Медикаментозная терапия

Ревматоидный артрит без системных проявлений

Противовоспалительная терапия

1. НCПВП (варианты лечения с использованием одного из них; принимать не менее 2-3 нед каждый, прежде, чем говорить об неэффективности препарата и его заменять другим):

· индометацин 25-50 мг 4 раза в день или

· ибупрофен 400-800 мг 4 раза в день или

· сулиндак 150-200 2 раза в день или

· пироксикам 20 -40 мг 1 раз в день или

· диклофенак (вольтарен, наклофен) 75 мг 2 раза в день.

НСПВП рекомендуется принимать в достаточных дозах и длительно, иногда почти постоянно, что позволяет у ряда больных добиться ремисси.

2. Глюкокортикоиды при суставной форме ревматоидного артрита добавляются к НCПВП при недостаточном эффекте:

· преднизолон или метилпреднизолон внутрь до 7,5 и 6 мг в сут соответственно

При умеренных признаках раздражения ЖКТ антациды или сукральфат в промежутках между едой.

Базисная терапия

Назначается при высокой активности полиартрита, ведущей к истончению хряща, появлению костных эрозий за 3 -6 месяцев.

1. Препараты золота:

· ауротиомалат натрия (ауротиоглюкоза) внутримышечно 1 раз в неделю; в 1-ую неделю назначается 10 мг, во 2-ую 25 мг, в 3-ью неделю -50 мг и продолжают терапию в этой дозе. Улучшение наступает чаше через 3-4 мес непрерывной терапии. При отсутствии эффекта препарат отменяют. При получении эффекта лечение продолжают до 7-8 мес, после чего переходят на поддерживающую дозу 50 мг 1 раз в 2-3 недели неопределенно долго (практически постоянно при хорошей переносимости)

· ауранофин внутрь по 3 мг 2 раза в день или 6 мг 1 раз в день, после 3-х месяцев 3 мг 3 раза в день 6 мес и больше.

Аналогично применяются кризанол, санокризин, миокризин (разовые дозы 34, 37 и 50 мг соответственно)

Наличие исходного поражения почек и печени (ревматоидного висцерита или сопутствующей патологии), васкулита является противопоказанием к проведению хризотерапии.

Осложнения терапии (дерматит, стоматит, гломерулонефрит, агранулоцитоз, желудочно-кишечные расстройства) являются основанием для отмены препарата. Хризотерапию обязательно начинают в условиях стационара, а при переходе через 11/2-2 мес на поликлиническое лечение продолжают под строгим врачебным контролем. Контроль анализов крови (гемоглобин, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты) 1 раз в неделю. Предвестником наступления токсикоза обычно является эозинофилия.

· 2. D-пеницилламин по 300 мг/сут в течение 1-3 мес, по 600 мг/сут в течение 3 -5 мес. Контроль анализов мочи, тромбоцитов 1 раз в 2-4 нед. Препарат уступает препаратам золота как по частоте, так и по переносимости. Побочные явления: тошнота, тяжелые зудящие дерматиты, поражение почек, агранулоцитоз, расстройства вкуса, аутоиммунные синдромы, напоминающие СКВ.

· 3. Сульфасалазин (или салазопиридазин) внутрь по 500 мг/сут в 1-ую неделю, по 500 мг 2 раза в сут во 2-ую неделю, по 500 мг 3 раза в сут в 3-ью неделю, по 500 мг 4 раза в сут в 4-ую нед. Суточную дозу 1,5-2 г принимать 3 мес и более.

Препараты не уступают D-пеницилламину по лечебному эффекту, но превосходят по переносимости.

4. Хинолиновые производные:

· делагил или плаквенил; первые 6 недель 2 раза в день после еды внутрь по 0,25 и 0,2 соответственно, затем 1 раз в день. При эффективности (оценивается через 6 мес) принимать неопределенно долго (больше года). Осмотр окулиста с измерением полей зрения для красного цвета 1 раз в 6 мес.

