКТГ-продуцирующие опухоли гипофиза — болезнь Кушинга; эктопическая продукция АКТГ другими органами, например, легкими) стимулирует транспорт глюкозы, а гипергликемический эффект реализуется через гиперсекрецию глюкокортикоидов.

3. Гиперпродукция глюкокортикоидов вызывает гипергликемию. На уровне организма глюкокортикоиды вызывают комплекс контринсулярных эффектов как путем прямого действия на чувствительные к инсулину ткани, так и с помощью потенцирования действия других диабетогенных гормонов: СТГ, глюкагона, катехоламинов. Глюкокортикоиды вызывают дегрануляцию B-инсулоцитов, и при длительном назначении этих гормонов возможна даже гидропическая дегенерация B-инсулоцитов. Глюкокортикоиды оказывают ингибирующее действие на гликолиз и окисление глюкозы в цикле Кребса, т.е. они ингибируют использование глюкозы жировой, мышечной тканью; усиливают распад белков в периферических тканях, резко стимулируют глюконеогенез в печени, вызывают гипергликемию и гиперлипемию. Постоянный избыток глюкокортикоидов обусловливает не только гипергликемию, но и развитие со временем стероидного диабета.

4. Избыток тиреоидных гормонов также повышает уровень глюкозы в крови за счет того, что тироксин стимулирует активность бесполезных субстратных циклов (их еще называют футильными) — это особенно касается цикла глюкокиназа/глюкозо-6-фос-фатаза; резко увеличивает активность гексокиназы в печени и жировой ткани, резко повышает ресинтез глюкозы за счет лактата. В итоге развивается гипергликемия.

5. Избыток глюкагона повышает содержание сахара в крови. Глюкагон стимулирует продукцию глюкозы в печени, т.е. гипергликемия, вызываемая глюкагоном, имеет исключительно печеночное происхождение за счет гликогенолиза (вследствие активации фосфорилазы), а при голодании — посредством глюконеогенеза. Кроме того, глюкагон вызывает усиление секреции инсулина и повышение содержания его в крови, что с течением времени приводит к развитию инсулинорезистентности. Глюкагон ингибирует утилизацию глюкозы в печени (за счет инактивации гликогенсинтетазы), подавляет гликолитический (за счет инактивации пируватки-назы и 6-фосфофруктокиназы) и пентозофосфатный пути окисления глюкозы, а также синтез гликогена и липидов из глюкозы. Таким образом, согласованность ингибирования глюкагоном гликолиза и гликогенеза с активацией гликогенолиза и глюконеогенеза в печени представляет собой механизм, обеспечивающий поток глюкозо-6-фосфата в направлении образования глюкозы и выделение ее в кровеносное русло. И последнее, глюкагон усиливает про-теолиз и липолиз, что сопровождается освобождением жирных кислот и аминокислот и превращением их в глюкозу благодаря активации этим гормоном глюконеогенеза.

Резко выраженная гипергликемия (более 55 ммоль/л) обусловливает развитие гиперосмолярной комы. Она возникает чаще всего у лиц с нераспознанным или плохо леченным сахарным диабетом. Этому способствует резкая дегидратация организма, обусловленная рвотой, поносом, ожогами, кровопотерей; обильное мочеотделение после приема диуретиков. В ряде случаев гиперосмолярная кома возникает после избыточного введения углеводов, хирургического вмешательства по поводу панкреатита, после длительного лечения глюкокортикоидами и иммунодепрессантами.

Ведущую роль в патогенезе комы играет гипергликемия, обусловленная сахарным диабетом и ухудшением состояния внутренних органов (печень, почки). Снижение экскреторной функции по
чек не дает возможность уменьшать гипергликемию за счет глюкозурии. Кроме того, нарушение выделительной функции почек ограничивает выведение натрия из организма, что сопровождается повышением секреции кортизола и альдостерона и нарастанием гипернатриемии.

Высокая гипергликемия (55—200 ммоль/л), гипернатриемия (свыше 150 ммоль/л) приводят к резкой гиперосмолярности крови (более 330 мосмоль/л). Нарастанию гиперосмолярности крови способствует высокое содержание в крови хлора, мочевины, остаточного азота и сгущение крови. Все это обусловливает выраженную внутриклеточную дегидратацию, особенно ЦНС, с развитием характерной неврологической симптоматики и потерей сознания. Дегидратация и сгущение крови индуцируют множественные тромбозы и тромбоэмболии, в том числе внутримозговые и субдуральиые кровоизлияния. Кетоза при гиперосмолярной коме обычно не наблюдается.

Кома развивается в течение нескольких дней, реже — в более короткие сроки. Вначале появляется полидепсия и полиурия, затем быстро нарастает дегидратация. Возникает сонливость, сопорозное состояние или глубокая кома. Обращает на себя внимание сухость кожи и слизистых оболочек, сужение зрачков и вялая реакция на свет. Нарастает тахикардия, артериальная гипотензия, тахипноэ и олигурия вплоть до анурии. Усиливается очаговая неврологическая симптоматика.

Прогноз сомнительный. Летальность достигает 50%. Наиболее частыми причинами смерти являются гиповолемический шок, пан-креонекроз, почечная недостаточность, множественные тромбозы и тромбоэмболии, отек мозга.

Исходя из патогенеза, ведущим принципом выведения больного из гиперосмолярной комы является ликвидация дегидратации путем введения больших количеств жидкости (0,45% раствор хлорида натрия) и инсулина (уменьшение гипергликемии) до восстановления ясного сознания. При снижении уровня гликемии (до 14—15 ммоль/л) вместо гипотонического раствора NaCl можно вводить 2,5% раствор глюкозы внутривенно капельно. Кроме того, вводят хлорид калия, глютаминовую кислоту, гепарин и сердечнососудистые средства.