Начинать базисную терапию при отсутствии противопоказаний (заболевание печени, почек, органов кроветворения) рекомендуется с препаратов золота. В случае их неэффективности (что ясно через 3-4 мес) или непереносимости назначают Д-пеницилламин. При отсутствии удовлетворительных результатов через такой же срок препарат заменяют сульфасалазином. Хинолиновые препараты занимают в этой последовательности последнее место и назначаются при относительно легких вариантах течения ревматоидного артрита.

Если возможности названных препаратов исчерпаны, а активность сохраняется, то к НCПВП (ГК) добавляют цитостатики.

5. Цитостатики:

· метотрексат по 2,5мг-15мг 1 раз в неделю. Эффект ожидается через 3-4 недели

· азатиоприн по 150 мг/сут

· циклоспорин (сандимум-неорал) внутрь в капсулах (25, 50, 100мг) по 2,5-3мг/кг/сут. Курс лечения - 12 недель.

· циклофосфан по 150-200 мг/сут

 

 

ОСНОВНЫЕ СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

С конца 1990-х гг. наблюдается резкое изменение в подходах к лечению ревматологических больных. Основные методы медикаментозного лечения раннего РА представлены в нижеследующей таблице.

 

Группы препаратов	Подавление симптоматики РА	Подавление деструкции суставов
Базисные противовоспали- тельные препараты (БПВП): - метотрексат - лефлуномид - сульфасалазин	+ + +	+ + +
Биологические препараты: - блокаторы ФНО-α (инфли- ксимаб, этанерсепт, адали- мубаб и др.); - другие группы биологичес- ких препаратов – блокаторы ИЛ-1 (анакинра), блокаторы ко-стимуляции (абатасепт), анти-В-лимфоцитарные средства (ритуксимаб)	+   +	+   +?
Глюкокортикоиды (ГК): - низкие дозы внутрь - пульс-терапия -внутрисуставное введение	+ + +	+? – –
Нестероидные противовос- палительные препараты (НПВП)	+	–

 

Примечание: (+) – эффект достоверно установлен; (+?) – эффект возможен, но достоверно не установлен; (–) – эффект отсутствует.

 

БАЗИСНАЯ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

БПВП (синонимы: базисные препараты, болезньмодифицирующие)

антиревматические препараты, медленно действующие препараты) являются основой лечения РА и при отсутствии противопоказаний должны назначаться каждому пациенту после установления этого диагноза (в идеале – в течение первых 3 месяцев от появления симптоматики). При хорошем клиническом эффекте базисная терапия может быть единственным методом лечения РА

Характерными свойствами БПВП являются:

- глубокое воздействие на патогенетические механизмы развития заболевания и клинико-лабораторные профвления его активности;

- стойкость клинического эффекта, в т.ч. его сохранение в течение определенного времени после отмены препарата;

- способность задерживать развитие эрозивного процесса в суставах;

- способность индуцировать клиническую ремиссию.

 

Основные БПВП для лечения раннего РА

 

Препарат	Показания	Диапазон дозировок	Обычные сроки раз- вития клинического эффекта
Метотрексат	Активный РА, любые формы	10-20 мг в неделю	8-12 недель
Лефлуномид	Активный РА, недо- статочная эффектив- ность или неперено- симость метотрекса- та	20 мг/сут (может применяться началь- ная, «ударная», доза 100 мг/сут в течение 3 дней)	4-8 недель
Сульфасалазин	РА с умеренной ак- тивностью, преиму- щественно без сис- темных проявлений	1000-2000 мг/сут	12 недель и более

 

За последние 10 лет произошла определенная селекция БПВП, приведшая к сокращению количества реально используемых препаратов. По совокупности эффективности, переносимости и стоимости лечения препаратами выбора следует считать метотрексат, лефлуномид и сульфасалазин.

Метотрексат является основным препаратом («золотой стандарт») для лечения больных активным РА и показан большинству пациентов. Начальная доза – 7,5-10 мг в неделю (еженедельно в течение 2 последовательных дней дробно в три-четыре приема каждые 12 часов). При отсутствии достаточного ответа на терапию через 6-8 недель доза повышается на 2,5-5 мг в неделю. Клинический эффект от повышения дозы развивается за 4-6 недель. Повышение дозы останавливается в случаях достижения максимально рекомендуемой дозы (20 мг в неделю) либо развития нежелательных эффектов. При неудовлетворительной переносимости метотрексата при приеме внутрь (диспепсия и другие жалобы со стороны ЖКТ) препарат может быть назначен парентерально (одна внутримышечная или внутривенная инъекция в неделю).

Сульфасалазин показан при невысокой и умеренной активности болезни, отсутствии факторов неблагоприятного прогноза, таких, как системные проявления РА. При отсутствии достаточного ответа на терапию сульфасалазином на протяжении 8-12 недель целесообразно назначение метотрексата.

При недостаточной эффективности метотрексата целесообразно назначение лефлуномида (Арава). Стандартная схема лечения лефлуномидом: внутрь по 100мг/сут 3 дня, затем 20 мг/сут постоянно. При риске непереносимости препарата (пожилой возраст, заболевания печени и др.) лечение можно начинать с дозы 20 мг/сут. Клинический эффект развивается за 4-6 недель. Опыт показывает, что лефлуномид является высокоэффективным БПВП и имеет некоторые преимущества перед метотрексатом при лечении раннего РА:

• клинический эффект развивается быстрее;

• при назначении лефлуномида больным с длительностью болезни менее 6 месяцев эффективность терапии выше, чем при назначении в более поздние сроки, при этом часто удается досигнуть клинической ремиссии (около 40% больных).

В то же время стоимость лечения лефлуномидом существенно превышает таковую при лечении метотрексатом. Поэтому этот препарат, как правило, назначается при недостаточной эффективности метотрексата, а назначение лефлуномида в качестве первого базисного препарата может быть оправдано при риске нежелательных эффектов метотрексата (в частности, при наличии сопутствующих очагов хронической инфекции, хронических заболеваний легких) у больных с высокой активностью РА.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Биологические методы терапии представляют собой целенаправленное («точечное») блокирование ключевых этапов воспаления с помощью антител или растворимых рецепторов к цитокинам, а также другим биологически активным молекулам. Название «биологические методы» появилось в связи с тем, что их (препаратов) производство основано на использовании биотехнологий, а по составу препараты представляют собой белковые молекулы. Биологические методы терапии в целом предназначены для случаев, когда лечение современными базисными препаратами (такими, как метотрексат и лефлуномид) не является адекватным вследствие недостаточной эффективности или неудовлетворительной переносимости

В широкой практике применяются блокаторы ФНО-α. В России для лечения РА в настоящее время зарегистрирован препарат из этой группы инфликсимаб (Ремикейд), представляющий собой химерное моноклональное антитело к ФНО-α.

Для инфликсимаба характерно быстрое развитие клинического эффекта, который может быть выражен уже в течение 48 часов после первого введения препарата. Длительные контролируемы клинические испытания показали, что инфликсимаб тормозит развитие эрозий в суставах, в т.ч. у больных с предшествующей неэффективностью метотрексата. Это свойство сближает его с группой БПВП. Наш (автор) опыт применения инфликсимаба при раннем РА подтверждает его высокую эффективность, причем ответ на лечение улучшается с увеличением продолжительности терапии у большинства пациентов, а случаи неэффективности встречаются редко.

Назначение препаратов золота, Д-пеницилламина, цитостатиков требует врачебного опыта, регулярного наблюдения за больным, лабораторного контроля. Представляется наиболее рациональным первым применять метотрексат (возможность применения малых доз, хорошая переносимость, отсутствие канцерогенности) или циклоспорин. При появлении инфекционных или гематологических осложнений (снижение абсолютного числа нейтрофилов ниже 2* 10 9/л) иммунодепрессанты отменяют.

Хирургическое лечение

Сформировавшаяся сгибательная контрактура может потребовать применения хирургического лечения (возможно в активной стадии болезни).

Синовиэктомия - при неэффективности противовоспалительного лечения, при поражении ключевых суставов.

Артропластика - эндопротезирование тазобедренных, коленных суставов.

Резекция болезненных плюснофаланговых суставов, находящихся в состоянии подвывиха.

Синдром Фелти.

При нейтропении с частыми инфекциями с учетом тяжести клинических проявленией и возможных осложнений терапии используются:

· преднизолон 15-30 мг/сут

· препараты золота

· Д-пеницилламин

· пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 1000 мг/сут в течение 3-х дней

· плазмаферез

Васкулит

Кожные проявления без признаков системности:

· преднизолон 15-20 мг/сут

· иммунодепрессанты

· курантил (антиагреганты) 200-300 мг/сут в 3-4 приема

Ревматоидный васкулит с угрожающим поражением внутренних органов, ЦНС, лихорадкой, истощением, адинамией

· преднизолон 40-60 мг/сут

· иммунодепрссанты

· пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 1000 мг/сут в течение 3-х

дней

· плазмаферез

Амилоидоз

1. Колхицин 2 мг/сут, при плохой переносимости 1-1,5мг/сут длительно.

2. Диметилсульфоксид (ДМСО) внутрь 100 мл 1-5% раствора в 3 приема: первые 1-2 нед - 1 г (100 мл 1% раствора), каждые 1-2 нед суточную дозу увеличивают на 1 г и доводят до 3-5 г (100 мл 3-5% раствора). Принимать длительно, эффект (уменьшение суточной потери белка) возможен через 1-1,5 мес.

Анемия

При значительном снижении уровня гемоглобина в сочетании с низким цветовым показателем длительный прием внутрь препаратов железа (ферроплекс, конферон и др.)

ФТЛ может применяться при минимальной и умеренной активности РА. Назначают процедуры, обладающие противовоспалительным и обезболивающим эффектом: фонофорез гидрокортизона, СМТ-электрофорез ионов меди из раствора димексида и др. Аппликации ДМСО применяют в виде 50% раствора на дистиллированной воде, изолированно или в сочетании с анальгином (0,5 г), гепарином (8500 ЕД), гидрокортизоном (12,5 мг) ежедневно по 25 -30 мин, всего 10-15 процедур на лечение.

Следует помнить, что тепловые процедуры (парафин, озокерит, грязевые аппликации) могут усилить экссудативные проявления и спровоцировать усиление болей.

ЛФК. В остром периоде при выраженном болевом синдроме рекомендуется непродолжительный постельный режим, использование съемных лангет для обеспечивания локального покоя суставам, пассивные упражнения в объеме, не вызывающем боли. При стихании - переходить к активным упражнениям, чтобы восстановить мышечную массу и сохранить нормальный объем движений в суставах. Слабые и умеренные боли следует преодолевать, добиваясь максимальной амплитуды движений. При сформировавшейсяся сгибательной контрактуре требуются интенсивные физические нагрузоки.

Массаж мышц конечностей (не суставов!) назначается с целью добиться мышечного расслабления и улучшения регионарного кровообращения.

Полезна ортопедическая обувь, обычная спортивная обувь может быть дополнена специальными индивидуальными вкладышами.

Рассматриваются показания и противопоказания к санаторно -курортному лечению или направлению в профилакторий. Курортное лечение противопоказано при наличии обострения у больных с преимущественно суставной формой РА, при обнаружении висцеритов, при пограничных с СКВ формах. При отсутствии противопоказаний рекомедуется ежегодное санаторно-курортное лечение. При доброкачественном течении без выраженных изменений суставов показано применение радоновых ванн в Цхалтубо, при типичном прогрессирующем течении, с затухающими экссудативными проявлениями в суставах - лечение сероводородными ваннами в Сочи, Серноводске, Пятигорске, Кемери, при преобладании пролиферативных явлений, выраженных деформациях и контрактурах - лечение грязевыми аппликациями в Евпатории, Саках, Пятигорске, Одессе. В течение пребывания на курорте больной должен продолжать лечение базисными препаратами (делагил, препараты золота и др.). При наличии обострения или выраженной бальнеологической реакции должен быть сделан перерыв в применении курортных средств и назначена противовоспалительная терапия (НСПВП).